Автор работы: Пользователь скрыл имя, 03 Мая 2015 в 14:19, реферат
Проблема боли и обезболивания с давних времен привлекала внимание людей.
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани, а так же это реакция на болевое ощущение, которая характеризуется определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора. Эта реакция по своему характеру близка чувству страдания, которое испытывает человек или животное при существовании угрозы для его жизни, и чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от влияния факторов, среди которых основное значение имеют следующие: место, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, эмоциональное состояние в момент нанесения болевого раздражения.
Другим неинвазивным
путем введения препаратов
Ректальное введение возможно для различных препаратов – как ненаркотических анальгетиков (НПВП), так и опиоидов (морфин, оксикодон), которые выпускаются в виде свечей.
Использование адъювантных средств
Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие.
Хроническая боль - самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной. В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы. Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и хронической болью. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.
Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существуют различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений:
1. Хроническая боль — причина депрессии.
2. Пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей.
Адъювантные анальгетики, или “коанальгетики”, представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либо при специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действия опиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относят лекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.).
Хроническая (патологическая) боль представляет собой именно те условия, при которых применение в большей степени адъювантных средств ведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежит антидепрессантам.
К сожалению, в широкой клинической практике назначение антидепрессантов врачами мотивируется только желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятный фон для основной терапии (анальгетиками). Между тем известно, что применение антидепрессантов оказывает положительный эффект у 50-60% больных с ХБС. Данные более 60 клинических трайлов показывают анальгетическое действие антидепрессантов при лечении большинства ХБС.
Считается, что антидепрессанты оказывают анальгетический эффект по трём основным механизмам:
1.Уменьшают депрессию.
2. Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
3. Обладают собственными
анальгезирующими свойствами, которые
заключаются в длительной
ХБС - общее показание для применения антидепрессантов, однако некоторые болевые синдромы являются облигатным показанием для их назначения. К ним относятся нейрогенные болевые синдромы (диабетическая невропатия, герпетическая невропатия, каузалгия и др.), некоторые виды первичных головных болей (головная боль мышечного напряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).
В лечении ХБС применяются антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов: неизбирательные и избирательные.
К первой группе относятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.
1. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Их фармакологическое действие заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов в области рецепторов.
Начальная доза трициклических антидепрессантов составляет от 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень, головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). К концу первой недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает психотропный эффект - улучшается настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожное ожидание боли. Терапия проводится несколько месяцев с постепенной отменой.
Побочные эффекты:
Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры, задержка мочеиспускания, синусовая тахикардия, головокружение.
Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.
Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.
2. Четырёхциклические
Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами, к которым можно отнести: сонливость, увеличение веса и ортостатическую гипотензию.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин-прозак, венфлаксин, нефазодон, сертралин-золофт, пароксетин-паксил).
Роль селективных ингибиторов в лечении хронической боли противоречива и пока существует немного клинических трайлов, доказывающих их эффективность при нейрогенных болях.
Наибольшую известность получил флуоксетин (прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно, хронических головных болей напряжения. Назначается по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в сутки в течение 6-8 недель. Значительный эффект по данным отечественных авторов (А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др.) получен у 65% пациентов. Доказано, что флуоксетин вызывает статистически достоверное уменьшение частоты приступов и их продолжительности.
Селективные ингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-адренергической блокирующей активностью и тем самым минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и беспокойство, сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение).
Оценка эффективности использования антидепрессантов в лечении ХБС.
Согласно последним обзорам применения антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove, 1992) в плацебо - контролируемых исследованиях:
В среднем, среди популяции больных с ХБС, получающих антидепрессанты, эффект встречается у 74%.
Величина анальгетического эффекта при использовании антидепрессантов не зависима от преимущественно органической или психологической основы боли.
Величина анальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата, наличия маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качестве седативных средств. Поэтому антидепрессанты с более выраженным седативным эффектом должны быть использованы у пациентов с нарушениями сна для снижения риска привыкания к гипнотикам.
Не существует очевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия (серотонина или норадреналина). Однако, антидепрессанты, обладающие низкой селективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большим анальгезирующим эффектом.
Таким образом, антидепрессанты: используются при нейропатических болях, а также при бессоннице, тревожности и/или депрессии, которые усугубляют течение болевого синдрома. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, нарушение ритма. Необходим контроль ЭКГ до назначения и во время приема препарата, особенно, если идет повышение дозы. Противопоказания для назначения (или продолжения приема препарата): увеличение интервала QT или блокада сердца.
Противосудорожные: используются при нейропатических болях. Механизм действия карбамазепина, фенитоина, вальпроевой кислоты: блокада Na+ каналов и стабилизация мембран. Клоназепам увеличивает уровень GABA (гамма-амино-бутировой кислоты) и активирует рецепторы бензодиазепина, что приводит к снижению активности нейронов. Габапентин и прегабалин действуют через модуляцию Са+ каналов в нервной ткани и снижение освобождения нейротрансмиттеров с пресинаптических окончаний. Практически не имеют взаимодействия с другими принимаемыми препаратами. Побочные эффекты со стороны КМ и печени. Габапентин - наиболее часто используемый препарат в настоящее время, самый эффективный и безопасный, на 80-90% выводится с мочой в неизменном виде. Из побочных эффектов - сонливость, сомноленция, периферические отеки на максимальных дозах. При резкой отмене после длительного приема может наблюдаться синдром отмены (тошнота, головная боль, диарея) (постепенное снижение в течение 1 -3 недель).
Кортикостероиды. Показания: нейропатическая боль при ЗН, метастатическая ком-прессиия спинного мозга, опухолевая инфильтрация мягких тканей, растяжение капсулы внутренних органов, повышение аппетита (при кахексии/анорексии), снижение тошноты.
Каждое животное и каждый человек хоть раз в своей жизни испытывали боль. Боль в большинстве случаев играет положительную роль. Испытывая боль, мы можем судить о каких-то нарушениях в организме. Однако естественной потребностью человека является необходимость снизить чувство боли. Открытие обезболивающих препаратов происходило долгим и трудным путем. В настоящее время имеется широкий выбор НПВС. Использование этих средств помогает улучшить состояние больных. Но необходимо тщательно и правильно подбирать дозы этих препаратов.
Выбор рационального метода болеутоления складывается из множества факторов, которые требуют индивидуального подхода и принятия решения на основании данных тщательного обследования больного, оценки возможной эффективности, противопоказаний, целесообразности и риска планируемого лечения.
Список литературы