Фармакотеропия при инфаркте миокарда

С целью приостановки распространения некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина (уменьшает нагрузку на сердце), прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое лечение показано, если после растворения тромба на ангиограммах выявлен стеноз крупной ветви коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии с помощью специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться (но не растягиваться), когда в него нагнетают жидкость под давлением. В остром периоде иногда проводят операцию аортокоронарного или маммаро-коронарного шунтирования (создание с помощью протезов обходных путей между аортой или внутренней артерией молочной железы и коронарной артерией ниже участка сужения).

Особое значение в сохранении жизни больного имеет  своевременно начатое и достаточно энергичное лечение осложнений инфаркта миокарда. При кардиогенном шоке больному придают горизонтальное положение. В отсутствие врача средний медработник может по жизненным показаниям медленно ввести в вену 0,5 мл 1% раствора мезатона в изотоническом растворе хлорида натрия, при этом надо наблюдать, чтобы систолическое давление не превышало 110 мм рт. ст. По назначению врача внутривенно капельно вводятмезатон, норадреналин или допамин (дофамин), ориентируясь на тот же показатель систолического давления.

При развитии тяжелых  нарушений ритма сердца (желудочковой экстрасистолии высоких степеней или желудочковой тахикардии) внутривенно струйно вводят 5—6 мл 2% раствора лидокаина, после чего налаживают его капельное вливание со скоростью 2—4 мг/мин (если в 200 мг растворителя содержится 10 мл 2% раствора лидокаина, средняя скорость введения около 60 капель в 1 мин). В случае желудочковой тахикардии может быть показана электроимпульсная терапия, при прогрессирующей предсердно-желудочковой блокаде — временная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

 

 

При сердечной  астме или отеке легких приподнимают головной конец кровати. Внутривенно вводят лазикс (40 — 160 мг), наркотические анальгетики (морфин, промедол, омнопон) или фентанил с дроперидолом, внутривенно капельно — нитраты.Нитроглицерин (нитро Мак, перлинганит) вводят на изотоническом растворе хлорида натрия, внутривенно капельно со скоростью 10 мгк/мин, с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 мин под постоянным контролем АД и частоты сердечных сокращений. Обычно эффект достигается при скорости введения 50— 100 мкг/мин, максимальная скорость введения — 400 мкг/мин. При отсутствии дозатора 4 мл 1 % раствора нитроглицерина разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно со скоростью 6 — 8 капель в 1 мин. Скорость введения увеличивают в случае сохранения болевого синдрома при условии стабильной гемодинамики. С помощью специальных отсосов эвакуируют пенистую мокроту из крупных бронхов. Для разрушения пены в мелких бронхах применяют вдыхание кислорода с парами этилового спирта (50% при дыхании через маску и 70% при использовании носового катетера). Иногда прибегают к искусственной вентиляции легких под повышенным давлением, а также к ультрафильтрации крови — удалению части содержащейся в крови воды с растворенными в ней электролитами с помощью специальных аппаратов.

Режим больного инфарктом миокарда зависит от размеров очага или очагов (если их несколько) поражения сердечной мышцы и  времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте нестрогий  постельный режим назначают на 1 — 2 дня. Если врач убеждается, что тенденция к расширению или рецидивированию инфаркта отсутствует, больного переводят в палату, а через неделю ему разрешают двигаться в пределах отделения с постепенной дальнейшей активизацией. При неосложненном трансмуральном инфаркте больного обычно начинают сажать в постели с помощью медсестры или методиста ЛФК на 7-й день заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14-й день; выписывают из стационара примерно через 28 — 30 дней с начала заболевания.

Питание больного в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу (соки, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир). Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. С 4-го дня заболевания диету постепенно расширяют и к концу недели переходят на диету № 10.

В системе реабилитации больных важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Она способствует стимуляции вспомогательных механизмов кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мышцы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под влиянием лечебной физкультуры умеренно активизируется дыхание, повышается тонус нервной системы, улучшается функция желудочно-кишечного тракта, что особенно важно в период пребывания больного на постельном режиме.

Уход за больным  острым инфарктом миокарда, особенно в первые дни заболевания, когда больной находится на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. В этот период кормить больного, как правило, должна медсестра, хотя при настойчивом желании больного с разрешения врача он может есть самостоятельно, особенно если койка снабжена надкроватным столиком. В первые дни болезни медсестра ежедневно умывает больного, в дальнейшем, когда больному разрешают сидеть, помогает ему умываться. Если пребывание больного на постельном режиме затягивается из-за осложнений, необходимо ежедневно поворачивать больного в постели, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой или одеколоном. В первые 2—3 дня заболевания больному не разрешают самостоятельно бриться.

Важное значение имеет регулирование физиологических  отправлений. Как правило, у больных  в первые дни развивается запор, для ликвидации которого применяют  несолевые слабительные средства (крушина, александрийский лист, вазелиновое или растительное масло). Нередко приходится очищать кишечник с помощью клизмы. При длительном отсутствии стула может возникнуть необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Иногда врач разрешает больным, которые не могут опорожнить кишечник лежа в постели, пересаживаться с этой целью на прикроватный, стульчак уже со 2 —3-го дня болезни (в случаях, когда усилия больного, затрачиваемые на опорожнение кишечника в постели значительно превышают усилия, необходимые для пересадки на стульчак при помощи медсестры). Необходимо, чтобы стул у больного был не реже одного раза в 2 суток. Натуживание при дефекации может приводить к рецидивированию болевых приступов и даже к внезапной смерти больного.

При задержке у  больного мочи врач устанавливает ее причину. При необходимости мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер, в ряде случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1 —2 дня, после чего больному разрешают самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна помочь ему встать с постели при минимальной нагрузке: сначала его нужно повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; затем опускают ноги лежащего больного, после чего помогают ему сесть в постели, а после 2 — 3 мин отдыха — встать. Во время мочеиспускания больного нужно поддерживать.

Реабилитация (восстановительная  терапия) больных начинается уже  в стационаре. Она направлена на восстановление, по возможности, полноценного общефизического и психического состояния больного.

 

Разрешение  больному есть и бриться самостоятельно относится к числу реабилитационных мер: большинство больных, получив  такое разрешение, считают, что они  уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное  расширение режима, назначение лечебной физкультуры. К концу пребывания в стационаре больной осваивает ходьбу на 1,5 — 2 км и 2 пролета лестницы. Психологически полезна доверительная беседа с больным о других больных, лежавших в стационаре с таким же заболеванием, а теперь ведущих полноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь.

Прогноз зависит  от обширности инфаркта, а также  от наличия и характера осложнений в остром и последующих периодах. При неосложненном и не очень  обширном или мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. Он значительно хуже при обширном инфаркте (особенно с острой аневризмой левого желудочка), а также при осложнениях — тяжелых нарушений ритма сердца и проводимости, сердечной недостаточности. Практически полное выздоровление наблюдается иногда только при мелкоочаговом, реже интрамуральном и очень редко — при небольшом по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В остальных случаях выздоровление по тем или иным причинам расценивается как частичное, поскольку наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной недостаточности, особенно если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца.

Профилактика  сводится к борьбе с факторами  риска развития атеросклероза, к  медикаментозному или хирургическому лечению ишемической болезни  сердца и болезней, сопровождающихся повышением АД, к своевременной госпитализации больных с участившимися, удлинившимися и ставшими устойчивыми к действию нитроглицерина приступами стенокардии.

При инфаркте миокарда возникают очень сильные боли в области сердца, ослабление сердечной  деятельности (острая сердечная недостаточность), аритмии, снижается артериальное давление, может наступить кардиогенный шок.

Многообразие  патологических явлений при инфаркте миокарда диктует необходимость  применения различных лекарственных  средств.

Для улучшения  питания сердечной мышцы и  ослабления гипоксии назначают коронарорасширяющие  средства, глюкозу, ингаляции кислорода. Своевременное применение обезболивающих средств (морфин, промедол, таламонал, омнопон, фентанил) имеет важное значение в профилактике кардиогенного шока. При острой сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды быстрого действия (строфантин, конваллятоксин, коргликон и др.), при аритмиях — противоаритмические средства (новокаинамид и др.).

В качестве прессорных средств для восстановления артериального  давления вводят норадреналин или мезатон, которые повышают сосудистый тонус.' Адреналин в этих случаях противопоказан, потому что он повышает потребление кислорода сердцем и может ухудшить явления коронарной недостаточности.

Учитывая то, что причиной инфаркта миокарда нередко  является закупорка коронарной артерии  тромбом, в комплекс лечебных мероприятий включают противосвертывающие и фибринолитичес-кие средства, главным образом гепарин и фибринолизин. Кроме того, используют симптоматические средства, витамины, плазмо-заменители, корректоры pH, анаболические и другие средства.

ПРЕПАРАТЫ

Нитроглицерин (Nitroglycerinum)

Назначают сублингвально  по 0,0005 г (0,5 мг) в виде раствора (1—2 капли  на кусочек сахара) или в таблетках  при стенокардии.

Форма выпуска: таблетки по 0,0005 г, раствор 1 %-ный (спиртовой).

Высшие дозы сублингвально: таблетки — разовая доза 1,5 таблетки, суточная — 6 таблеток; раствор — 4 и 16 капель соответственно.

Хранение: список Б; в защищенном от света месте.

Валидол (Validolum)

Назначают при  стенокардии сублингвально по 4—5 капель или в таблетках, содержащих 0,06 г препарата.

Сустак (Sustac)

Специальная лекарственная  форма нитроглицерина пролонгированного (продленного) действия. Назначают внутрь в таблетках, содержащих 6,4 мг препарата (сустак-forte), для профилактики и лечения  стенокардии.

Форма вы пуск а: во флаконах по 25 таблеток.

Нитросорбид (Nilrosorbidum)

Является одним  из основных органических нитратов для  перорально-го применения при хронической  ИБС.

Форма выпуска; таблетки по 0,005; 0,01.

Хранение: список Б.

За рубежом  выпускаются аэрозольные формы нитросорбида «Изомак-спрей», «Аэросон ит» и другие для купирования приступов стенокардии.

Молсидомин (Molsidomine), корватон

Применяют преимущественно  для профилактике ИБС. Для купирования  приступов стенокардии назначают  сублингвально по 0,5—1 табл.

. Форма выпуска;  табл. по 0,02 г.

Триметазидин (Trimetazidine), предуктал

Применяют для  профилактики приступов стенокардии. Обладает ан-тиоксидантными и антигипоксическими свойствами.

Форма выпуска; табл. по 0,02 г.

Натрия нитрит (Natrii nitris)

Назначают внутрь по ОД—0,2 г (в 0,5 %-ном растворе) для профилактики и лечения стенокардии.

Применяют также  при отравлении цианидами. В этих случаях вводят в вену 10—20 мл 1—2 %-ного раствора.

Высшие дозы внутрь: разовая — 0,5 г, суточная — 1,0 г.

Хранение: список Б; в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла в защищенном от света месте.

При хронической  коронарной недостаточности и в  начальной стадии гипертонической  болезни применяют настойки и  экстракты различных растений. Они  хорошо переносятся, не имеют противопоказаний и назначают их длительное время (в течение 3—4 нед.). Сосудорасширяющее действие их обусловлено седативным и умеренным спазмолитическим (миотропным эффектом). В нашей стране предложено большое количество таких препаратов. '

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лит-ра

 

1. Автандилов Г.Г., Науменко В.Г. Патологоанатомическая диагностика ИБС. Методические рекомендации. -М., 1987. -35 с.

2. Алехин М.Н., Божьев A.M., Морозова Ю.А. Дисфункция левого желудочка по данным стресс-эхокардиографии с добутамином у больных острым инфарктом миокарда (на 3-ей неделе заболевания). // Кардиология,- 2001. № 7. - С. 34-38.

3. Альперт Д., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. // Практика. 1994 г.

4. Аронов Д.М., Пупанов В.А. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 296с.

5. Арутюнов Г.П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. 2004. -Т. 3, № 1.-С. 36-41

6. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

7. Барасбиева Г.И., Культерабаев  А.Т., Аттаева М.Ж., Мамбетов А.К. Особенности течения инфаркта миокарда при сахарном диабете. // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2003.-С. 108-109.

8. Барышникова Г.А. Влияние сопутствующих заболеваний на ближайший и отдаленный прогноз инфаркта миокарда. // Автореферат докторской диссертации. М., 2001. - 33 с.

9. Ю.Барышникова Г.А., Гасилин B.C., Чернышева Г.В., Степанова И.И., Новицкая Э.Е. Лечение больных с сахарным диабетом, перенесшихинфаркт миокарда. // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2003. - С. 110.