Физиология молочных желез

Кровоснабжение ареолы и соска  осуществляется за счет расположенной непосредственно в коже богатой сети артериальных анастомозов, образованной ветвями всех трех источников. Венозный дренаж молочной железы осуществляется через глубокие и поверхностные вены. Глубокие вены сопутствуют артериальным стволам, в то время как поверхностная венозная сеть расположена под кожей и представлена сетью сосудов с широкими петлями (circulus venosus Halleri).[19]

Кровоснабжение молочной железы :

1. Как соединительнотканный каркас  тела (скелет и фасции), так и  сосуды происходят из мезодермы. В эмбриогенезе после дифференцировки сосудистой системы и других специализированных тканей (нервов, мышц, жира) остатки мезодермы формируют соединительную ткань. Ее трехмерная «сетка» сопровождает сосуды и служит им опорой, как, например, межмышечные перегородки (септы) служат направляющими дпя ветвей, идущих от глубоких артерий к поверхности. На поверхности тела артериальная сеть тоже «держится» за SFS.

2. В покровы эмбриона перфоранты  вступают равномерно. Наступающие  далее различия в расположении  и калибре артерий разных покровных зон связаны с неравномерным ростом разных участков тела и появлением мобильности покровов относительно глубокой фасции.

Схема формирования покровных артерий : А – количество точек выхода прямых кожных перфорантов (1 и 2) из-под глубокой фасции постоянно и не меняется с ростом сегмента тела. Над глубокой фасцией прямые перфоранты первоначально формируют равномерную сеть; Б – по мере роста сегмента (череп, скелетная мышца и т. д.) глубокая фасция растягивает покровы и увеличивает расстояние между точками выхода перфорантов (1 и 2) и промежуточным непрямым перфорантом (указан стрелкой). Этот второстепенный сосуд не запрограммирован на рост перфузионных запросов. Для этого служат прямые перфоранты (1 и 2), которые удлиняются и увеличивают свой калибр; В по подобию варианта Б развиваются прямые кожные перфоранты груди с той разницей, что растущая МЖ отодвигает сосудистую сеть от глубокой фасции к коже. Развитие артериального подкожного сплетения служит поддержанию должного уровня перфузии в зоне САК (стрелка), наиболее удаленной от точек 1 и 2.

Артерии подходят от магистралей  к глубокой фасции в тех зонах, где она максимально прочна и фиксирована к скелету. Подобным образом их прямые кожные перфорантные ветви прободают глубокую фасцию и вступают в покровы главным образом в зонах прочной фиксации SFS. И та, и другая зоны фиксации часто совпадают, образуя западения контуров тела, например межмышечные борозды или среднюю линию живота.

Следовательно, прямые кожные чресфасциальные  перфоранты радиально выходят из глубины в зонах западений (аксиллярной, межгрудной и CMC), а их терминальные кожные ветви концентрически сближаются в зонах, максимально возвышенных, т. е. в области САК.

Для МЖ обе зоны фиксации (и глубокой фасции к скелету, и SFS к глубокой фасции) совпадают по парастернальной  линии, где имеются мощные прямые перфоранты от внутренней грудной артерии, а также по CMC, где концентрация чресфасциальных перфорантов от передних межреберных ветвей внутренней грудной артерии намного больше, чем в иных местах передней грудной стенки. Итак, зоны фиксации как глубокой фасции, так и SFS, служат проводниками сосудов из глубины наружу. Кстати, такова же закономерность хода и кожных нервов. Ветви межреберных нервов не прободают пространство скольжения Шассиньяка, а вступают в МЖ с периферии, главным образом, по медиальной и латеральной границам. Однако это не совсем точно – отдельные перфоранты входят в паренхиму и через плоскость скольжения. Вместе с тем плотность их на единицу площади много ниже, чем по периферии МЖ.

В зонах слабой фиксации SFS, там, где  покровы свободно смещаются над  глубокой фасцией, сосудистые связи  между фасцией и покровами (и паренхимой) минимальны.

 «Чехол» железы (покровная SFS) подобен «сосудистой оболочке».  Он играет главную роль в  перфузии паренхимы. Однако это  сплетение не способно напрямую  перфузировать САК, т. к. покровная  SFS под эпидермисом ареолы отсутствует, а значит, отсутствует и подкожное сосудистое сплетение, образованное прямыми чресфасциальными перфорантами. Непрямые перфоранты, вступающие в паренхиму из большой грудной мышцы вдоль фасциальных пластин Купера, играют в этом второстепенную роль. Однако именно их конечные ветви напрямую достигают САК, который является вершиной конуса паренхимы. Сосок формируется протоками МЖ. Между эпидермисом соска и паренхимой нет подкожной клетчатки и подкожного сосудистого сплетения, поэтому полное отделение железы от пекторальной фасции, как, например, при субгландулярном эндопротезировании, безопасно, лишь бы сохранялись прямые перфоранты периферийнее площади диссекции. Они питают САК опосредованно, т. е. после того как кровь попадет из подкожного сплетения в «чехле» МЖ в сосуды паренхимы. Назовем это первым и основным источником перфузии САК при маммопластике.

Схема А. Т. Cooper (1840, 1845) «сосудистой  оболочки» МЖ 130J. Венозная сеть расположена поверхностнее и образована сосудами более крупными, чем глубжележащие артерии. Некоторые из артерий имеют собственные сопровождающие тонкие вены. Подкожное сплетение можно представить как концентрические круги вокруг ареолы, анастомозирующие между собой. Чем больше площадь ножки САК, тем выше ее надежность, т. к. увеличивается число анастомозов. Изредка G. Н. Marcus (1934) обнаруживал только радиальное схождение сосудов к ареоле без круговых анастомозов – ситуация, потенциально опасная для транспорта САК на дермогландулярной ножке ограниченной ширины. По периферии железы подкожное сплетение залегает на глубине 0,5 – 1,5 см медиально и 1,0 – 2,5 см латерально, а ближе к ареоле – тотчас под дермой. Поэтому деэпидермизация ножки САК не должна обнажать подкожную клетчатку. Это чревато повреждением (спазмом) подкожного сплетения, особенно венозного русла. Ишемическая гибель САК чаще наступает через венозный застой, т. к. вены расположены поверхностнее артерий

Артериальное снабжение  САК. Ангиоархитектоника МЖ параллельна  строению фасциального каркаса: А: 1 «чехол»  железы несет субдермальное артериальное сплетение, расположенное вдоль retinacula cutis и образованное прямыми чресфасциальными перфорантами, играющими ведущую роль в кровоснабжении МЖ через анастомозы с артериями, сопровождающими куперовские фасциальные пластины. Под ареолой нет подкожной клетчатки, а значит и субдермального сплетения, которое, таким образом, не перфузирует САК напрямую; 2 – пространство Шассиньяка с минимальной фасциальной поддержкой; 3 – куперовская фасциальная система, которая сопровождается малочисленными непрямыми чрезмышечными перфорантами, прободающими пространство Шассиньяка. Их терминали достигают САК напрямую, поэтому субдермальное сплетение участвует в перфузии САК через их посредство, т. е. через прослойку паренхимы под ареолой; 4 – глубокая фасция; 5 – зона «западения» (CMC), образованная фиксацией SFS к глубокой фасции (4), которая, в свою очередь, фиксирована к скелету. Прямые перфоранты радиально проходят из глубины через несмещаемые зоны западения под кожу мобильной зоны – собственно возвышения МЖ; Б и В сосудистые схемы нижнего и верхнего дермогландулярных лоскутов – деэпидермизированных ножек для транспорта САК. Серые треугольники – резекция «чехла» и «наполнителя» в верхних или в нижнебазальных отделах МЖ, которая прерывает сосудистые связи САК соответственно – с верхней или нижней частью подкожного сплетения. Черные полосы – деэпидермизацим дермогландулярного блока ножки, несущей САК. Деэпидермизация сохраняет подкожное сплетение (особенно важны поверхностные и тонкостенные вены), которое, однако, перфузирует САК не напрямую, а через сохранные коллатерали с гландулярными сосудами. Отсюда понятно, что чем больше гландулярная масса ножки (и чем шире основание нижней пирамидальной ножки), тем надежнее перфузия САК

Во-вторых, имеются тонкие и малочисленные непрямые перфоранты, которые вступают непосредственно в железу, следуя по фасциальным перемычкам куперовской части SFS. Ими-то гландулярный «наполнитель» и кровоснабжается, даже будучи полностью отделенным от покровов.

Цепочки лимфатических  узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna).

Лимфатическая система  молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

Внутриорганная лимфатическая  система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров.

Поверхностная сеть лимфатических  капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридолько-вых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазирова-нии злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети молочной железы образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям.

Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.

Первыми лимфатическими узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми».

Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.[18]

Второе направление лимфооттока — окологрудинные лимфатические узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.  
В случае нарушения оттока лимфы по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования. Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

От медиальных отделов  молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

От нижнемедиальных  отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку. 18]

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключные нервы (nn. supraclaviculares) и из плечевого сплетения через передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores), а также от 4-6-го межреберных нервов (nn. intercostales). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и к безмякотным. Последние построены по типу ремаковских ядросодержащих нервных волокон и в основном иннервируют молочные протоки. Мякотные же волокна инвервируют сосуды. Оба вида волокон вокруг долек железы образуют крупнопетлистую нервную сеть, от которой отдельные ветви идут к сосудам, молочным протокам и гладкомышечным волокнам.

Часть этих ветвей образует междолевое нервное сплетение, а  отходящие от него нервные волокна формируют межальвеолярное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуя здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппараты не проникают.

Двигательные нервные  волокна иннервируют мышцы, сосуды и молочные протоки. Чувствительные волокна образуют вдоль протоков густые сплетения. Перед своим окончанием они становятся безмякотными и заканчиваются клетками, состоящими из варикозно расширенных нитей, окруженных капсулой.

В соске имеются разнообразные  инкапсулированные и неинкапсулированные  нервные окончания: тельца Годжи-Маццони, тельца Фатер-Пачини, генитальные тельца. По-видимому, инкапсулированные окончания  являются рецепторами давления. Давление передается из окружающей ткани на поверхность капсулы и далее, через инкапсулированную жидкость, на: внутреннюю колбу и заключенное в ней нервное волокно, возбуждая последнее. В соске передача давления происходит через ряд капсул, расположенных по длине нервного волокна, чем обусловливается высокая чувствительность рецептора соска во время сосания. Существует предположение, что свободные древовидные нервные окончания, лежащие глубоко в паренхиме железы, являясь монорецепторами, сигнализируют о состоянии и степени наполнения самих железистых клеток. Бескапсулярные клубочки, содержащие большое количество различных клеток и располагающиеся в междольковой соединительной ткани, являются хеморецепторами - они сигнализируют об изменениях химизма тканей.

М. М. Миронов и Л. Н. Воскресенский (из лаборатории И. П. Павлова) установили наличие связи  нервов молочной железы со спинным  и головным мозгом. Связь эта носит  рефлекторный характер.[3]