Етіологія та патогенез харчових алергій

б. Целіакія (глютенова ентеропатія) – захворювання, обумовлене непереносимістю глютену і характеризується проносом і схудненням.

Характерні морфологічні зміни слизової тонкої кишки. При виключенні з раціону продуктів, що містять глютен, настає поліпшення, яке підтверджується як клінічно, так і морфологічно. При проведенні масових досліджень визначають антитіла до ретикулін і ендомізію в сироватці.

При целіакії показано дотримання безглютенової дієти протягом усього життя. Безглютенової дієту не призначають до підтвердження діагнозу целіакії за допомогою біопсії тонкої кишки.

в. Стеаторея після перенесених кишкових інфекцій. Стеаторея може спостерігатися після вірусних кишкових інфекцій і, як правило, проходить самостійно. При тривалому проносі і схудненні призначають живильні суміші, що містять тригліцериди з среднецепочечнимі жирними кислотами.

г. Дефіцит дисахаридаз також часто буває причиною рідкого водянистого стільця. Він може бути первинним і вторинним. Первинний дефіцит дисахаридаз, в першу чергу лактази, найбільш поширений серед американських негрів, азіатів і вихідців із Середземномор'я. Вторинний дефіцит дисахаридаз виникає після гострих кишкових інфекцій. Діагноз ставлять при виявленні відновлюють моносахаридів в калі. Лікування зводиться до видалення з раціону цукру, який хворий не переносить.

д. Синдром подразненої кишки - досить часта причина проносу у дітей молодшого віку. Хоча причина цього синдрому невідома, він не супроводжується тяжкими ускладненнями і проходить самостійно до 3-4 років. Частота дефекацій коливається від 2 до 7 на добу (в середньому 4 рази на добу). Ретельно підібраний раціон дозволяє попередити порушення росту у дитини. Розвитку синдрому подразненої кишки часто передує надмірне вживання вуглеводів, наприклад з фруктовими соками. Застосовувати елімінаційні дієти не рекомендується, оскільки вони можуть призводити до схуднення.

е. Непереносимість коров'ячого молока. У коров'ячому молоці містяться різні білки, найбільшою алергенність серед них володіє бета-лактоглобулін. Білки коров'ячого молока викликають алергічні реакції різних типів. Непереносимість коров'ячого молока внаслідок вторинного дефіциту дисахаридаз може розвинутися після кишкової інфекції і нерідко буває стійкою. Пронос – постійна ознака непереносимості коров'ячого молока. У дітей також спостерігаються блювота і біль в животі, а у грудних дітей – кровотеча з прямої кишки. У грудної дитини, що знаходиться на природному вигодовуванні, перераховані симптоми можуть виникнути, якщо коров'яче молоко вживає його мати. Вживання великих кількостей молока може призвести до стійкого ураження тонкої кишки, що приводить до втрати білка. Алергія до білків коров'ячого молока може бути також причиною синдрому Хейнер – рідкісного захворювання, який проявляється залізодефіцитною анемією, гемосидерозом легенів і непереносимістю коров'ячого молока. Думки про роль коров'ячого молока в патогенезі кишкової коліки у немовлят суперечливі [9].

РОЗДІЛ II. ХАРЧОВА АЛЕРГІЯ ТА ХАРЧОВА НЕПЕРЕНОСИМІСТЬ. КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА

2. 1. Дослідження харчових алергій

Важко знайти людину, яка протягом власного життя не мала б тих або інших проявів непереносимості харчових товарів. Зазвичай, вперше, реакції пов’язані з прийомом харчових товарів відбуваються в дитинстві. У малюків раннього віку такі стани нерідко називають "ексудативним діатезом", ще раніше їх називали "золотухою", а пізніше "алергією".

Труднощі харчової алергії і харчової непереносимості в останні десятиліття переросли в глобальну медико-соціальну проблему.  На сьогодні до 30% населення планети страждають алергічними захворюваннями, серед яких значну частину займає харчова алергія. У медичній алергології доводиться стикатися з суворими проблемами ранньої діагностики і терапії харчової алергії, так як на ранніх стадіях розвитку захворювання її клінічні прояви виявляються неспецифічними. Треба сказати те, що складність полягає в тому, що непереносимість харчових товарів може бути обгрунтована різними механізмами. Так, харчова алергія може бути результатом сенсибілізації до харчових алергентів, харчовим добавкам, домішкам до харчових продуктів та ін., що призводить до розвитку алергічного запалення, що є якісно-новітньою формою реагування, що з’явилася на пізніх ступенях еволюційного розвитку людини. Не рахуючи того, що формування реакцій непереносимості харчових товарів обгрунтовано наявністю супутніх патологій, які призводять до порушення дій перетравлення та всмоктування харчового субстрату.

Більш серйозну проблему викликало широке впровадження в харчування людини новітніх товарів, на генному рівні змінених або модифікованих, які згубно впливають на шлунково-кишковий тракт, гепатобіліарну та імунну систему, але переконливих даних їх вливу немає. І навіть не треба і говорити про те, що дослідження побічних реакцій на харчові продукти можна розглядати як одну з важливих проблем державної біобезпеки.

І навіть не враховуючи це, наявність перехресно реагуючих параметрів між харчовими та іншими групами алергентів, роблять всі умови для розширення діапазону причинно-значущих алергентів, формування полісенсібілізації, розвитку найбільш важких форм алергопатології і несприятливого прогнозу.

У медичній практиці, звичайно, діагноз "харчова алергія" ставлять на підставі наявності причинного зв’язку між прийомом їжі і розвитком клінічних симптомів її непереносимості, що є передумовою розбіжностей у трактуванні самого поняття харчової алергії і невірної постановки діагнозу.

Слід зазначити, що харчова алергія представляє лише певну частину посеред безлічі реакцій, що становлять визначення: "підвищена чутливість до їжі". "Підвищена чутливість до їжі" – включає реакції непереносимості харчових товарів, різні за механізмом розвитку, клінічних симптомів і прогнозу. Найчастіше це харчова непереносимість, харчова алергія і перш за все до їжі [8].

Реакції гіперчутливості до їжі відомі з давніх часів. І навіть не треба і говорити про те, що Гіпократ вперше змалював млосні реакції на коров’яче молоко у вигляді шлунково-кишкових та шкірних проявів. Гален сформулював алергійно-подібні реакції у малюків після споживання козячого молока. У XVII і XVIII століттях було представлено багато спостережень млосних побічних реакцій на їжу: напади задухи після споживання риби, шкірні прояви після споживання яєць або ракоподібних (устриці, краби).

Вже в 1656 році П’єр Бореля (у Франції) вперше здійснив шкірні випробування з яєчним білком.

У 1902 році Ріше і його колеги вперше обмалювали харчову анафілаксію, а в 1905 р. – Шлосман, а через декілька років – Фінкельштейн, всі вони говорили про варіанти анафілактичного шоку після споживання молока. Пізніше була вперше запропонована пероральна специфічна імунотерапія.

У 1919 р. Шарль Ріше і його співробітники випустили монографію під заголовком "Харчова анафілаксія", в якій узагальнили всі роботи за цей період.

Значний внесок в усвідомлення труднощів харчової алергії, спочатку 30-х років XX ст., вніс Роу в США, позначивши її як найважливішу медичну проблему [2].

2.2 Статистика харчових алергій

До реального часу немає чітких епідеміологічних даних про поширеність харчової алергії. Це пов’язано з багатьма факторами: відсутністю єдиних дослідницьких критеріїв, відсутністю єдиної класифікації та пов’язаної з цим гіпо- та гіпердіагностикою, наявністю величезної кількості можливих алергентів їжі, частою наявністю в їжі «укритого харчового» алергента, який виник в останні роки на генному рівні зміненої їжі та відсутністю відомостей про її вплив на перебіг і появу харчової алергії.

Харчова алергія традиційно виникає у малюків до 15 років.

Частота зустрічальності харчової алергії виражається в співвідношенні 3 малюка на 1 дорослого. Зрозуміло, що в дитячому віці харчова алергія виявляється у дівчаток приблизно в 7 разів частіше, ніж у хлопчиків.

Алергія до продуктів тваринного походження частіше виникає у малюків до 6 років, а алергія до продуктів рослинного походження найчастіше виникає у віці старше 6 років і у дорослих.

За даними російських і зарубіжних дослідників, поширеність харчової алергії коливається в широких межах від 0,01 до 50%. Вважають, що харчова алергія зустрічається в середньому у 10% малюків і 2% дорослих. У 30-40% малюків і 20% дорослих, які страждають атопічним дерматитом, загострення захворювання має зв’язок з харчовою алергією. Серед нездорових бронхіальною астмою (без підрозділів її на окремі форми) у 8% випадках напади задухи були обгрунтовані харчовою алергією, а в групі хворих атопією зв’язок загострення захворювання з харчовими алергентами досягає 17%.     Серед нездорових з хворобами шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи поширеність алергії до продуктів харчування вище, ніж серед осіб, які не страждають цією патологією, і коливається від 5 до 50% [7].

За даними науково-консультативного відділення ГНЦ «Інституту імунології», на непереносимість харчових товарів вказують 65% хворих, що страждають на алергічні хвороби. Їх справжні алергічні реакції на харчові алергени виявляються приблизно у 35%, а псевдоалергічні – у 65%. За даними звернень в це відділення, справжня харчова алергія, як основна алергічна хвороба, склала в структурі всієї алергопатології за останні 5 років близько 5,5%, реакції на домішки, що знаходяться в складі харчових товарів – 0, 9%. Дуже хочеться підкреслити те, що алергічні реакції на харчові продукти відзначалися у 48% хворих на атопічний дерматит, у 45% хворих на поліноз, у 15% хворих на бронхіальну астму та 15% – на алергічний риніт.

2. 3.  Етіологія та патогенез

Патогенез. Провідна роль у механізмах виникнення харчової алергії належить порушенню морфо-функціонального стану шлунково-кишкового тракту. Тонкий кишківник являє собою поверхню, яка контактує з чужорідними речовинами у 10 разів більше, ніж дихальний епітелій, та в 300 разів більше, ніж шкіра. У фізіологічних умовах у системі травлення існує ряд бар’єрів, що представлені анатомічними, фізіологічними та імунологічними факторами і перешкоджають проникненню харчових антигенів у внутрішнє середовище організму, де вони індукують імунну відповідь. Неспроможність даних бар’єрів частіше проявляється в дитячому віці, що пов’язано з віковими анатомо-фізіологічними особливостями шлунково-кишкового тракту.

Ушкодження бар’єра травного тракту внаслідок запальних, інфекційних, паразитарних захворювань сприяє харчовій сенсибілізації. 
Останнім часом пильна увага приділяється розладам не тільки порожнинного, але й пристіночного травлення. Механізм харчової алергії тісно пов’язаний з гідролізом і всмоктуванням їжі, патологією мембранного травлення. При цьому більш вірогідним постає не тільки структурне порушення мікроворсинок щіткової кайми, а й дефіцит ферментів типу пептидаз, що обумовлює всмоктування молекул білка зі збереженими антигенними властивостями. Можна припустити і порушення порожнинного травлення зі збільшенням позамембранного транспорту антигенних субстанцій. Токсичний вплив продуктів неповного перетравлення білків сприяє підвищенню проникності слизових оболонок шлунково-кишкового тракту.

Молекули і макромолекули проникають через стінку кишківника і потрапляють у кров. Рівень порозності і проникності через інтестинальну стінку залежить від розмірів молекул та стану самої стінки. Головний механізм транспорту молекул полягає у їх абсорбції на клітині з наступним ендоцитозом, ферментним впливом на молекулу і екзоцитозом у кров. Альтернативний шлях характеризується “проходом” молекул харчових продуктів (у тому числі алергенів) між клітинами без ферментного впливу. Ендолізосомальна деградація молекул складає близько 90 %, інший шлях (альтернативний) — 10 %. Саме цей міжклітинний шлях підвищує ризик патологічних реакцій. Відповідальними за транспорт макромолекул антигену через клітинні бар’єри є М-клітини (Microfold). Вони переносять антиген у підлягаючу лімфоїдну тканину з дуже незначною ензиматичною обробкою. 
Слизовий бар’єр ефективно захищає від проникнення бактеріальних антигенів за допомогою неімунологічних та імунологічних механізмів. Неімунологічні фактори включають дію кислоти у шлунку, протеолітичних ензимів і панкреатичного секрету, інтестинальної мукози, яка є пасткою для антигенів. Антигени, що досягають інтестинальної мукози, захоплюються епітелієм та пейєровими бляшками, відповідно інформація потрапляє на лімфоцити з подальшою активацією імунної відповіді.

Відбуваються два типи реакцій:

перша — продукція секреторних IgA (s-IgA), що блокують молекулярну абсорбцію і попереджають сенсибілізацію;

друга — імунна реакція контролю системи вивільнення за участю Т-супресорів та ендокриноцитів, що продукують гормони: секретин, холецистокінін, серотонін, гістамін тощо.

Інформація про різні аспекти мукозального захисту та взаємовідносини між чисельними клітинами у процесі його формування, отримана останнім часом, призвела до формування концепції лімфоїдної мукозоасоційованої системи або MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue).

У патогенезі реакцій харчової гіперчутливості і зниженні імунологічної толерантності відіграють роль такі фактори:

у новонароджених та дітей молодшого віку:

• перша зустріч з великою кількістю різних алергенів;
• велике антигенне навантаження при штучному вигодовуванні, особливо при застосуванні неадаптованих сумішей;
• незрілий кишківник (анатомо-фізіологічні особливості раннього віку);
• тимчасовий дефіцит IgA;
• атопічний статус;
• фактори зовнішнього середовища;
• тривала експозиція антигену в кишківнику;
• імуносупресивний ефект вірусної інфекції;