Агрессивные проявления у больных с аффективными нарушениями на докриминальном этапе

Среди публикаций последних лет начали появляться исследования, посвященные изучению роли негативных расстройств в механизмах ООД больных шизофренией. Большое значение при этом придается притупленности и утрате высших эмоций, морально-этическому огрубению, расторможенности низших влечений [Клименко Т.В., 1985; Москаленко Е.П., 1985; Tantem D., 1988].

При изучении роли разнообразных факторов риска агрессивных действий при шизофрении В.М. Чернявский (1977), Г.Г. Смирнова (1978), Ю.А. Ильинский (1985) обозначили наибольшую общественную опасность больных шизофренией, осложненной алкоголизмом и черепно-мозговой травмой. Такие больные чаще совершают ООД, отличающиеся особой опасностью, обнаруживают склонность к повторным деликтам. Наркомания и другие виды зависимостей, также являются первостепенными факторами агрессивных действий [Soyka М., 2000], которые не являются источником агрессивности, но высвобождают уже имеющуюся склонность индивида к агрессивному поведению [Васильева Н.В., 1998].

По данным A. Colasanti et al. (2007), в большей мере увеличивает риск агрессии или насилия не психотический регистр заболевания, а наркомания, алкоголизм, злоупотребление лекарствами, хотя общая выраженность симптомов также имеет немалое значение.

Больные с экзогенно-органическими поражениями головного мозга стоят на втором месте по частоте совершаемых правонарушений, порядка 40% от числа всех, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу. В экспертной практике существует мнение, что органическая отягощенность в любой ее форме, от органических заболеваний, до любой степени психоорганического синдрома, способствует проявлениям агрессивности и жестокости, участвует в формировании деструктивной гетероагрессии [Васильева Н.В., 1996].

Эта группа включает в себя большое разнообразие нервно-психических расстройств, объединяемых в одну когорту следующими обязательными условиями: перенесенной экзогенно-органической вредности, наличие морфологического субстрата в центральной нервной системе и психопатологические расстройства в рамках психоорганического синдрома. Отличаются большим полиморфизмом и неоднородностью клинико-психопатологических проявлений в силу многообразия этиопатогенетических механизмов и клинико-динамических признаков.

Полиморфизм клинико-психопатологических составляющих определяется разной степенью выраженности и сочетаемости триады Walter-Buel. От легких когнитивных нарушений, до нарушений интеллектуально-мнестической сферы зачастую достигающих слабоумия. Эмоциональная неустойчивость в виде повышенной возбудимости и взрывчатости, пароксизмальной активности. Общая астения, приводящая к психогенным и соматогенным ухудшениям состояния. Аффекты крайне изменчивы. Эмоциональная неустойчивость выражается в возможности внезапной смены благодушного настроения на дисфорическое или дистимическое состояние с безудержной и бессмысленной агрессией, даже в отношении своих ближайших родственников, наряду с этим отмечается торпидность мышления, неспособность к компромиссам [Гордова Т.Н., 1973; Докучаева О.Н., 1978; Снежневский А.В., 1983; Белов В.П., 1987; Мельник В.И., 1987; и др.].

Наиболее значимыми факторами, способствующими реализации агрессии, совершению особо тяжких правонарушений, больными с органическим поражением головного мозга является аффективная патология, со свойственной органической патологии быстротой развития, эксплозивностью, вязкостью, ригидностью, стереотипизацией аффективных разрядов. ООД совершаются на высоте дисфории, аффективно-суженного сознания, патологического аффекта, острой депрессивной реакции по типу раптуса, при наличии аффективного комплекса сверхценных идей или транзиторного циклотимоподобного состояния. Острые транзиторные и протрагированные (шизофреноподобные) психозы, органическое слабоумие также являются частыми спутниками реализации агрессивного поведения [Иванец Н.Н., 1970; Докучаева О.Н., Разумовская С.П., Демонова Д.П., 1978-1988; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995].

Экзогенные вредности, алкоголизация, прием наркотических, сильнодействующих средств при резидуально-органической патологии играет особую роль в патопластике психотических синдромов. Провоцируют кратковременные психотические эпизоды с сумеречным расстройством сознания, способствуют развитию атипичных делириозных состояний, учащению имеющихся судорожных припадков. Способствует углублению психопатоподобных расстройств, приводят к снижению интеллектуально-мнестических функций, нарастанию органического дефекта личности, выраженной дезадаптации. У лиц с органическими психическими расстройствами, в совершении правонарушения, резко возрастает роль ситуативных факторов, чему способствует слабая выраженность личностных структур, подавляющих проявления агрессии [Сафуанов Ф.С., 2001, 2002].

Многие исследователи [Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Дмитриева Т.Б. и др., 1999] к числу факторов, способствующих совершению особо тяжких правонарушений, относят наличие криминального опыта и навыков. В своих исследованиях отмечают, что значительная часть больных ранее находились на учете в ИДН, направлялись в колонии для несовершеннолетних, привлекались к уголовной ответственности и отбывали наказание в местах лишения свободы. Этому способствовало воспитание в неполных, конфликтных семьях, безнадзорность, вовлечение в делинквентные группы с групповой агрессивностью, опыт общения с лицами, судимыми за насильственные действия.

Роль микросоциальных условий, нередко выступающих в качестве провоцирующих или даже причинных факторов, способствующих реализации агрессивного поведения в своих трудах подчеркивают Р.К. Ряшитова (1982), A.M. Хачатурян (1991).

Период соответствующий 6-10 годам посттравматического катамнеза, отличается наибольшей общественной опасностью. Это связано с нарастанием к этому времени грубых форм психической патологии, накоплением за это время комплекса социальных проблем (отсутствие семьи, повторные срывы социально-трудовой адаптации, приводящие к частичной или полной социальной изоляции больных, что способствует их ассимиляции с криминальной средой).

Вышеуказанные утверждения достаточно характерны и применимы для больных эпилепсией, хотя за последние годы, по литературным данным, удельный вес эпилепсии среди психически больных уменьшился [Iranyi J. et al., 1982], но как отметила M.B. Усюкина, С.В. Кожемякин (1990), большинство лиц с эпилепсией, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу, обвинялись в совершении агрессивных правонарушений (80% в убийстве). Из них в 65% случаев выявлялась связь агрессивного поведения с собственно пароксизмальными расстройствами, в 25% с эпилептическим изменением личности, а 10% обнаруживали в клинической картине галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные расстройства [Мельник В.И., 1998].

Общее постарение населения в стране, увеличение числа людей преклонного возраста [Штернберг Э.Я., 1977], не мог не сказаться на показателях психиатрической патологии этой возрастной группы, и как следствие, повышения удельного веса опасных действий больных позднего возраста. Данные тенденции подтвердил в своих исследованиях М.Е. Кузнец (1984). По полученным данным доля невменяемых среди лиц старших возрастных групп составляет 22,6 %, значимо выше, чем в общем контингенте больных совершивших правонарушения (10,0%).

В исследовании проведенной И.В.Кониной (1989) показано, что в сравнении с другими возрастными группами, невменяемые больные позднего возраста характеризуются более высоким удельным весом особо опасных действий против жизни и здоровья граждан, более низким уровнем имущественных правонарушений. Исследования агрессивного поведения больных преклонного возраста актуально не только у нас в стране, но и за рубежом [Pulsford D. et al., 2006].

Наибольшую распространенность среди психических заболеваний позднего возраста имеют расстройства, обусловленные сосудистыми поражениями, они составляют 82% среди лиц, совершивших ООД в возрасте 60 лет и старше [Метелица Ю.Л., Кузнец М.Ю., 1979].

Клиническая картина психопатологических проявлений, обусловленная церебральной сосудистой патологией, отличается многообразием и сложностью структуры, сочетанием функциональных, экзогенных и органических симптомов, его изменчивостью и подверженностью экзогенным (в том числе психогенным) влияниям [Краснушкин Е.К., 1937; Барков И.Н., 1985, 1988; Muller Ch., 1969].

В ней можно выделить непсихотические (неврозоподобные и псевдоневрастенические) расстройства, транзиторные психотические состояния,  часто сопровождающиеся нарушением сознания, хронические психотические состояния и синдромы сосудистой деменции, как подметил М.В. Кузнец (1984), занимающие значительный удельный вес, возрастающий по мере старения. Проявление агрессивных действий более вероятно при параноиде, галлюцинозе, онейроиде, аутоагрессивные действия больных при сосудистых депрессиях. Преобладание агрессивных действий, направленных против личности С.П. Разумовская (1983) выявила при кратковременных психотических состояниях с расстройствами сознания, носящими мерцающий характер.

За последние годы в нашей стране отмечается рост доли больных с умственной отсталостью совершивших общественно-опасные действия. Число больных олигофренией признанных невменяемыми, возросло с 8,3% в 1975 году до 19,6% в 1995 и достигло 25% в 2001 году, по данным А.Р. Мохонько, Е.Я. Щукиной (2001).

Для таких больных характерно преимущественное совершение имущественных правонарушений, боле половины всех деликтов, но достаточно высокий уровень правонарушений против жизни и здоровья граждан достигающий 30%, хулиганских действий - 15%, сексуальных деликтов - 8,5%, отмечается склонность к рецидивам [Бурелов Э.А., 1980; Боброва И.Н. и др., 1983].

Выраженная степень психического недоразвития с неспособностью к самоконтролю и адекватному самоанализу, с нарушениями критических и прогностических способностей, нередко влекших за собой социально-трудовую дезадаптацию этих больных, отсутствие при неблагоприятных условиях микросферы необходимой опеки и наблюдения за ними, могут повлечь за собой совершение противоправных актов [Боброва И.Н., Мохонько А.Р., 1975].

Зависимость больных с умственной отсталостью от микросферы, окружающей их, внешних влияний подчеркивали и другие авторы. Так С.Г. Бецков (1998) подчеркивает, что в формировании агрессии умственно отсталых лиц значительную роль играет неблагоприятное влияние микросоциума: воспитание в неполной семье, безнадзорность, вовлечение в делинквентные референтные группы: злоупотребление психоактивными веществами. Эти лица сначала сами становятся жертвами неблагоприятных социально-психологических обстоятельств. В дальнейшем они совершают агрессивные действия вследствие импульсивности, по ситуационным или суггестивным мотивам. В реализации агрессивных действий умственно отсталых больных важную роль играют расстройства влечений, внушаемость, подчиняемость.

Психопатии относятся к патологическим состояниям, при которых общественно опасные действия совершаются исключительно часто. Процент психопатических личностей, признанных невменяемыми, составляет около 3,4% от всего контингента невменяемых. По характеру правонарушений они почти в равных количествах совершают имущественные деликты (22,5%) и хулиганские действия (21,5%), в 13,4% - убийства и попытки убийства [Боброва И.Н., Мохонько А.Р., 1975].

По утверждению В.В. Гульдан (1986), основе психопатий лежат нарушения структуры мотивов и их иерархии, выражающиеся в нарушениях опосредования и опредмечивания потребностей. К нарушениям опосредования потребностей у психопатических личностей  относятся аффектогенные мотивы, ведущие к преступлениям, совершаемым под влиянием эмоционального возбуждения, связанные с особенностями эмоционального реагирования психопатов и их склонностью к агрессивным и жестоким действиям вследствие повышенной эмоциональной возбудимости и ригидности аффекта.

Согласно данным последних лет [Шостакович Б.В. и др., 2002], для психопатических личностей, совершивших агрессивные правонарушения, характерны нарушения волевой сферы. Проявляющиеся нарушением преодоления конфликта, что клинически выражается трудностями осуществления выбора, игнорированием последствий поступков, пренебрежением социальными нормами, склонностью разрешать субъективно трудные ситуации наиболее простым путем. Нарушением преднамеренной регуляции физических действий и психических процессов, что клинически выражается в трудностях дифференцирования параметров физического действия. Нарушением эмоционального реагирования в виде вспыльчивости, брутальности, бесконтрольного проявления физической агрессии со склонностью к психопатической самоактуализации. Нарушением прогностических функций, тогда как у психопатических личностей, совершавших правонарушения, не связанные с агрессией, отмечаются только нарушения прогностических функций.

Некоторые исследователи выделяют асоциальную форму психопатии, с особой склонностью к совершению преступлений, говоря о так называемой социопатии, представляющей нечто среднее между понятиями «преступник» и «психопатическая личность» [Reid W., 1978; Lewis D.D. et al., 1982; Cadoret R., 1983, 1985, 1991].

Хотя против выделения антисоциальной личности в отдельную категорию возражают другие авторы, убедительно обосновывая свою позицию клиническими наблюдениями, показывающими, что асоциальное поведение может быть компонентом самых разных личностных расстройств [Svrakic D.M., McCallum K., 1991].

1.4 Аффективные основы агрессии

Как было сказано выше, агрессия представляет собой сложное, многоаспектовое патологическое образование. Можно продолжить анализ литературных данных, рассматривающих агрессию сквозь призму нозологической принадлежности, подтверждающую, что агрессия входит как структурная часть в большое множество нозологических групп и психопатологических состояний, но при этом «растворяется» в уже известных клинических формах психической патологии. С точки зрения «обособления» агрессии больший интерес представляют аффективные нарушения. Они занимают не только срединное положение в «шкале опасности психопатологических синдромов» предложенной Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостакович (1998), но и являются обязательной составляющей этих патологических образований.

С психоаналитической позиции O. Kernberg (1992), предложив общую теорию аффектов как структурных компонентов влечений, определил центральное место в поведении человека – ненависти, происходящей от ярости, первичного аффекта, вокруг которого группируется агрессивное влечение. Необходимость аффектов он подчеркнул в мысли единства формирования и реализации либидинозного и агрессивного влечений, феномены возбуждения и гнева являются центральными аффектами либидо и агрессии.