Агрессивные проявления у больных с аффективными нарушениями на докриминальном этапе

Примечание – * – статистически значимые различия при ρ<0,05, ** – наличие статистически значимых различий при ρ<0,01, *** – статистически значимые различия при р<0,001, AGG-агрессия, DIR-директивность, AFF-аффектация, COM-коммуникация, DEP-зависимость, F-страх, EX-эксгибиционизм, CRIP-калечность, DES-описание, TEN-напряжение, ACT-активные безличные ответы, PAS-пассивные безличные ответы, BAS-галлюцинации, FAIL-отказ от ответа, PA-психологическая активность, I-склонность к открытому агрессивному поведению, MAL-личностная дезадаптация.

У пациентов с экзогенной патологией выявляются более высокие средние показатели по таким параметрам как агрессия – AGG (t=-3,229, df=129, ρ=0,002); директивность – DIR (t=-3,140, df=129, ρ=0,002); эксгибиционизм – EX (t=-3,040, df=129, ρ=0,003); психологической активности – PA (t=-4,419, df=129, ρ<0,0001). Ниже такие параметры «Hand-test» как страх – F (t=4,437, df=129, ρ<0,0001); описание – DES (t=10,730, df=129, ρ<0,0001); напряжение – TEN (t=8,555, df=129, ρ<0,0001); пассивность – PAS (t=2,584, df=129, ρ=0,011); личностная дезадаптация – MAL (t=6,037, df=129, ρ<0,0001) в сравнении с контрольной группой.

При оценке усредненных баллов стрессоустойчивости по методике социальной адаптации Т. Холмса и Р. Рейха у пациентов с аффективными нарушениями статистически значимо выше (t=-6,291, df=182, ρ<0,0001) итоговая сумма баллов стрессогенных обстоятельств (M±sd) 292,97±180,66 по сравнению с контрольной группой 146,57±67,45. Соответственно степень сопротивляемости стрессу у больных находится на пороговом уровне, приближаясь к низкой (ранимость), а в контрольной группе регистрировалась высокая степень сопротивляемости к стрессу. Данная тенденция сохраняется вне условного деления больных на экзогенные и эндогенные аффективные нарушения.

Однако, учитывая особенность методики предложенной Т. Холмсом и Р. Рейхом невозможно однозначно оценить влияние стрессорных факторов на проявления агрессии ввиду того, что в аналогичной зависимости эти факты находятся непосредственно и с аффективными нарушениями, согласно теории Холмса и Райха.

Для нивелирования данного влияния из группы обследованных пациентов с аффективными нарушениями была выделена подгруппа, параметр I «Hand-test» у которых превышал 0, то есть свидетельствовал о вероятности агрессивного проявления в реальной жизни. Данная подгруппа составила большинство наблюдений 65 случаев (57,0%). В дальнейшем произведен корреляционный анализ показателя стрессоустойчивости с данными, полученными при помощи других экспериментально – психологических методик (PF-test, Hand-test, методики А. Басса и А. Дарки).

В результате была выявлена сопряженность показателей косвенной агрессии на уровне (r=0,34, ρ=0,05), раздражительности на уровне (r=0,39, ρ=0,02), подозрительности (r=0,35, ρ=0,04), аутоагрессии (r=0,43, ρ=0,01) методики Басса-Дарки; показателя i (PF-test) на уровне (r=-0,47, ρ=0,005), а также показателя AGG – агрессия на уровне (r=0,45, ρ=0,01) методики Э. Вагнера с показателями бальной оценки стрессоустойчивости полученными при проведении методики Т. Холмса и Р. Рейха.

Относительно используемых методик можно сделать предварительные выводы. Предположить наличие четкой коморбидной связи между аффективными нарушениями и агрессивными проявлениями. Данное предположение исходит не только из структурно-динамической общности наблюдаемых проявлений, но и из того, что показатели агрессивности выше в группе больных с аффективными нарушениями в сравнении с контрольной группой. О чем говорят, статистически значимые, повышенные показатели агрессивности, такие как физическая агрессия, обида, подозрительность, чувство вины или аутоагрессия, враждебность методики Басса-Дарки, показатели AGG и DIR методики Э. Вагнера.

Главной детерминантой повышения агрессивности у пациентов является снижение способности и желания сотрудничать с другими людьми или недоразвитием установок социальной кооперации, о чем говорят сниженные показатели GCR теста С. Розенцвейга, а также показатели MAL теста Э. Вагнера. Это проявляется в отсутствии стремлении считаться с другими людьми, учитывать чувства права и намерения других (показатели AGG и DIR методики Э. Вагнера), проявлениях зависти и ненависти к окружающим, обусловленные чувством гнева и недовольства за действительные или мнимые страдания (параметр обида методики Басса-Дарки). Отношение и действия к окружающим и себе проистекает из убеждения, что они являются плохими людьми, поступающими нехорошо, вредно, злобно, бессовестно (параметр аутоагрессия методики Басса-Дарки)   А также эмоциональная черствость, дефицит искренних эмоциональных отношений, отсутствие желания поддерживать эмоциональные контакты (сниженный показатель AFF «Hand-test»).

Вместе с этим у больных происходит повышение социальной восприимчивости и чувствительности в личностных отношениях, тревожности, большинство событий приобретает для них личностный смысл (снижение показателей PAS «Hand-test»). Недоверия и осторожности по отношению к людям основанное на убеждении, что окружающие намерены причинить им вред (параметр подозрительность метода Басса-Дарки ), с одновременным желанием или привлечением внимания к себе, своим проблемам (параметр EX «Hand-test»).

Чувство собственной несостоятельности, неадекватности, физической немощности и недостатков, ипохондрия способствует проявлениям агрессии (повышенный показатель CRIP «Hand-test»). Такая же зависимость определяется и в отношении стрессогенных факторов (чем больше стрессовая нагрузка, тем выше готовность к агрессивному поведению, неспособность приспосабливаться к социальному окружению и соблюдать групповые нормы поведения), о чем свидетельствуют показатели, полученные по методике Т. Холмса и Р. Рейха.

При этом в группе больных, статистически значимо выявляется более высокий существующий потенциал, запас тенденций к действию, степень активности личности (показатели PA методики Э. Вагнера).

Имеются некоторые различия между больными с аффективными нарушениями эндогенного и экзогенного радикала. У больных с экзогенной патологией агрессивные проявления выражены ярче, чем у больных с эндогенной патологией, о чем свидетельствуют статистически значимые более высокие показатели таких параметров как вербальная агрессия и общая агрессивность, при этом пациенты с экзогенной патологией допускают использование физической силы против других лиц, параметр физическая агрессия метода Басса-Дарки.

Больные с эндогенными аффективными нарушениями отличаются статистически значимыми, более высокими показателями параметров CRIP (t=2,614, df=112, ρ=0,011) и DES (t=2,314, df=112, ρ=0,024) «Hand-test». Это выражается в неуверенности, боязни собственной немощности, а также в эмоциональной амбивалентности, склонности к бесплодному раздумыванию, осмыслению, переживанию вместо делания чего бы то ни было.

Для понимания разницы и особенностей реагирования пациентов эндогенного и экзогенного радикала в ситуациях фрустрации можно использовать PF-test, данные полученные по этого метода не достигает статистически значимых величин, поэтому далее речь пойдет о тенденциях направления и типов эмоционального реагирования, выявляемых у больных с аффективными нарушениями.

Пациенты с эндогенными нарушениями характеризуются превалированием реакций типа ED и NP, что говорит о повышенной чувствительности и ранимости, слабости «Я», требующего защиты. При этом потребность в разрешении проблемы существует, но для решения своих проблем используются другие люди, ввиду неуверенности в принятии собственных решений, неспособности конструктивно мыслить, что говорит о инфантилизме и паразитировании за счет других. Сочетание с экспрессивностью, внешне направленной активностью (превалирование направления реакций типа E) будет свидетельствовать о том, что психологическая защита сформирована через агрессию и перекладывания ответственности на других людей. Характерны, также развитые способности не замечать своей вины, отрицания своего участия в возникновении проблем (снижение реакций направления типа I), это ведет к неадекватной самооценки, самокритичности, отсутствия возможности учиться на собственных ошибках.

Пациенты с экзогенными нарушениями характеризуются превалированием реакций типа OD и NP, в сравнении с группой контроля, что говорит о  развитых способностях перекладывания ответственности на других людей и повышенной способности застревания в стрессовых ситуациях – ригидности в стрессе (фиксируется на ситуации, ничего не предпринимая для её разрешения). В сочетании с превалирование направления реакций типа E, возможно эмоциональное «извержение», зацикливание на переживаниях, эмоциональная инерция, мешающая конструктивно мыслить. При развитых реакциях направления типа M и I (выражены сильнее, чем в группе контроля), свидетельствует о том, что адекватности восприятия травмирующих ситуаций ждать не приходиться. Больные часто реагируют отрицанием возникающих проблем или реакции направляется на себя (реакция самообвинения).

Больные в группе эндогенных аффективных нарушений имеют большую тенденцию к накоплению агрессивного потенциала, имеют больший запас тенденций к действию (показатели PA методики Э. Вагнера), но из-за эмоциональной амбивалентности, психической дезорганизации, недостаточной мотивации агрессивных актов и сдерживания потребности в эмоциональных контактах вследствие повышенной ранимости и чувствительности в межличностных отношениях направленно проявить её не могут, в отличии от пациентов с экзогенной патологией.

3.3 Социально-демографические характеристики

В сложном генезе агрессивных действий большое значение имеют и преморбидные свойства личности, его возраст, пол, разного вида экзогенные влияния (в частности условия воспитания и жизни, психогении, злоупотребления и всякого рода зависимости, соматическое состояние и перенесенные заболевания) которые, привнося в структуру психопатологических проявлений новые образования, оказывают влияние на поведение больных.

Причины и обстоятельства, приводящие душевнобольного к агрессивному деликту, принято рассматривать как многофакторное явление. Фокусирование внимания не на симптомах и болезни, а на пациенте, как целостной личности с реально существующими микро- и макросоциальными отношениями дает возможность разработки «измерителей», предикторов агрессивного поведения, расширяет возможность врачей для принятия мер превентивного характера, а также оценке эффективности лечебно - восстановительных мероприятий.

Привлечение социальных параметров психически больных, демографических показателей при анализе причин агрессивных тенденций адекватно и наиболее конгруэнтно вписывается в концепцию многоосевой взаимосвязи предложенной Ф.В. Кондратьевым (1981-1990), динамической сопряженности факторов, относящихся к осям «синдром» – «личность» – «ситуация», определяющих причины совершения общественно опасных действий.

В отечественной психиатрии, как в научных исследованиях, так и в практике, традиционно подчеркивается значительная роль анализа структурных характеристик психически больных совершивших общественно опасные действия. При этом особо выделяется прогностическое значение такого подхода и в популяционных, и в выборочных исследованиях [Котов В.П., Мальцева М.М., 1995]. Многочисленные исследования в этой области, по мнению Р.Р. Хамитова (2004), свидетельствуют, что типологические факторы клинико-демографического плана и прочие, при изучении общественно опасных действий, достойны внимания примерно в равной степени.

Основным предназначением методики Э. Вагнера является выявление устойчивых свойств личности, а также надежно, качественно прогнозировать и оценивать такое специфическое свойство личности как «открытое агрессивное поведение». Конструктивные особенности и проективный характер данного метода позволяет лишить испытуемых когнитивной переработки заданий, а так же представления ответов в социально одобряемом контексте.

В связи с тем, что возможность агрессивного поведения в реальной жизни оценивается показателем I «Hand-test», для оценки возрастных и половых различий, сопряженности этих факторов в проявлениях агрессии была выбрана именно эта методика.

При сравнении агрессивности среди мужчин и женщин в группе пациентов и контрольной выявлено следующее (таблица 8). В группе пациентов мужчины отличались более высокими средними показателями по таким параметрам как DIR (t=2,048, df=109, ρ=0,044), EX (t=3,079, df=109, ρ=0,003), PA (t=3,854, df=109, ρ<0,0001), а женщины по параметрам AGG (t=3,235, df=71, ρ=0,002), CRIP (t=2,172, df=71, ρ=0,035), PAS (t=3,423, df=71, ρ=0,001), PA (t=3,696, df=71, ρ=0,001), в сравнении с группой контроля. А также, мужчины отличались меньшими показателями по параметрам AFF (t=-5,703, df=109, ρ<0,0001), F (t=-3,326, df=109, ρ=0,001), DES (t=-3,302, df=109, ρ=0,001), TEN (t=-8,888, df=109, ρ<0,0001), PAS (t=-8,894, df=109, ρ<0,0001), MAL (t=-2,595, df=109, ρ=0,011), а женщины по параметрам F (t=-7,126, df=71, ρ<0,0001), TEN (t=-5,157, df=71, ρ<0,0001), ACT (t=-4,082, df=71, ρ<0,0001), MAL (t=-2,050, df=71, ρ=0,046).

Таблица 8 – Половые различия средних показателей агрессивности по «Hand-тесту» (M±sd) у больных с аффективными нарушениями и контроле