Деменция

Расплывчатость наиболее важных для  личности понятий и представлений проявляется в амнестической дезориентировке, сопровождается утратой чувства настоящего и сдвигом ситуации в прошлое.

Путаница в важных сведениях  о себе сопровождается слиянием в  сознании больного родственников в  одно лицо, порождая невозможные суждения о детях, близких родственниках, о соотношении возраста одних и других. Все это сопровождается ложными узнаваниями в окружающих этих родственников или знакомых.

Некоторые особенности клиники  болезни Альцгеймера 

Этим больным присуща особая чувствительность к специфическим вредностям, выявляющим зыбкость их связи с актуальным настоящим. Одной из таких специфических вредностей является изменение привычной обстановки.

В соматическом состоянии этих больных  мало каких-либо особенностей, но в  тех случаях, когда происходит заметное снижение веса, на это следует обращать внимание как на факультативный диагностический симптом.

У многих пациентов, в особенности на поздних стадиях  болезни выявляются повышенный мышечный тонус, миоклонии, нарушение походки, судорожные припадки.

При проверке мышечного тонуса почти в каждом случае можно отметить его «пластичность».

Наиболее частые когнитивные расстройства

Речь больных  может быть невнятной, нередки логоклонии. Словарный запас стремительно обедняется, больные все чаще не могут подобрать нужное слово. Вместо этого используют слова, сходные по звучанию или похожие по смыслу, а также меняют местами слоги или буквы (парафазия литеральная и вербальная). Обращенную речь часто понимают неправильно (сенсорная афазия или дисфазия), поэтому одни и те же вопросы приходится повторять помногу раз.

Забывают  названия предметов. Нередко на ранних этапах выявляется пальцевая агнозия.

Быстро теряют навыки, не могут пользоваться бытовыми предметами и обслуживать себя.

Больные дезориентированы в месте и времени. «Известно, что амнестическая дезориентировка – это обязательный определяющий картину заболевания симптомокомплекс при старческом слабоумии». Амнестическая дезориентировка тесно связана с фиксационной амнезией и конфабуляциями. Заместительные конфабуляции отличаются простым сюжетом, касающимся обыденных событий, лишенных каких-либо примет. При этом часто используются неопределенные выражения: «вчера», «в другом месте», «здесь» и т.п.

 

Наиболее типичные некогнитивные  расстройства

Аберрантное моторное поведение обычно проявляется бесцельным блужданием и повторяющимися действиями: открыванием  и закрыванием дверей, собиранием и укладыванием вещей, надеванием и  сниманием одежды, разрыванием нижнего  и постельного белья, завязыванием узлов, набиванием в карманы и под одежду каких-либо предметов, тряпок и т.п. Такие больные с трудом удерживаются на месте. Предоставленные сами себе, куда-то стремятся, заходят в палаты, пытаются двигать мебель.

В тех случаях, когда больные  спокойны, в их мимике, интонациях и спонтанных высказываниях проявляется благодушие. Они улыбаются, говорят, что чувствуют себя очень хорошо, с видимым удовольствием повторяют это снова и снова. К окружающим они относятся соответственно и называют их «хорошими», «добрыми» и т.п.

Но даже у благодушно настроенных  больных могут быть идеи ущерба. А если же больной тревожен, то бред воровства или отдельные высказывания о пропадающих вещах, деньгах  и прочем можно выявить почти в каждом случае.

Настолько же типичным, как идеи ущерба и бред воровства, для этих больных является сбор хлама. «На начальных этапах – это простое накопительство ненужных вещей; затем больные начинают приносить с улицы старьё, непригодное для употребления или неподходящее для больного; в дальнейшем собираются предметы и вовсе утратившие значение для взрослого человека: конфетные обертки, прутики, цветные стекла и т.п.». 

 

 

Часть 2. Васкулярная деменция

Васкулярная деменция (ВД) – второе по частоте ослабоумливающее заболевание  позднего возраста, встречающееся в практике геронтопсихиатра в 19 % случаев.

В результате были выделены неспецифические  когнитивные и некогнитивные  симптомы, часто наблюдаемые у  больных с предположительно хронической  ишемией головного мозга. Среди  этих симптомов были частые жалобы на затылочные боли, быстрая утомляемость; неврологические расстройства в виде головокружений, парестезий, преходящих нарушений речи, парезов; снижение памяти на текущие события, общее снижение интеллектуальных функций; немотивированная тревога, повышенная эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушения сна, гипотимия, страх, апатия. Нередко у больных отмечалась «сохранность фасада личности», сужение круга интересов и снижение критики. Периодически у них могли развиваться оглушение и быстро преходящая спутанность.

С середины 50-х годов, обращаясь  к группе деменций пожилого возраста, многие исследователи настойчиво искали более надежные критерии диагностики  васкулярной деменции.

Надо сказать, что еще в 1960 году С.Г.Жислин [10] выделял следующие  признаки атеросклеротического слабоумия: острое начало, грубые обострения в течение заболевания, размах колебаний с возвратом ориентировки, астенические вкрапления в аффективный фон.

Такое понимание сосудистой деменции нашло отражение в материалах совещания ВОЗ (Женева, 1973 год), где к наиболее частым признакам сосудистого поражения мозга были отнесены: гемиплегия, гемипарез, гемигипестезия, афазия, псевдобульбарный парез, деменция, синдром астенической реактивности.

 

Диагностические критерии васкулярной деменции

В настоящее время критериями клинического диагноза васкулярной деменции являются снижение памяти и нарушение двух или более из следующих когнитивных  функций: ориентировки, внимания, речи, оптико-пространственных способностей, моторных функций и праксиса. Деменция должна быть причиной дезадаптации в повседневной деятельности.

Диагностически важными являются указания на наличие цереброваскулярных повреждений - очаговые неврологические  симптомы: гемипарез, слабость мускулатуры  нижних отделов лица, положительный рефлекс Бабинского, проводниковые расстройства чувствительности, гемианопсия, дизартрия.

Важным диагностическим критерием  является наличие временной и  причинно-следственной связи между  нарушением мозгового кровообращения и наступлением слабоумия.

Дополнительное диагностическое  значение имеют выявляемые с помощью  КТ или МРТ головного мозга  множественные инфаркты в зонах  васкуляризации крупных сосудов  или единичные инфаркты в «стратегически значимых» зонах, а также множественные лакуны в базальных ганглиях и белом веществе.

Другими клиническими характеристиками, сопряженными с цереброваскулярной деменцией, являются: нарушения походки, ничем не спровоцированные падения, изменения частоты мочеиспускания, позывов на него, не объясняемых урологическими заболеваниями, псевдобульбарный паралич.

Для васкулярной деменции характерно внезапное начало и ступенеобразное прогрессирование.

 

Факторы риска васкулярной  деменции

Васкулярная деменция чаще возникает  у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1), и с возрастом риск заболевания повышается. Сосудистая деменция чаще развивается в случаях левосторонней локализации инсульта. Чем дольше течет цереброваскулярное заболевание, тем выше вероятность повторных мозговых инфарктов, и тем хуже общий прогноз. Васкулярная деменция чаще возникает у курильщиков, у тех, кто систематически употреблял алкоголь, у людей с невысоким уровнем образования, страдающих артериальной гипертензией и не получавших своевременного и адекватного гипотензивного лечения.

 

Наиболее частые варианты сосудистой деменции

1-й вариант - васкулярная деменция, обусловленная большими или средней величины множественными инфарктами, преимущественно корковыми и возникающими, в основном в результате тромбоэмболии крупных сосудов.

2-й вариант - подкорковая сосудистая деменция (болезнь Бинсвангера), развивающаяся на фоне длительно текущей артериальной гипертензии, характеризующаяся малыми инсультами с обратимыми гемипарезами и неравномерным нарушением рефлексов, паркинсонизмом и псевдобульбарными расстройствами: насильственным смехом и плачем, дизартрией, нарушением контроля мочеиспускания, поперхиваниями.

Псевдобульбарный синдром - дисфония, дизартрия, дисфагия, сочетающиеся с симптомами орального автоматизма, повышением глоточного и нижнечелюстного рефлекса, насильственным плачем и смехом. Возникает в результате множественных мелкоочаговых изменений в белом веществе обоих полушарий или мозгового ствола, разрушающих супрануклеарные волокна с обеих сторон.

 

Наиболее частые острые и подострые психические расстройства, возникающие при васкулярной деменции

К этой группе относятся состояния  помраченного сознания вследствие нарушения  мозгового кровообращения: оглушение, делирий, сопор, кома. Эти эпизоды  могут быть довольно частыми и  трудно прогнозируемыми.

На этапе выхода из сосудистого  психоза (в рамках переходных синдромов H.H.Wieck’a) и в спокойном межинсультном периоде часто отмечаются изменения побуждений в виде апатии, астенические состояния; тревожные расстройства с раздражительностью, гипотимия, инсомния.

 

Личность в болезни  при васкулярной деменции

В настоящее время большое число  исследователей придерживается точки  зрения, сформулированной Scheinberg P., который считал, что деменция, вызванная множественными инфарктами, «не имеет собственно уникальных характеристик».

Действительно, можно сказать, что  клинико-морфологические корреляции, выявленные при сосудистой деменции, не позволили сделать ее нозологические границы более четкими.

Поиск нозологической специфичности  васкулярной деменции заставляет обращаться к целостным реакциям организма – к синдромам, т.к. «специфичность удаляется от нас по мере того, как мы углубляемся в цитологические детали» (Давыдовский И.В., 1962), а чрезмерное внимание к деталям присуще современным исследованиям в этой области. Хотя, с практической точки зрения важно было бы сгруппировать анатомические изменения (в данном случае – множественные инфаркты) и функциональные (внешнее проявление этого – в первую очередь психопатологические симптомы) в синдромы, охватывающие весь организм, в данном случае – в деменцию. В результате можно было бы выделить те характерные, специфичные для данного заболевания (деменции) признаки, которые и составляют «центральную фигуру болезни» (Чиж В.Ф.).

Анализируя психопатологию васкулярной деменции, мы, как и при ином психическом заболевании, видим в первую очередь болезни личности. Следовательно, изучая «центральную фигуру болезни», мы в первую очередь имеем дело с ответом личности на болезнь. При этом мы наблюдаем не только признаки «диссолюции» (термин Г.Спенсера – Д.Х Джексона, 1887) личностных структур, но и симптомы функционирования («эволюции») сохранившихся структур, т.к. это именно тот процесс, о котором Д.Х.Джексон писал: «В каждом случае психоза вне пораженной патологическим процессом части нервной системы продолжается процесс эволюции, который происходит сообразно внешним условиям и служит для установления отношений с внешней средой».

С учетом сказанного, изучая структуру  встречающихся при васкулярной  деменции ответов личности на болезнь, можно увидеть разделение всех мотивов и побуждений больного на «коренные» и «некоренные». Коренными являются те, что отвечают наиболее глубинным, базовым потребностям личности. Некоренными, следовательно, можно считать все иные потребности. При васкулярной деменции обязательно происходит усиление побуждений, желаний, устремлений, отвечающих базовым потребностям больного и выпадение («диссолюция») всех побуждений, мотивов, устремлений не отвечающих этому.

Кроме того, с практической точки  зрения удобно выделять три условных уровня, на которых заметны подобные дихотомия, диссолюция и эволюция. Первый уровень - это уровень отвлечённых понятий и представлений. Сюда входят свободные ассоциации больного, активный выбор и отношение больного к той или ной теме, эмоциональная реакция больного на нее и т.п. Второй уровень - уровень интересов, связанных с соматической сферой. Сюда входят представления больного о собственном телесном здоровье, его восприятие происходящих в теле изменений. И третий уровень - уровень интересов, связанных с обеспечением наиболее комфортного режима и условий жизни, включая контроль питания, лечения, а также соблюдение температурного, светового и иного режима той среды, в которой больной находится, и к которой он уже адаптировался.

 

Клинические симптомы дихотомии, диссолюции и эволюции мотивов больного на уровне «отвлечённых понятий и  представлений».

Свободные ассоциации больного всегда касаются темы личного. Начать разговор с пациентом легче, если затронуть  тему личного. Родственные отношения и обращение к этой теме всегда окрашены сильными эмоциями.

В то же самое время отношения  с неродственным окружением становятся ущербными: а) интерес больного к  окружающим людям и событиям снижен или почти отсутствует; б) больной  часто сам разрушает отношения с окружающими, нередко отличаясь конфликтностью.

 

Клинические симптомы дихотомии, диссолюции и эволюции мотивов больного на уровне интересов, связанных с  телесной сферой

Больные неадекватно сильно реагируют  на вновь возникающие, но объективно легкие, быстро преходящие, меняющиеся телесные проблемы (например, на субфебрильную температуру или слабо выраженные и быстро купирующиеся боли в груди). Подобная реакция может проявляться плачем и выливаться в состояние беспомощности, которые, как правило, нестойки и зависят от уровня внимания больного к этим изменениям.

В то же самое время серьезные  телесные проблемы, принявшие хроническую  форму (наиболее часто – это последствия  инсультов), теряют для больного свое первостепенное значение. Больной забывает о них, не связывает с ними свою беспомощность или, предъявляя жалобы, говорит о действительно серьезных заболеваниях в последнюю очередь. Прямые вопросы об этом нередко оставляет без ответа.