Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии

ОБСЛЕДОВАНИЕ  БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Цель обследования ортопедического больного заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении степени и характера морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы, связь и взаимодействие этих нарушений с другими органами и системами. Обследование проводится по определенной схеме в определенной последовательности .

Способы обследования больного принято делить на субъективные и  объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инструментальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обследования больного методически не совсем правильно и условно по следующим причинам.

Во-первых, показания  больного являются результатом аналитической  деятельности его мозга, а следовательно, они не только субъективны, но и в какой-то степени отражают объективную реальность. Во-вторых, в инструментальном исследовании может быть не менее субъективизма, чем при непосредственном осмотре больного, а часто даже больше, ибо инструмент отдаляет больного от исследователя.

Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических  изменений, но и выяснение состояния функции органа. Для этого приходится прибегать к функциональным исследованиям: жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти и биотоков мышц, изучению кровоснабжения мышц, пародонта и др.

Поскольку функциональные и морфологические нарушения  органически взаимосвязаны и составляют существо болезни, план лечения должен включать мероприятия, направленные как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений.

Этиология многих заболеваний  зубочелюстной системы, нуждающихся в ортопедическом лечении, известна. Чаще всего это кариес и его осложнения, болезни пародонта, травмы. Наряду с этим встречаются заболевания, причины которых остаются неизвестными. Например, многое остается неясным в объяснении причин возникновения аномалий, врожденного отсутствия зубов (адентия), их ретенции или затрудненного прорезывания, повышенной сгораемости твердых тканей зубов. Однако знания причины, вызвавшей болезнь, также недостаточно для успешного лечения больного. Имеют большое значение характер и строение органа, его функции, возраст больного, его иммунные возможности, перенесенные ранее заболевания. Поскольку все это определяет индивидуальные особенности организма, обследование не может носить стандартного характера

 

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Сбор анамнеза является первым этапом обследования пациента, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни. Анамнез складывается из следующих последовательно изложенных разделов: 1) жалобы и субъективное состояние больного; 2) анамнез данного заболевания; 3) анамнез жизни больного; 4) семейный анамнез.

Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез очень  краток и врачу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других - анамнез следует собирать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза. Например, при обращении больного по поводу травматического дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этиология поражения известна и все, что требуется для ортопедического лечения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной обращается с жалобами на чувство жжения, появившееся в слизистой оболочке, под протезом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет подробным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными, а  с точки зрения врача являются второстепенными Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение  переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их сужения. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание на последних.

Собирая анамнез, важно прежде всего  выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного лечения. Важно также выяснить время потери зубов, жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта.

Необходимо узнать, как успешно  пользовался протезами больной, а если не пользовался, то по какой причине. Эти сведения имеют значение для составления плана и прогноза ортопедического лечения.

При ряде заболеваний, которые  нуждаются в ортопедическом лечении (например, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) следует побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мнению, данное заболевание.

Нельзя проводить опрос  больного, ограничиваясь скупыми  вопросами и довольствуясь такими же скупыми ответами. Беседу следует расширить, умело и осторожно выяснив эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни и лечению, готовность к длительной терапии и желание помочь стараниям врача. Это возволит составить представление о его психическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в тактике и поведении врача, как при проведении ортопедических манипуляций, так и в период привыкания больного к протезу.

При сборе анамнеза выясняется по порядку место рождения и место  жительства, домашние условия, условия  работы на производстве, питание, перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна, так называемая, краевая патология. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной местности возникает очаг эндемического флюороза, при котором поражается эмаль зубов.

При обращении детей  по поводу зубочелюстных аномалий анамнез  собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на следующие вопросы, где (местность) родился ребенок, каким по счету, были ли роды нормальными, характер вскармливания, как рос и развивался ребенок, болезни, перенесенные в детстве, вредные привычки и тд.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях  зубочелюстной системы (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует интересоваться наличием аномалий у близких родственников.

Другим довольно старым и распространенным методом являются такие приемы обследования, как осмотр, перкуссия, пальпация и др. Наряду с описанными приемами обследования полости рта все большее применение находят различные сложные инструменты и приборы, основанные на достижениях электроники, химии, биологии. В ортопедической стоматологии используются рентгенография, графические регистрации жевательных движений челюсти, записи биотоков жевательных мышц, запись движений головки нижней челюсти, электрометрическое исследование пульпы зуба и др.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструментальных исследований, использование  компьютеров в диагностике роль опроса больного не следует принижать. Он относится к самым старым и классическим методам обследования. Хотя этот метод имеет ограниченные возможности и ему недоступны многие тонкие процессы, протекающие в тканях пародонта, в слизистой оболочке, кости альвеолярной части. Обследование больного всегда надо начинать с опроса и осмотра больного. Эти два метода в большинстве своем определяют направление всех последующих исследований. Знаменитый русский врач Г.А.Захарьин считал расспрос больного искусством. Он писал: ''Сколько бы не выслушивали и не выстукивали. Вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного, если не научиться трудному искусству исследовать душевное состояние больного".

 

ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Это делают незаметно для больного, во время опроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней части его, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогуб-ных складок, положение углов рта (рис.1), обнажение зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке.

Рис.1. Анатомические образования нижней трети лица: а - носогубная складка; б -фильтр: в - верхняя губа; г - угол рта: д - линия смыкания губ; е -; ж - красная кайма губ;

з - подбородочная складка.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю (рис.29). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови и основание перегородки носа. Нижняя треть лица - это его часть от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Для ортопедических целей важно  различать два размера высоты нижней трети лица. Первую измеряют при сомкнутых зубах, и она называется окклюзионной. Вторую определяют в положении относительного функционального покоя, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток. Это - высота относительного функционального покоя.

Рис.2. Деление лица на три части: а - верхняя; б - средняя; в - нижняя треть.

 

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ  ПОЛОСТИ РТА

Прежде всего определяют степень  открывания рта. Затрудненное открывание рта может иметь место как  при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контрактурой. Само по себе затруднение в открывании рта указывает на определенную патологию; кроме того мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием (введение оттискных ложек или протеза). Одновременно устанавливается степень разобщения зубных рядов при открывании рта.

Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на характер движений нижней челюсти; плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево.

Затем изучают состояние слизистой  оболочки полости рта: десны, переходной складки, щек, твердого и мягкого  неба. Осматривают миндалины, заднюю стенку глотки, язык (величина, подвижность, состояние его слизистой оболочки). В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая. Однако она может воспаляться, становясь отечной, разрыхленной и кровоточит. Отмечается ее гиперемия, иногда сочетающаяся с синюшностью.

Обследование  зубных рядов

Осмотр зубов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти, и последовательно осматривают каждый зуб от зуба мудрости одной стороны до одноименного другой. При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее: 1) его положение; 2) форму; 3) цвет; 4) состояние твердых тканей (поражение кариесом или некариозным поражением: флюорозом, гипоплазией); 5) устойчивость зуба; 6) соотношение внеальвеолярной и внугриаль-веолярной частей его; 7) положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда; 8) наличие пломб, их состояние.

При обследовании зубов  обращается внимание на их смыкание, положение по отношению к соседям и антагонистам. В переднем отделе кроме того следует обратить внимание на глубину перекрытия. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионной поверхности и возможных ее деформациях.

Затем следует установить форму  зубных дуг (эллипсоидная, параболическая, трапециевидная, сплюснутая и др). Выясняется также характер смыкания зубных рядов (прикус). Обычно определение вида смыкания зубов не вызывает трудностей. Затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многооскольчатых. Большую помощь в этом могут оказать фасетки стирания, названные Энглем окклюзионными. Они образуются в результате трения зубов во время их артикуляции и имеют строго определенное расположение в зависимости от вида прикуса (рис.30).

Рис. 30. Окклюзионные фасетки при ортогнатическом прикусе (1-10), образованы фиссуро-бугорковьми контактами щечных нижних бугорков А - L щечно-бугорковыми контактами (по Свенсону)

Обследование  пародонта

Данные о состоянии опорного аппарата зубов (пародонта) можно получить с помощью клинических (осмотр, пальпация, зондирование и др.) и параклинических  методов. При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. Здесь, в первую очередь, нужно обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо-десневого кармана (глубина, гноетечение).

Важной деталью в характеристике здоровья пародонта является соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеоляр-ная часть его. Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение биомеханики зуба с появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, образование патологического кармана - симптомы патологии пародонта и понижения его функциональных возможностей. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба (макроэкскурсии), иначе называемых патологической подвижностью.

 

Патологическая  подвижность зубов

Различают физиологическую (нормальную) и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметной невооруженным глазом. Существование ее подтверждается косвенными признаками в виде стирания контактных пунктов и образования контактных площадок или специальными сложными аппаратами. Для патологической подвижности характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях.

Подвижность зубов - очень  чуткий индикатор состояния пародонта. По степени и нарастанию ее можно, до некоторой степени, составить  представление о состоянии опорного аппарата зубов, о направлении развития патологического процесса или его обострении. Поэтому изучение выраженности патологической подвижности зубов имеет большое значение для диагностики заболевания, оценки результатов лечения и для прогноза. Очень важно зарегистрировать начальные признаки подвижности зубов. Это позволит диагностировать поражение пародонта в его начальной стадии.

Патологическая подвижность  исследуется как при открытом рте, так и при различных перемещениях нижней челюсти из одного окклюзионного  положения в другое. Последнее  позволяет иногда выявить причину  патологии пародонта и связанной с ней патологической подвижности. Этими причинами могут быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих моментов в той или иной фазе артикуляции.