Лекции по "Основам психотерапии"

33. Семья как источник психогений, возникающих у подростков.

Современная семья и нарушения  эффективным   функционирование семьи на предшествующих этапах; с другой, ставит перед ней новые задачи, от родителей требуются иные качества, способности и умения. Так, весьма различны требования, например, к родителям годовалого ребенка и подростка.

Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.

Функции семьи. Сфера жизнедеятельности семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов, называется функцией семьи.

Воспитательная функция семьи состоит в удовлетворении индивидуальных потребностей в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их воспитании, самореализации в детях. По отношению к обществу в ходе выполнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества.

Хозяйственно-бытовая  функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т. д.), содействует сохранению их здоровья. В ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.

Эмоциональная функция семьи — удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.

Функция духовного (культурного) общения — удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении; играет значительную роль в духовном  развитии  членов  общества.

Функция первичного социального контроля — обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т. п.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами.

Сексуально-эротическая  функция — удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет регулирование сексуально-эротического поведения членов семьи, обеспечивая биологическое воспроизводство общества.

С течением времени происходят изменения в функциях семьи: одни утрачиваются, другие изменяются в соответствии с новыми социальными условиями. Современная семья в нашем обществе уже не выполняет такой функции, как приумножение и передача по наследству частной собственности. Качественно изменилась и функция первичного социального контроля. Повысился уровень терпимости к нарушениям норм поведения в сфере брачно-семейных отношений (внебрачным рождениям, супружеским изменам и т. п.). Развод перестал рассматриваться как наказание за  недостойное поведение в семье.

В современной семье значительно  возросло значение таких функций, как  эмоциональная, духовного (культурного) общения, сексуально-эротическая, воспитательная. Брак все более рассматривается как союз, основанный на эмоциональных связях, а не на хозяйственно-материальных.

Нарушения функций семьи  — это такие особенности ее жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям может весьма широкий круг факторов: особенности личности ее членов, взаимоотношений между ними, определенные условия жизни семьи. Например, причиной нарушений воспитательной функции семьи могут выступить и отсутствие у родителей соответствующих знаний и навыков, и расстройства отношений между ними (конфликты по вопросам воспитания, вмешательство со стороны других членов семьи, затрудняющее воспитание, и др.).

Структура семьи. Она включает число и состав семьи, а также  совокупность взаимоотношений между ее членами. Анализ структуры семьи дает возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи: кто в семье осуществляет руководство и кто — исполнение, как распределены между членами семьи права и обязанности. С точки зрения структуры семьи, можно выделить такие семьи, где руководство и организация всех ее функций сосредоточены в руках одного члена семьи. В других семьях имеется явно выраженное равное участие в управлении семьей всех ее членов. В первом случае говорят об авторитарной системе отношений; во втором — о демократической. Различной может быть структура семьи с точки зрения того, как в ней распределены основные обязанности: большинство обязанностей сосредоточено в руках одного члена семьи или обязанности распределены равномерно.

Наиболее распространенная структура семьи в нашем обществе — это семья, включающая взрослых ее членов (мужа и жену, а также нередко кого-то из их родителей) и детей. Для семьи у нас наиболее типична ориентация на одного-двух детей [Белова В. А., 1975].

Семья чаше ориентирована  на равноправное распределение обязанностей, а также равное участие в решении всех семейных проблем. В ходе социологических опросов на предпочтительность такой структуры взаимоотношений указывает большая часть опрошенных [Мацков-ский М. С, Гурко Т. А., 1986].

Нарушение структуры семьи  — это такие особенности структуры, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Например, неравномерность распределения хозяйственно-бытовых обязанностей в семье между супругами выступает в качестве нарушения структуры взаимоотношений, поскольку препятствует удовлетворению ряда потребностей того супруга, на которого ложится основная нагрузка: в восстановлении физических сил, удовлетворении духовных (культурных) потребностей. По той же самой причине нарушением структуры отношений в семье следует    признать    семейный    конфликт,препятствующий выполнению семьей различных ее функций.

Динамика семьи. Как функции, так и структура, а также вероятность  различного рода их нарушений значительно изменяются на различных этапах жизнедеятельности семьи. Существуют различные системы выделения основных этапов жизненного цикла. Наиболее известна система «стадий», предложенная Е. Duvall (1957), где в качестве основного признака разграничения стадий использовался факт наличия или отсутствия детей в семье и их возраст. Позднее появились периодизации, предложенные W. Gove (1973) и A. Barcai. В нашей стране наибольшую "известность получила периодизация Э. К. Васильевой (1975). Она выделяет 5 стадий жизненного цикла: I — зарождение семьи с момента заключения брака до рождения первого ребенка; II — рождение и воспитание детей. Эта стадия оканчивается с началом трудовой дятель-ности хотя бы одного ребенка; III — окончание выполнения семьей воспитательной функции. Включает период с начала трудовой деятельности ребенка до момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей; IV — дети живут с родителями и хотя бы один из них не имеет собственной семьи; V— супруги живут одни или с детьми, имеющими собственные семьи. Применимость этой популярной периодизации для целей психологического исследования подвергалась сомнению [Алёшина Ю. Е., 1987]. Представляется искусственным разделение II и III стадий. Начало трудовой дятельно-сти первого ребенка не вносит качественного изменения в жизнедеятельность семьи: сохраняются воспитательная функция, а также совокупность отношений, связанных с социальным контролем над детьми, удовлетворение их эмоциональных и других потребностей. Иное дело — выход последнего ребенка па работу. В соответствии с существующими в   большинстве   семей   представлениями начало трудовой деятельности означает вступление индивида в роль взрослого человека и, следовательно, полную самостоятельность.

К основным источникам нарушений жизнедеятельности семьи в это время относятся, во-первых, перегрузка супругов, перенапряжение их сил; во-вторых, необходимость перестройки духовных и эмоциональных отношений. Именно на этом этапе наиболее часто наблюдаются различные проявления эмоционального «остывания»: супружеские измены, сексуальные дисгармонии, разводы по причине «разочарования в характере партнера», «любви к другому человеку». На смену конфликтности, проб-лемности эмоциональных отношений), характерных для первого этапа жизни семьи, приходит опасность их остывания. Основные нарушения жизнедеятельности семьи здесь связаны с воспитательными трудностями.

Завершающие этапы жизнедеятельности семьи. Момент, когда последний из детей начинает трудовую деятельность и далее — создание детьми собственных семей, обусловливает новое качественное изменение в жизни семьи. Семья прекращает воспитательную деятельность. Попытки ее продолжать именно теперь чаще всего вызывают сопротивление детей. Наиболее очевидные сдвиги в повседневной жизни семьи связаны с особенностями возраста. Постепенное ослабление физических сил неизбежно увеличивает роль восстановительных функций быта, отдых приобретает все более важное значение. С ухудшением состояния здоровья супругов проблемы здоровья выходят на первый план, сюда перемещаются интересы, здесь нередко активизируются усилия.

Нарушения жизнедеятельности  семьи. На протяжении своего жизненного цикла семья постоянно встречается с самыми различными трудностями, неблагоприятными условиями, проблемами. Болезнь одного из ее членов, жилищно-бытовые трудности, конфликты с социальным окружением, последствия широких социальных процессов (война, социальные кризисы и т. п.)—далеко не полный их перечень. В связи с этим перед семьей часто возникают непростые проблемы, которые могут отрицательно   сказаться   на   ее   жизни.

Все эти обстоятельства приводят к сложным и многочисленным последствиям и проявлениям нарушений в жизни семьи. Это, с одной стороны, нарастание конфликтности взаимоотношений, снижение удовлетворенности семейной жизнью, ослабление сплоченности семьи; с другой — нарастание усилий семьи, направленных на ее сохранение, и возрастание сопротивления трудностям. Определены сложно опосредованные связи между истинными источниками трудностей и их осмыслением членами семьи; выявилось относительно самостоятельное воздействие на жизнь семьи как объективных трудностей и связанных с ними нарушений, так и субъективного представления о них [Hill R., 1949; Reiss D., Oliveri M., 1980]. Среди видов субъективного осознания нарушений в жизнедеятельности семьи ее членами наиболее изучены в настоящее время мотивы семейных конфликтов и разводов [Соловьев Н. Я., 1985], проблемы и поводы обращения в семейную консультацию.

Среди трудностей, с которыми сталкивается семья, можно выделить также два следующих их типа: связанные с резкой сменой образа жизни семьи (жизненного стереотипа) и с суммированием трудностей, их «наложением» друг  на  друга.  Пример первого типа — психические трудности, возникающие при переходе от этапа к этапу жизненного цикла. Такие переходы в семье, как правило, сопровождаются довольно резким изменением образа жизни (заключение брака и начало совместной жизни, появление ребенка, прекращение семьей воспитательной деятельности). Пример трудностей второго типа — необходимость практически одновременного решения ряда проблем в начале второго этапа (сразу после появления в семье первого ребенка), а именно — завершения образования и освоения профессии, решения жилищной проблемы, первичного обзаведения имуществом, ухода за ребенком.

34. Методы и техники групповой  психотерапии, применяемые для работы  с подростками.    

Г. п. п. рассматривается как  серия межличностных интеракций в малой группе, нацеленных на формирование у участников адекватной самооценки и целостной Я-концепции, конфронтацию с собственными неосознаваемыми  проблемами, распознавание неадекватных паттернов эмоционально-поведенческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов, раскрытие своих переживаний  и их вербализацию, совершенствование  навыков контроля за ситуацией, научение строить отношения с другими  во взаимоудовлетворяющей манере (Кулаков С. А., 1990). 
        В настоящее время Г. п. п. с нарушениями адаптации, невротическими, соматоформными расстройствами и нарушениями личности распространена во многих странах мира и относится к наиболее эффективным и экономичным методам психотерапии. Препятствием в использовании метода Г. п. п. в одних случаях являются недостаточная спонтанность и гибкость психотерапевтов, их страх перед экспрессией подростков, в других случаях — отсутствие кадров детских и подростковых психотерапевтов, системы оказания им психотерапевтической помощи, как это имеет место в России (Захаров А. И., 1982; Эйдемиллер Э. Г., 1988, 1994; Sifneos P. Е., 1979). 
        Все существующие методы Г. п. п. (а их около 100) делятся на 3 вида: образовательные, аналитические и основанные на действии. К последнему виду относят аналитическую психодраму, гештальт-терапию и др. Для подростков наиболее адекватными являются модели групповой психотерапии, основанные на действии. Это связано с такими психологическими их особенностями, как стремление к группированию, потребность в интимности и кооперации, тревога, вызванная открытием субъективного мира и формированием образа «Я», тяга к расширению диапазона ролевого поведения, сохраняющаяся с детства конкретность мышления и эмоциональная непосредственность. Но именно из-за этих психологических особенностей применение методов группового анализа и разговорной психотерапии в подростковой психиатрии существенно ограничено (Tausch R., 1973). 
        По продолжительности работы выделяют 2 вида Г. п. п.: долгосрочную (60 и более часов) и краткосрочную (от 20 до 28 часов) .Показания к Г. п. п. широки. Это невротические и личностные расстройства, алкоголизм, нарко- и токсикомании, нарушения адаптации, психические заболевания, среди которых различные формы шизофрении и эпилепсии (Ериш М. И., Каубиш В. К., Эткинд А. М., 1978). Противопоказания к Г. п. п. относительны и в значительной мере обусловлены личностными и профессиональными качествами психотерапевта. Потребность подростков в краткосрочной групповой психотерапии существенно возросла за последнее десятилетие (Кулаков С. А., 1994). Обстоятельств, способствовавших этому, несколько: 1) объем долговременной памяти у детей, в том числе и подростков, существенно меньше, чем у взрослых; результаты, достигнутые группой на одном занятии, через несколько дней могут быть либо забыты, либо восприняты искаженно; 2)подростку трудно долго ожидать результата психотерапии; если после 2 сеансов групповой психотерапии у участников не появляется ощущения, что терапевтические цели достижимы, наступает разочарование и подчас появляется желание покинуть группу; 3) краткосрочная психотерапия по сравнению с долгосрочной имеет меньше шансов превратиться в своеобразную «экологическую нишу» для подростков, альтернативу их жизни в окружении сверстников со множеством обязанностей и потребностью в рекреации. При долгосрочной модели Г. п. п. группа работает 3-4 раза в неделю по 1,5 часа в течение 3 месяцев, краткосрочная психотерапевтическая группа — 4 часа ежедневно в течение 5-7 дней. Состав группы 8-12 участников обоих полов. При подборе пациентов следует ориентироваться скорее на психологическую зрелость, чем на паспортный возраст. Вместе с 16-18-летними мальчиками в группу могут быть включены 14-16-летние девочки, опережающие первых по темпу созревания. Разница в возрасте между подростками одного пола не должна превышать 1 — 2 лет. При обеих моделях Г. п. п. групповая и личностная динамика оказывается сходной, но интенсивность процессов изменения более высокая в краткосрочных группах.

В краткосрочной Г. п. п. граница  между третьей и четвертой  фазами весьма условна. В четвертой фазе — фазе экзистенциального выбора — участники, как правило, углубленно прорабатывают проблемы полоролевой идентичности и эффективности в семейных ролях и в роли «какой я есть на самом деле». Стиль поведения психотерапевта в краткосрочной Г. п. п. директивный, в долгосрочной — меняется от роли «активного руководителя» к роли «посредника» и «члена группы».

35. Характеристика недирективных методов гипносуггестии, применяемых в детском и подростковом возрасте.

НЕДИРЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Феноменология гипноза. Гипноз является общебиологическим явлением, встречающимся у различных представителей животного мира. Явление гипноза, возможное у каждого человека, существует в виде различных индивидуальных вариантов, характеризующих различные  параметры, например, степень глубины  гипноза. Между самым глубоким «трансом»  и легкой степенью гипноза существует множество плавно переходящих, промежуточных  состояний, часто незаметных как  изнутри, так и извне, и труднодоступных  для объективного исследования. Замечать эти состояния, в основном, может  человек обученый гипнозу.

Состояния спонтанного гипноза  существует наряду с обычными состояниями  у детей дошкольного возраста; в более раннем возрасте отмечается больший удельный вес гипнотических  состояний. У каждого из нас ежедневно, в течение так называемого  бодрствования, имеют место кратковременные  гипнотические состояния, которые  мы не замечаем и которые почти  не оставляют следов в нашем сознании.

С точки зрения практической гипнологии удобно определение гипноза, как состояния быстроизмененной психофизической реактивности. Существует множество невербальных и вербальных методов гипнотизирования, одним из которых (но не единственным) является суггестия. При использовании гипноза в терапевтических, реабилитационных целях не существует однозначной зависимости между вариантами состояния гипноза (например, глубиной так называемого транса) и выраженностью клинического эффекта. Процесс гипнотерапии зависит от различных параметров, используемых при гипнотическом воздействии, таких как суггестия, трансфер, катарсис. Интегральные техники гипноза учитывают воздействие на темперамент, характер, личность, психодинамику. В связи с вышеуказанным не является необходимым для квалифицированного гипнолога проведение обязательных вступительных тестов, например на гипнабельность или внушаемость.

Гипноз и гипносуггестивная  психотерапия — два различных  понятия.