Фармакотерапия остеопороза

Витамин Д

      Этот витамин участвует в гомеостазе кальция, действуя на кишечник и кости. Он выполняет свою активную функцию в виде метаболита кальцийтриола, образуемого в почках под влиянием паратиреоидного гормона. В кишечнике витамин Д регулирует всасывание кальция и фосфата. В костях он имеет особое значение для минерализации вновь образующейся ткани. Витамин Д имеет также значение для регуляции обмена веществ в костной ткани, что является основой его эффекта при остеопорозе. По-видимому, он участвует также в росте клеток и их дифференциации, т.к. рецепторы витамина Д были обнаружены во многих клетках млекопитающих, включая опухолевые клетки.

        Значение витамина Д в организме. Его активные метаболиты (например, кальцитриол) усиливают всасывание в кишечнике кальция и других элементов. Транспорт кальция через клетки кишечника является активным процессом, одновременно усиливается всасывание фосфора. В точках роста костей кальций вступает в связь с неорганическими фосфатами. Остеобласты используют фосфат кальция для новообразования костной ткани. В растущей кости новый хрящ образуется в эпифизах, тогда как в диафизарных концах хряща он дегенерирует. Именно здесь имеется потребность в фосфате кальция. Когда хрящ исчезает, эпифиз и диафиз сливаются.

          В отсутствие витамина Д нормальная кальцификация не происходит. Кальцификация в периосте также нарушается. Эпифизы увеличиваются, кости размягчаются, и возможно развитие тетании в результате недостатка ионизированного кальция в плазме. Ранним признаком дефицита витамина Д является повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы. Этот фермент образуется остеобластами в остеоидной ткани. Витамин помогает задержке кальция и фосфатов путем усиления реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Возможно, что темная окраска кожи человека в экваториальных странах имеет значение для уменьшения синтеза избыточного количества витамина Д. В то же время лица с темной кожей, по-видимому, больше страдают от рахита, если в диете недостаточно витамина Д, чем в странах с умеренным климатом.

           Концентрация ионизированного кальция в крови регулирует секрецию паратгормона. Низкий уровень кальция обусловливает повышение паратгормона и, следовательно, увеличивает продукцию 1,25-дигидроксивитамина Д3. Это увеличивает всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Паратгормон действует на кость, увеличивая скорость резорбции кальция и фосфора, особенно в старых участках, где остеобласты и остеоциты активизированы, а синтез коллагена заторможен. В почках паратгормон увеличивает реабсорбцию кальция в канальцах и повышает экскрецию почками неорганического фосфата на всех участках канальцев.

           Ежедневная потребность в витамине Д составляет 400 МЕ (10 мкг) в возрасте 6 месяцев, 600 МЕ в 3 года и 800 МЕ старше 3 лет. У взрослых за исключением периода беременности и лактации потребность в витамине Д составляет 100 МЕ (2,5 мкг). Продолжительный прием противосудорожных средств и барбитуратов сопровождается повышением потребности в витамине Д. Витамин Д в целом очень стабилен и мало теряется при переработке и хранении продуктов.

      Состояния с дефицитом витамина Д достаточно разнообразны. Дефицит витамина Д у детей ведет к рахиту, а у взрослых к остеомаляции. После гастрэктомии может быть нарушено всасывание витамина Д и кальция. При послеоперационном гипопаратиреоидизме возникает гипофосфатемия, гипокальциемия и низкое содержание в сыворотке витамина Д3. При хронической почечной недостаточности нарушается образование активной формы витамина – 1.25-дигидроксивитамина Д3. В результате развивается почечная остеодистрофия (почечный рахит). Иногда возникает гипокальциемия, которая приводит к избыточной активности паращитовидных желез с их гиперплазией. Возможна остеомаляция в результате действия паратгормона и одновременно метастатическая кальцификация.

     При проведении программного гемодиализа возникает необычная форма остеомаляции. В дополнение к дефициту 1,25-дигидроксивитамина Д3 и задержке фосфора может быть избыток алюминия в растворе диализата.

      Встречается дефект реабсорбции кальция в почечных канальцах с повышением уровня 1,25-дигидроксивитамина Д3 в плазме. У небольшого числа больных по неизвестной причине возникает избыток витамина Д3 и усиление реабсорбции кальция. Резистентность к введению витамина Д является аутосомно-рецессивным состоянием в результате низкой активности альфа-гидроксилазы.

    Препараты витамина Д разнообразны. Кальциферол для инъекций содержит 600 тыс МЕ в 2 мл и используется при потребности в больших дозах. Таблетки кальциферола содержат 1,25 мг, что эквивалентно 50 тыс МЕ. Для лечения гипопаратиреоза ежедневно назначают от 1 до 4 таблеток.

 

3. Бифосфонаты:

Алендронат натрия, памидронат натрия, клодронат натрия

 

     Эти препараты тормозят активность остеокластов, резорбирующих костную ткань. Возможно, они влияют также на дифференцировку остеокластов и их предшественников, изменяя соотношение в системе остеобласт – остеокласт в пользу первых. Кроме того, они, по-видимому, угнетают нормальную и эктопическую минерализацию кости.

     Они обладают относительно простой структурой, в основе которой цепь Р-С-Р. Устойчивы к гидролизу в желудке. Благодаря влиянию на минерализацию кости эти препараты применяются у больных остеолитическими метастазами и гиперкальциемией. В настоящее время благодаря появлению препаратов с более высокой активностью в отношении резорбции костной ткани их все больше начинают применять при остеопорозе.

   Приблизительно 0,1-10% принятой внутрь дозы бифосфоната всасывается в тонком кишечнике. Их следует принимать на пустой желудок, т.к. образование соединений с кальцием ограничивает их всасывание. Период полувыведения (Т1/2) составляет несколько минут с быстрым появлением всосавшегося препарата в кости, часть экскретируется почками. Быстрое выведение препаратов делает их малотоксичными. Бифосфонаты глубоко проникают в ткань кости и задерживаются там на длительное время. Некоторые из этих препаратов накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе, однако не оказывают токсического воздействия на ее клетки. Части молекул бифосфонатов на поверхности костной ткани покрываются новой костной тканью, которая ограничивает их биодоступность.

Противопоказаниями  к применению бифосфонатов являются повышенная чувствительность к ним, а также гипокальциемия, тяжелая почечная недостаточность.

4. Эстрогеные препараты:

Эстрон,Эстрадиол, Синэстрол, Димэстрол

     После наступления менопаузы в организме женщины снижается уровень содержания половых гормонов, продуцируемых в яичниках. Уровень содержания гормонов в крови напрямую связан с прочностью костной ткани. Поэтому все женщины старшего возраста подвержены уменьшению плотности костной массы. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) компенсирует недостаточность естественных гормонов и может восстановить уровень их содержания до уровня, соответствующего периоду до наступления менопаузы.

    Эстроген гормон, который влияет на плотность костной ткани. Однако в большинстве случаев более предпочтительным является прием комбинации эстрогена и прогестерона, т.к. прогестерон предотвращает развитие рака матки. Если в течение ряда лет применять препараты, содержащие только эстроген, могут появляться нерегулярные кровотечения и возрастает риск развития рака эндометрия (слизистой матки). Поэтому препараты эстрогена обычно назначают женщинам с удаленной маткой.

    Начало применения ЗГТ во время менопаузы предотвращает постменопаузную потерю костной массы, уменьшает риск переломов, который развивается позднее, в течение последующих 5-10 лет. Однако даже если ЗГТ начата спустя несколько лет после наступления менопаузы, эффективность терапии очевидна: увеличивается прочность костей и уменьшается риск переломов.

 

5. Анаболические стероиды :

Метандростенолон, Ретаболил, Феноболил

   Анаболические стероиды  используют для лечения остеопороза в течение многих лет. Они преимущественно ингибируют костную резорбцию и представляют особый интерес в терапии первичного (сенильного) остеопороза. Побочные эффекты анаболических стероидов включают гирсутизм, изменения голоса, дислипопротеидемию, что ограничивает их использование у пациентов молодого возраста.

 

6. Препараты Кальция :

     Кальция хлорид, Кальция глюконат, Кальция лактат

Кальций играет очень важную роль в обмене веществ и участвует  в обеспечении работы сразу нескольких механизмов, включая функционирование нервной системы, передачу мышечных сокращений, механизм свертывания крови.

    В дополнение к своей роли - механической опоры, кости служат огромным резервуаром кальция. При недостаточном поступлении кальция с пищей организм начинает сам «добывать» кальций, вымывая его из костной ткани. В результате кости утончаются, становятся более ломкими. Вот почему очень важно употреблять в пищу продукты, богатые кальцием, или употреблять пищевые добавки или лекарственные препараты, содержащие кальций.

Кости состоят в основном из коллаген-протеиновых волокон. Кальций и фосфаты в виде кристаллов находятся между волокнами и придают костям силу и прочность. Состав костной ткани подвержен изменениям в зависимости от нагрузки; в состоянии динамического равновесия процессы образования и резорбции (разрушения) костной ткани уравновешены. Если поступление кальция с пищей недостаточно для того, чтобы обеспечить все жизненно важные процессы в организме, активируется механизм резорбции (извлечения) кальция из костной ткани в кровь.

     Молочные продукты, такие как молоко, сыр, йогурты, мороженое (включая продукты с низким содержанием жиров), содержат большое количество кальция. Как правило, люди старшего возраста потребляют с пищей от 500 мг до 1000 мг (1 г) кальция ежедневно. Но исследования показывают, что дополнительное потребление 500-1000 мг кальция в день может существенно замедлить потерю кальция из костей. Это требует, по меньшей мере, употребления 4-6 порций богатой кальцием пищи в день. Многие люди старшего возраста чувствуют дискомфорт от употребления такого количества молочных продуктов и поэтому предпочитают принимать пищевые добавки или препараты, содержащие достаточное количество кальция.

     Людям старшего возраста с повышенным риском развития остеопороза рекомендуется принимать 500-1000 мг кальция в день в виде пищевых добавок или лекарственных препаратов. В ассортименте аптек представлено большое количество пищевых добавок и препаратов, содержащих кальций в различных формах. Существуют противоречивые данные, которые как доказывают, так и опровергают мнение, что кальций в растворимой форме усваивается легче, чем в форме малорастворимых солей, например, в форме карбоната кальция.

     Прием только кальция не может полностью остановить потерю костной массы, но может замедлить этот процесс.

 

7. Другие антиоостеопорозные препараты :

Остеогенон, Остеохин

Остеогенон

Кальциево-фосфорного обмена регулятор

      Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, улучшающий костеобразование. Стимулирует остеобласты (за счет органического оссеинового компонента), тормозит остеокласты (за счет неорганического Ca2+, содержащегося в виде гидроксиапатита (в соотношении с фосфором 2:1), что способствует хорошему и равномерному всасыванию из ЖКТ после приема внутрь), повышает содержание Ca2+. Содержит ряд белков, синтезирующихся костной тканью в норме: трансформирующий фактор роста-бета, инсулиноподобные факторы роста, остеокальцин, которые оказывают стимулирующее и регулирующее действие на функции остеобластов.

Показания: Остеопороз: первичный (пре-, пери- и постменопаузный, сенильный) и вторичный (обусловленный применением ГКС, гепарина, иммобилизацией, ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, тиреотоксикозом и гиперпаратиреозом, несовершенным остеогенезом); нарушение кальциево-фосфатного обмена (во время беременности и лактации); переломы костей (для ускорения заживления). Профилактика системного остеопороза у лиц с повышенным риском его развития.

Противопоказания: Гиперчувствительность, гиперкальциемия, гиперкальциурия.

Побочные действия: Аллергические реакции.

 

 

 

Остеохин (Иприфлавон)

Регенерации стимулятор.

    Фармакологическое действие: Синтетическое производное природных флавоноидов; улучшает метаболизм костной ткани, снижает ее резорбцию.

Показания: Остеопороз (первичный и вторичный; в т.ч. постклимактерический, посттравматический, вызванный длительной терапией ГКС).

    Противопоказания: Гиперчувствительность, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, угнетение костномозгового кроветворения (эритро-, лейкопения, тромбоцитопения), печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период лактации, детский возраст.

   Побочные действия: Диспепсия, обострение язвенной болезни, повышение активности "печеночных" трансаминаз, головная боль, повышенная утомляемость, спутанность сознания, аллергические реакции, эритроцитопения, лейкопения, повышение концентрации мочевины в сыворотке крови

 

• Препараты содержащие фтор:

Натрия фторид,Тридин

       Соли фтора использовались в прошлом для лечения остеопороза. Очевидно, они увеличивали плотность костей, но это не всегда приводило к уменьшению числа переломов. Известно, что прием фторидов в больших дозах может наносить ущерб нормальной структуре и прочности костей.