Фармакотерапия болевого синдрома

Современные подходы к лечению болевого синдрома

Значительно различаются терапевтические подходы к острой и хронической боли. В случае острой боли целью терапии является ее купирование. Основные усилия здесь направлены на лечение основного заболевания и устранение причины болевого синдрома. Для достижения этой цели используется однократное введение анальгетика короткого действия. Повторное введение лекарственных средств в этом случае необходимо только при рецидиве боли, поэтому эффективность может быть более важна, чем безопасность (примером подобного выбора лекарственного средства может служить кеторолак – «Кеталгин»).

Существуют также комбинированные препараты, состоящие из ненаркотических анальгетиков (например, парацетамол, анальгин, напроксен), слабых наркотических анальгетиков (кодеин) и активных компонентов, которые усиливают обезболивающий эффект. Примером такого комбинированного обезболивающего препарата является Пенталгин Н, состоящий из напроксена, анальгина, кодеина, фенобарбитала и кофеина. Подобные комбинации позволяют уменьшить дозу НПВС, а следовательно и риск побочных эффектов. В то же время, комбинированные препараты считаются более эффективными анальгетиками, чем некоторые монопрепараты, за счет комплексного воздействия на феномен боли. 

Смежной проблемой лечения острого болевого синдрома является обезболивание в послеоперационном периоде. Для снижения болевых ощущений по возможности применяются миниинвазивные технологии (эндососудистые, лапароскопические), способствующие уменьшению "хирургической агрессии", а значит и интенсивности послеоперационных болевых ощущений.

Периоперационное применение препаратов обычно ассоциируется с назначением наркотических анальгетиков, в то же время большинство таких лекарств выпускаются в инъекционном виде, что имеет ряд недостатков, - помимо риска привыкания и зависимости, повышает вероятность инфицирования (гепатит В, С, ВИЧ-инфекции), а также развития таких побочных реакций как респираторная депрессия, тошнота, задержка мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника и т. д.

С купированием боли в послеоперационном периоде нередко имеется необходимость устранения гипертермических реакций и спазмов гладкой мускулатуры. Исходя из этого, очень актуальным является применение в периоперационном периоде пероральных лекарственных средств, обладающих обезболивающим, спазмолитическим, антипиретическим действием. Такая тактика допустима и оправдана при «малых» хирургических вмешательствах. Одним из таблетированных препаратов, используемых в клинической практике является сильнодействующий комбинированный анальгетик спазмолекс, содержащий  парацетамол — 0,5 г, дицикломина гидрохлорид — 0,01 г, декстропропоксифена гидрохлорид — 0,05 г. Эффективность такого вида обезболивания в послеоперационном периоде описывает проф. М. Е. Ничитайло и соавт. В целом, острая боль купируется при приеме анальгетиков и лечение ее не представляется сложной медицинской проблемой.

Лечение хронической боли (по сравнению с терапией острого болевого синдрома) подразумевает другие терапевтические подходы.

Хроническая боль может быть трёх типов:

1. Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
2. Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления (каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
3. Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения, мигрень).

Целью ангинальной терапии здесь является не только купирование боли, но и профилактика болевых приступов. Об актуальности этой проблемы говорит факт  включения вопросов терапии хронической боли в программу всероссийских конгрессов. Так, в г. Москве в начале 2009 года состоялся симпозиум с одноименным названием «Проблемы терапии хронической боли: клинические и социальные аспекты», организованный фармацевтической компанией «Янссен-Силаг» в рамках Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», в конференции приняли участие ведущие специалисты в области лечения боли и практикующие врачи из разных регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Актуальность проблемы обезболивания у пациентов с хроническим болевым синдромом  подчеркнул на открытии симпозиума главный терапевт департамента здравоохранения г. Москвы, директор Центрального института гастроэнтерологии, заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии Российского государственного медицинского стоматологического университета, доктор медицинских наук, профессор Леонид Борисович Лазебник. По его словам, согласно IASP (2005), более 20% взрослого населения Европы испытывает хроническую боль, при этом у 19% этих больных  болевой синдром вносит значимые коррективы в их обычную жизнь, приводит к снижению или утрате работоспособности. В своем выступлении профессор Л.Б.Лазебник подчеркивал, что процент больных, испытывающих ежедневную боль достаточно высок – до 35% пациентов, а у 16% таких больных болевые ощущения настолько интенсивны, вызывают появление суицидальных мыслей, при этом только 2% пациентов с хроническим болевым синдромом были консультированы специалистами по лечению боли. Таким образом, можно сделать вывод о высоком проценте самолечения и неадекватности выбранных методов обезболивания. В докладе приводятся следующие цифры: около 90% из 3,5 млн онкологических больных в настоящее время нуждаются в обезболивающей терапии, в России каждый год регистрируется около 300 тыс. новых больных с инкурабельной онкологической патологией, у которых основной причиной обращаемости за медицинской помощью является выраженная хроническая боль, кроме того, подчеркивается, что на данный момент нет статистики по необходимости обезболивания у пациентов неонкологического профиля.

Только 30% врачей считают, что острую боль необходимо купировать. При умеренной выраженности боли анальгетики следует применять по мнению 53% врачей, при сильной – по мнению 41%, при этом 11% врачей считают целесообразным применять обезболивающие препараты на ночь, 48% – регулярно. Выбор обезболивающих врачами распределялась следующим образом: в 2007 г. среди препаратов, назначенных по поводу болевого синдрома преобладали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – 78%, доля наркотических анальгетиков составила только 3%, причем низкий процент использования наркотических анальгетиков объяснялся в  63% риском развития наркотической зависимости, в 15% – отсутствием достаточных знаний нормативно-правовой документации по обороту наркотических анальгетиков,  в 41% – возможными побочными реакциями терапии, в 41% – сложностью выписки, учета и контроля препаратов. Кроме того, только 3-7% врачей считают необходимым назначать наркотические анальгетики пациентам с ХБС неонкологического генеза, который не купируется приемом ненаркотических анальгетиков и других препаратов.

В настоящее время для выбора схемы обезболивания онкологических больных принята методика, разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения и получившая название «трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ».

На первой ступени лечения болевого синдрома применяются ненаркотические анальгетики, причем возможна комбинация их со вспомогательными лекарственными средствами, при сохраняющемся или усиливающемся болевом синдроме предполагается переход ко второй ступени – применения опиоидов при слабых до умеренных болей, также возможно совместное применение его с нестероидными противовоспалительными и вспомогательными средствами, при неэффективности схемы – переход на 3-ю ступень – применение наркотических анальгетиков совместно с НСПВ и вспомогатльными лекарственными средствами для купирования болевого синдрома  при раке.

Лечение хронической боли будет всегда успешным, если придерживаться нескольких обязательных правил:

Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме.

Хроническая боль требует регулярного, "по часам" употребления анальгетиков. Прием препаратов должен "опережать" усиление боли.

Доза обезболивающего лекарства и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию в крови и избегать усиления болей в эти промежутки. При этом допустимая суточная доза лекарственных препаратов, конечно, не превышается.

Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой "плохой" день. В течение 7 – 8-ми-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. При необходимости это достигается приемом непосредственно перед сном несколько большей или двойной дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. Если нужно, ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.

Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев «прорыва» боли схема обезболивания корректируется врачом.

Не надо будить пациента, если наступило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться.

Ряд препаратов в первые дни от начала приема могут вызывать усиление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема препаратов 3-й ступени могут развиться галлюцинации, некоторая спутанность сознания, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и с успехом подвергаются медикаментозной коррекции. В случае, если побочные эффекты не исчезают, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.

При приеме некоторых препаратов обезболивания появляются или усугубляются запоры. Это, к сожалению, не является кратковременной проблемой. Для предотвращения и лечения запоров рекомендуется следующее:

• употреблять жидкость в количестве не менее 1.5-2 л в день, предпочтительно минеральную воду, чай, соки, последние лучше в виде нектаров. Употребления кофе и спиртных напитков по возможности следует сократить;
• принимать пищу, богатую растительными волокнами (зерновой хлеб, сырые и вареные овощи, фрукты (из последних особенно хорош чернослив);
• двигаться как можно больше, стараться по возможности выходить на прогулки;
• при необходимости принимать слабительные, рекомендованные врачом.

Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности обезболивания пациенту желательно регулярно вести дневниковые записи по схеме, где необходимо отмечать дату и время приема препарата, эффективность принятого средства. Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.

Принципы, предложенные ВОЗ в 1996 году для лечения болевого синдрома у онкологических больных выглядят так («Обезболивание при раке. С описанием системы обеспечения больных опиоидными препаратами»), 2-е издание Женева: ВОЗ, 1996 г.):

1. Боль при раке можно и нужно лечить.
2. Оценивать и лечить боли при раке лучше всего бригадным методом.
3. Прежде всего нужно собрать детальный анамнез и тщательно обследовать пациента, чтобы определить: вызвана ли боль самим опухолевым процессом, связана с ним или обусловлена другой патологией; отражает ли боль наличие специфического болевого синдрома; является ли боль ноцицептивной, нейропатической либо смешанной (ноцицептивной-нейропатической).
4. Лечение следует начинать с разъяснения пациенту его состояния и проводить с применением комбинации физических и психологических методов, т.е. как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии.
5. Рекомендуется ставить задачу последовательного достижения нескольких конкретных целей — таких как: увеличение продолжительности сна без болей; снятие болей на периоды, когда пациент находится в состоянии покоя; снятие болей, когда пациент стоит или физически активен;
6. Лекарственные препараты обычно обеспечивают достаточное облегчение болей при раке при условии их правильного подбора и введения в оптимальных дозах через оптимальные промежутки времени.
7. Предпочтение следует отдать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина.
8. При стойких болях лекарственные средства следует вводить регулярно — «по часам», а не «по мере необходимости».
9. Назначение лекарственных средств «по восходящей»: если пациент не испытывает сильной боли, ему сначала следует назначить неопиоидный анальгетик, дозу которого при необходимости в дальнейшем нужно повышать до рекомендованной максимальной величины. Если применяемый неопиоидный препарат перестал давать достаточный болеутоляющий эффект, следует дополнительно к нему назначить опиоидный анальгетик. В случаях, когда применяемый для снятия от слабых до умеренных болей неопиоидный препарат (например, кодеин), перестал давать достаточный болеутоляющий эффект, его следует заменить опиоидным анальгетиком, применяемым при умеренных и сильных болях (например, морфином).
10. «Индивидуальный подбор дозы»: «правильная» для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться от всего 5 мг до более чем 1000 мг.
11. Вспомогательные лекарственные средства следует назначать по показаниям.
12. При нейропатичских болях предпочтительным анальгетиком является трициклический антидепрессант или противосудорожный препарат.
13. «Внимание к деталям»: необходимо следить за реакцией пациента на проводимое лечение, чтобы обеспечить максимальный эффект при, по возможности, минимальных побочных явлениях.

Эти принципы, предложенные ВОЗ, в общем виде актуальны и по сей день. Однако, за последние годы появилось большое число эффективных ненаркотических анальгетиков, а также разработаны длительнодействующие (пролонгированные) формы наркотических лекарственных средств (например, таблетированный морфин-ретард). Помимо пролонгирования действия таблетированных форм, появились новые пути доставки препаратов - трансдермальные терапевтические системы, открывающие возможности хорошего обезболивания у пациентов, которые не могут принимать таблетированные формы из–за опухоли, располагающейся в области головы и шеи, в желудочно–кишечном тракте, и непроходимости кишечника или в связи с болезненными поражениями ротовой полости, периодическими тошнотой и рвотой (при этом не всегда достигается адекватное обезболивание даже в больших дозировках препарата). В этих случаях трансдермальная доставка лекарств является наиболее приемлемым, а подчас и единственным способом введения. Препаратами выбора являются инновационные анальгетики, представленные в новой лекарственной форме – в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС). Трансдермальные транспортные системы опиоидов характеризуются лучшей переносимостью, меньшим числом побочных реакций, возможностью длительного использования, низкой стартовой дозой. Пролонгированные формы обеспечивают стабильное длительное обезболивание, лучшую переносимость терапии, повышение комплаентности лечения, снижение риска привыкания.

Таким образом, на 1 ступени лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др . Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.

2 ступень – использование слабых опиоидов.