Возможности использования тестовых методик для топико диагностического выявления органического поражения мозга (на примере исследовани

    Рис 3 Проба на реципрокную координацию

    Аналогичное значение имеет другой вариант той  же пробы. Больному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать правой рукой по два раза, а левой — по одному разу, плавно переходя от одной руки к другой (эта проба условно обозначается как , затем порядок ударов меняется на обратный. При поражении премоторных отделов коры соответствующие движения часто теряют свою плавность, каждый удар производится изолированно, больной начинает давать лишние удары или легко уподобляет движения обеих рук . Особенно отчетливые дефекты возникают, если предложить больным выполнять эту пробу в быстром темпе. Характерно, что если больные с «премоторным синдромом» выполняют эту пробу недостаточно плавно, но обычно корригируют допускаемые ошибки, то больные с процессом, вовлекающим подкорковые узлы, нередко начинают давать серию лишних импульсивных ударов, которые они не могут остановить, а больные с поражением лобных долей мозга часто упрощают заданную программу, либо начиная поочередно отстукивать ритм обеими руками , либо же начинают отстукивать ритм беспорядочно, не сопоставляют своего движения с заданием и не корригируют своих ошибок.

    Некоторые близкие по своему значению пробы  на динамическую организацию движения можно найти в работах Н. И. Озерецкого (1930).

    В случаях, если одна рука больного находится в состоянии пареза и бимануальные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую организацию движений, выполняемых одной рукой.

    Наиболее  легкой из таких проб является проба  «кулак—кольцо», при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатые в кулак, то поставленные в позу кольца (рис. 4). У больного с поражением премоторных отделов коры такой навык формируется с трудом, смена движений происходит недостаточно плавно, одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье, не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но перестает выбрасывать вперед предплечье. Аналогичный характер имеет проба, предложенная М. Б. Эйдиновой: больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (рис. 1). Больной с поражением премоторных отделов мозга, как правило, не в состоянии плавно выполнять эту пробу. Особые затруднения возникают при переключении на другую инструкцию, когда больному предлагают выполнить эту пробу в обратном порядке (в исходном положении — расправить пальцы, а выбрасывая предплечье, — сжимать их в кулак)

Рис. 4. Проба «кулак-кольцо»

    Значительную  помощь при исследовании динамической организации движения оказывают  графические пробы, при которых  больному предлагают рисовать узор, составленный из двух сменяющихся звеньев (например, ). Для больного с поражением премоторных систем такая постоянная смена движений и осуществление этого задания единой «кинетической мелодией» является очень трудным делом; выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д).

    Все предлагаемые пробы направлены на анализ отдельных условий построения двигательного  акта (его кинестетической, зрительно-пространственной и динамической организации). Однако для ориентировки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, хорошо известные в неврологической клинике и состоящие в исследовании того, как больной выполняет предметные движения (застегивание пуговицы, шнуровка ботинка и т. п.). Не обладая качествами аналитических проб, эти наблюдения позволяют ориентироваться в состоянии сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как проявляются описанные выше дефекты при сложных предметных действиях.

2. Кинестетический праксис – исследуются кинестетические ощущения, участвующие в движениях.Этот механизм обеспечивается теменным отделами коры головного мозга

Исследование  сохранности кинестетической основы построения движений следует начать с анализа глубокой чувствительности больного, которое проводится с помощью  обычных, хорошо известных в неврологии приемов. В некоторых случаях можно использовать более точные приемы исследования, например кинематометр (рука или палец больного отводится в сторону на определенный угол, и ему предлагается воспроизвести этот угол). Тот же прием может быть применен в усложненном виде: больному, глаза которого закрыты, предлагается воспроизвести левой рукой тот угол, под которым ставится его правая рука (или обратно). Наличие сколько-нибудь отчетливого нарушения в выполнении этой пробы или постепенное появление ошибок при истощении указывают на дефектность кинестетического анализа и заставляют думать о нарушении функции кинестетических отделов коры противоположного полушария.

Ценным  приемом для исследования оптико-кинестетической  организации сложного движения является проба на воспроизведение различных положений пальцев руки по предлагаемому исследователем образцу. При этой пробе больному предлагается повторить одну из поз руки, приводимых на рис. 5 (вытянуть II и III или II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и III пальцы друг на друга и т. п.); желательно, чтобы больной как можно меньше контролировал свои движения зрением; для этого его руку можно отделять экраном с отверверстием для руки.

Рис. 5 Проба  на исследование праксиса позы

Подлинное нарушение кинестетической основы движения выявится при этой пробе  в тех случаях, когда больной, как это указано выше (II, 4, в), не в состоянии сразу найти нужный набор движений; в этих случаях его движения будут носить диффузный характер — иногда он выставляет вместо II и V еще и III или IV палец, а иногда, будучи не в состоянии выполнить нужную задачу соответствующей рукой, пытается помогать себе, загибая пальцы другой рукой. Все эти нарушения, протекающие при отсутствии пареза, могут проявляться особенно отчетливо в противоположной очагу (иногда, но менее выражено и в одноименной очагу) руке, указывая на нарушение кинестетической основы действия и на признаки афферентной (кинестетической) апраксии.

Вторичные, не связанные с нарушением кинестетической  основы движения, дефекты при выполнении этой пробы носят иной характер и  легко могут быть отдифференцированы от только что описанных. Сюда относятся  прежде всего явления «зеркальности» движений — больной, сидящий против исследующего, вытягивает мизинец правой руки, когда ему нужно вытянуть указательный палец, пытается вытянуть V и IV пальцы, когда ему нужно вытянуть II и III, не производит нужного изменения пространственных отношений и зеркально производит движения. Такие ошибки, легко исчезающие, если исследующий садится рядом с больным или если предложить больному, сидящему напротив, воспроизводить позы, предлагаемые правой рукой, его левой рукой, относятся к явлениям эхопраксии, чаще всего возникающей при пассивных состояниях больных с «лобным синдромом». Этот симптом иногда проявляется и при глубоком распаде речевого опосредствования движений, наблюдаемом при афазии, и, конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое топическое зн ачение.

Иное  значение имеют трудности денервации возникшего движения и те двигательные персеверации, в результате которых  больной, один раз сделав соответствующее  движение, не может переключиться  на новое и продолжает инертно  воспроизводить его вместо требуемых новых движений.

Такая патологическая инертность двигательных актов при первичной сохранности  «праксиса позы» чаще всего является признаком поражения передних отделов  мозговой коры.

Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере больной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестетиче-кой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо.

Особым  вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять  нужное движение не по наглядному образцу, а по словесной инструкции; это  снимает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу наблюдаемых нарушений.

Если  только что описанная проба направлена преимущественно на выявление дефектов в кинестетической основе движения (хотя, как мы уже видели, могут  быть нарушения и в силу иных причин), то вторая группа применяемых проб направлена премущественно на выявление возможных дефектов в зрительно-пространственной организации двигательного акта.

Сюда  относятся те пробы, при которых  больному предлагается воспроизвести  определенные положения руки. Они  максимально просты по своей кинестетической основе (не включают дифференцированных положений пальцев), но должны располагаться в четких координатах пространства (горизонтально, фронтально или сагиттально). Такие пробы на воспроизведение положений руки изображены на рис. 6. Как видно из этого рисунка, такие движения могут выполняться либо одной рукой, либо обеими руками, причем пробы с обеими руками, располагающиеся в разных пространственных плоскостях, естественно, являются более сложными.

Рис. 6. Проба на исследование пространственной организации движений: а — пробы  с одной рукой; б — пробы  с двумя руками

При более  простом варианте данной пробы исследующий  располагается рядом с больным (тем самым снимая необходимость мысленного перемещения правой и левой руки) ; в более сложном (сенсибилизированном) варианте исследующий садится напротив больного. Последний, выполняя эти пробы, должен мысленно перекодировать положение обеих рук, преодолевая зеркальное воспроизведение заданной позы.

Для того чтобы выявить нарушения в  особенно отчетливых формах, исследующий  дает больному карандаш и предлагает придать этому карандашу соответствующее  образцу положение в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях, тем самым полностью исключая кинестетические факторы, участвующие в придавании руке нужной позы.

При оценке результатов, получаемых с помощью  данной пробы, исследующий должен принимать  во внимание как нарушение возможности  придать руке (карандашу) нужное положение в пространстве, например, с заменой сагиттальной плоскости на фронтальную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки (карандаша) в пространстве, составляющего необходимое условие «сенсибилизированного» опыта. Поражения нижнетеменных и теменно-затылоч-ных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), не вызывая заметных нарушений в кинестетической основе действия, могут приводить к заметным нарушениям выполнения проб, рассчитанных на сохранность зрительно-пространственной основы, и получают, таким образом, свое топическое значение.

3. Пространственный праксис – исследуется пространственная и самато- простанственная организация предметных действий (выполнение предметных действий в пространстве). Эта составляющая двигательного акта обеспечивается работой теменных и теменно-затылочных зон коры мозга и совместной деятельностью пространственного, зрительного, слухового, вестибулярного анализаторов.

Также близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при  которой исследующий садится напротив больного и предлагает воспроизводить положение своей руки. Когда он поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной также должен поднять левую (т. е. мысленно произвести соответствующую «перешифровку» наглядно воспринимаемого образа).

В более  простых сериях этой пробы больному предлагается воспроизвести соответствующее (фронтальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более  сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к одноименному (или противоположному) уху или глазу; в еще более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых правая прикасается к носу, а левая — к правому уху и Топическая диагностика(рис. 7). Естественно, что каждый раз больной должен производить мысленное изменение положения рук, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы. По ходу опыта возможны поправки со стороны исследующего, сначала в виде вопроса: «Так ли вы делали?», а затем в виде разъяснения допущенной больным ошибки и дальнейшей проверки того, насколько больной усваивает опыт и переносит его на следующие пробы.

Рис. 7  Проба Хэда

Для того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением дан- ного задания по словесной инструкции («возьмите правой рукой левое ухо» и Топическая диагностика), имеющему, однако, совсем другой смысл.

Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного акта. Трудность преодолеть наглядно воспринимаемую позу и зеркальное воспроизведение движения (естественное и для здорового испытуемого, но приобретающее при мозговых поражениях трудно корригируемый характер) может являться следствием упомянутого выше явления эхопраксии, указывающего на общее снижение активности, а иногда, как думают некоторые авторы, на затруднение речевого опосредствования действия.