Гиперкинетические расстройства детей

Содержание

Введение

Гиперкинетическое расстройство - синдром, характеризующийся нарушением внимания, двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания» (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder). В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте», составляя группу «Гиперкинетические расстройства».

Длительные проявления невнимательности, импульсивности и гиперактивности, ведущих признаков гиперкинетического расстройства, нередко приводят к формированию девиантных форм поведения. Когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у более 70% подростков и у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам, что способствует развитию деликвентного поведения. Для них, в большей степени, чем для их сверстников, характерна склонность к правонарушениям. Последствия дефицита внимания с гиперактивностью во взрослом возрасте также проявляются неудачами в личной жизни и трудностями в построении профессиональной карьеры. Обращает внимание и тот факт, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью чаще выявляется при поступлении ребенка в школу, когда налицо школьная дезадаптация и неуспеваемость.

1 История изучения расстройства.

За последние 100 лет было предложено множество биологических  и социально-психологических теорий, объясняющих проблемное поведение  при гиперкинетическом расстройстве и дефиците внимания(ГРДВ). Чтобы лучше понять современные взгляды, будет полезно проследить изменения в понимании ГРДВ, произошедшие за истекшее столетие. В течение всего этого времени система обязательного образования с ее требованиями к самоконтролю поведения во время групповых занятий заостряла внимание на детях с ГРДВ. Симптомы гиперактивности были впервые описаны как расстройство в 1902 году английским врачом Джорджем Стиллом, полагавшим, что появление симптомов вызвано слабым «тормозящим волеустремлением» («inhibitory volition») и «недостаточным моральным контролем» («defective moral control»).

Другой взгляд на ГРДВ сформировался  после эпидемии энцефалита (мозговой инфекции) в 1917-1918 годах в США, вследствие которой у многих выживших детей  появились разнообразные проблемы с поведением (включая раздражительность, нарушение внимания, ослабленный  контроль моторики и гиперактивность). Эти и другие дети, которые перенесли мозговые инфекции, родовую травму, травму головного мозга или отравление токсинами, и у которых наблюдались проблемы с поведением, были объединены термином «дети с синдромом повреждения мозга» (brain injured child syndrome), который связывали с задержкой умственного развития. Данный термин применяли и к детям со сходным поведением, но без признаков повреждения мозга или задержки умственного развития, что привело к использованию в сороковых и пятидесятых годах терминов «минимальное повреждение мозга» и «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Эти термины предоставляли удобный способ объяснения проблем поведения физическими причинами. Но хотя отдельные виды травм головы могут вызывать ГРДВ, теория повреждения мозга была окончательно отвергнута, поскольку она могла объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения гиперкинетического расстройства и дефицита внимания.

В конце пятидесятых ГРДВ считали гиперкинезом, сопровождающимся недостаточной фильтрацией стимулов, поступающих в мозг. Это привело  к использованию в диагностике  термина синдром гиперактивного ребенка, при котором чрезмерная двигательная активность рассматривалась как главный признак ГРДВ. Однако скоро стало ясно, что гиперактивность - не единственная проблема. Более важным было то, что ребенок не мог регулировать двигательную активность в соответствии с ситуативными требованиями.

В семидесятых годах Вирджиния  Дуглас доказала, что, помимо гиперактивности основными симптомами ГРДВ являются недостаток (дефицит) внимания и слабый контроль импульсивности.Эта теория была широко распространена и оказывала длительное влияние на определение основных диагностических критериев DSM для ГРДВ. В настоящее время слабая саморегуляция и расторможенность рассматриваются как основные нарушения при ГРДВ.

История изучения ГРДВ пополняется  новыми находками и открытиями, которые  изменяют и развивают существующие концепции этого расстройства.

2. Гиперкинетического расстройства. Общая характеристика.

Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием чрезмерно  активного, слабо модулируемого  поведения с выраженной невнимательностью  и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие  характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство  во времени. Считают, что конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин "расстройство дефицита внимания". С точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

Частота синдрома среди детей  первых лет жизни колеблется в  пределах 1,5-2, среди детей школьного  возраста - от 2 до 20 %. У мальчиков  гиперкинетический синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет), хотя диагностируются значительно позже. Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью (без признаков гиперметаморфоза) и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть. Он испытывает затруднения при необходимость сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги. Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.). С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения: трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции; интеллект, как правило, не нарушается. Почти постоянно у этих детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75 % детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.

При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации.

В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в  младенчестве: дети с этим расстройством  чрезмерно чувствительны к раздражителям  и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании  и нередко во сне, сопротивление  пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.

Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12-20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность; расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15-20 % случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.

Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития. Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т. п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция». В 1957 г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.

2.1. Диагностические  указания.

Кардинальными признаками, необходимыми для диагноза, являются нарушенное внимание и гиперактивность, они должны выявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в больнице). Нарушенное внимание проявляется преждевременным прерыванием заданий, когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятельность на другую, по-видимому, теряя интерес к одной задаче вследствие того, что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные обычно не выявляют необычную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффициента его умственного развития.

Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может, в зависимости от ситуации, включать в себя бегание и прыгание вокруг; или вскакивание с места, когда полагается сидеть; или чрезмерную болтливость и шумливость; или ерзание и извивание. Стандартом для суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта поведенческая особенность становится наиболее очевидной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.

Нарушенное внимание и  гиперактивность должны быть в наличии; кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (например, дом, класс, клиника).

Сопутствующие клинические  характеристики не достаточны и даже не необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в социальных взаимоотношениях; безрассудство в  ситуациях, представляющих некоторую  опасность; импульсивное нарушение  социальных правил (об этом свидетельствует  то, что ребенок вторгается или  прерывает занятия других или  преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), — все они являются характеристиками детей с этим расстройством.

Симптомы расстройства поведения  не являются критерием исключения или  включения для основного диагноза; но их наличие или отсутствие составляет главную основу для подразделения  расстройства. Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до возраста 6 лет) и длительную продолжительность. Однако до возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

Во взрослой жизни диагноз  гиперкинетического расстройства все еще может быть сделан. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами, тогда следует кодировать текущее состояние, а не прошлое.

2.2. Дифференциальный  диагноз.

Часто речь идет о смешанных  расстройствах и в таком случае диагностическое предпочтение следует  отдавать общим расстройствам развития, если таковые имеют место. Большую  проблему в дифференциальном диагнозе представляет дифференциация от расстройства поведения. Гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются его критерии, следует отдавать диагностическое предпочтение перед расстройством поведения. Однако, более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда имеются и признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностировать "гиперкинетическое расстройство поведения" .

Дальнейшая проблема состоит  в том, что гиперактивность и невнимательность (совсем иные, чем те, что характеризуют гиперкинетическое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Таким образом, беспокойство, являющееся проявлением ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагнозу гиперкинетического нарушения. Сходным образом, беспокойство, нередко являющееся проявлением тяжелой тревоги, не должно вести к диагнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии одного из тревожных расстройств то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расстройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающегося с тревогой беспокойства, отмечается дополнительное присутствие гиперкинетического расстройства. Аналогично, если встречается критерий для нарушения настроения, гиперкинетическое расстройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда ясно, что здесь отдельно имеется симптоматика гиперкинетического расстройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.

Острое начало гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста более вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревматической лихорадкой).

Исключаются:

— общие расстройства психологического (психического) развития;

— тревожные расстройства;

— тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой;

— расстройства настроения (аффективные расстроойства);

— шизофрения.

3. Метод диагностики гиперкинетических расстройств у детей.

Предложенный метод ставит целью оптимизировать диагностические  и лечебно-реабилитационные мероприятия  при оказании помощи детям с гиперкинетическими расстройствами.

Данный метод позволяет  решить следующие задачи:

• дифференцировать диагноз СДВГ на ранних возрастных этапах; объективизировать диагноз СДВГ, уточнить клиническую форму расстройства и степень тяжести, определить сопутствующие эмоциональ­ные и поведенческие проблемы, а также степень социальной дезадаптации посредством заполнения стандартизированных психометрических шкал родителями и педагогами;
• определить индивидуальную тактику и объем медицинских вме­шательств с учетом диагностированных вариантов клинического течения СДВГ;
• отследить эффективность медицинских вмешательств при СДВГ;
• провести скрининговое эпидемиологическое исследование рас­пространенности доклинических форм СДВГ в белорусской популяции детей.