Фармакотерапия болевого синдрома

Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов:

• Трамадол по 50 – 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе)

• Стадол по 1 – 2 мг в/м или в/в 6 – 8 раз в сутки

• Золдиар по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки

• Солпадеин по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий)

 

Некоторые замечания по препаратам этой группы:

- кодеинсодержащие средства  – выбор для пациентов с  одышкой;

- стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно);

- солпадеин – комплекс  «парацетамол+кодеин+кофеин»;

- наибольшего внимания  заслуживает трамадол в силу  удобства его применения, особенно  в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. Дальнейшее увеличение дозировки не сказывается на обезболивающем эффекте. К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Если 400 мг трамадола не купируют болевой синдром, необходимо переходить на морфин.

За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг.

Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов. Нельзя «прыгать» от одного слабого наркотика к другому.

Если достаточный обезболивающий эффект не получен при регулярном приеме слабых опиатов, необходимо их заменить на сильные наркотики (препарат выбора -морфин).

 

3 ступень – использование наркотических анальгетиков

Все наркотические аналгетики делятся на 3 основные группы в зависимости от действия на опиатные рецепторы:

1) чистые агонисты (не  имеют «потолочных доз») -морфин, кодеин, гидроморфон, оксикодон, фентанил;

2) смешанные агонисты-антагонисты (имеют потолочные» дозы) - бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, нал-буфин;

3) антагонисты - налоксон.

Нельзя комбинировать чистые агонисты и смешанные.

 

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.

Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев).

К их числу также относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы - 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза - 0,2-0,4 мг, суточная доза - 1-2г, периодичность приема - через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов.

В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В России в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.

 

Побочные эффекты наркотических аналгетиков

 Наркотические аналгетики  вызывают побочные эффекты, которые  можно разделить на две группы: так называемые «обязательные» (будут наблюдаться практически у всех пациентов, поэтому о возможности их возникновении нужно сообщать больному и сразу назначать профилактическое лечение) и «необязательные» (могут развиться у некоторых больных). К «обязательным» побочным эффектам относят запор, тошноту/рвоту и сонливость.

Наиболее часто встречаемые «необязательные» побочные эффекты: зуд, угнетение дыхания, спутанность сознания и/или галлюцинации, мышечный тонус (миоклонус).

«Привыкание» к наркотическому аналгетику может наблюдаться вследствие развития физической зависимости к препарату или толерантности. Проявляется необходимостью увеличения дозы для достижения терапевтического эффекта и может наблюдаться у любого пациента уже через 1 -2 недели ежедневного приема опиата. Не представляет проблемы, если эскалация дозы не вызывает побочных эффектов препарата.

 Физическая зависимость - это физиологический процесс, который характеризуется симптомами отмены (беспокойство, тахикардия, потоотделение, ринорея и диарея) при значительном снижении дозы или прерывании приема опиата, вводимого длительное время. Поэтому между медицинскими учреждениями должна существовать преемственность, дающая возможность больному со злокачественным новообразованием принимать наркотический аналгетик без перерыва.

 Толерантность - физиологический феномен прогрессивного снижения эффективности опиата при систематическом его использовании.

При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.

Проблемы обезболивания хронического болевого синдрома у неонкологических больных подробно рассматривались на проходившем в г. Москве 2009 году симпозиуме по проблемам терапии хронической боли, где профессором кафедры нервных болезней факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Андреем Борисовичем Даниловым были предложены современные подходы к этому вопросу.  Он следующие рекомендовал использовать  к фармакотерапии хронической неонкологической боли:

– оценка интенсивности болевого синдрома;

– определение причины боли и ее патофизиологии;

– оценка физического и психического состояния пациента;

– учет коморбидных нарушений;

– мониторинг эффективности терапии;

– профилактика и коррекция побочных эффектов.

В его выступлении была подчеркнута значимость  патофизиологии боли при выборе анальгетика. Так, при ноцицептивной боли препаратами выбора являются НПВП, при неэффективности которых назначаются наркотические анальгетики. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что в фармакотерапии нейропатической боли следует использовать антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики (EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain, 2006).

По словам профессора, согласно результатам исследования, включившего анализ 143 млн назначений при нейропатической боли (2003), 41% пациентов принимают НПВП, 21% – простые анальгетики, 13% – антиконвульсанты, 4% – антидепрессанты, 9% – транквилизаторы, 6% – местные анестетики, 4% – опиоиды.

Таким образом, почти 70% больных получают неадекватную обезболивающую терапию, в первую очередь из-за неоправданно низкой частоты назначения опиоидов. При этом многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность наркотических анальгетиков в терапии болевого синдрома различного генеза. При фантомной боли она составляет 30% (клинически значимое снижение боли), постгерпетической невралгии – 35%, диабетической нейропатии – 40% (Kalso et al., 2004).

 Профессор А. Б. Данилов  приводил результаты  исследования ACOEM Practice Guidelines, 2007, где было показана связь редкого использования опиоидов в терапии болевого синдрома  с «профессиональной опиоидофобией», неправильной оценкой боли, отсутствием учета анамнеза и особенностей личности, недостаточным знанием фармакологии опиоидов, ограниченным доступом к препаратам, отсутствием адекватного контроля лечения. В этом же исследовании рекомендован следующий алгоритм лечения  пациентов с хроническим болевым синдромом неонкологического генеза: препаратами первого ряда остаются нестероидные противовоспалительные средства, а при их неэффективности - слабые опиоиды в максимальных дозах, в случаях высокого риска развития осложнений при длительном назначении неопиоидных анальгетиков, противопоказаний к приему НПВП в составе  в составе мультимодальной терапии как препараты второго ряда применяются трансдермальные терапевтические системы опиоидов, под постоянным контролем врача.