Модели врачевания

1. Модели врачевания

Для описания различных типов  взаимоотношения между медицинскими работниками и

пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели:

инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С

точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и

представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к

наиболее обоснованной - контрактной.

В рамках так называемой "инженерной модели " врач относится к пациенту как к"безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление

"поломки" механизма,  обусловленной действием внешних  или внутренних факторов.

Впрочем, в ряде случаев  вместо категории поломки используется понятие "отклонение

физиологического механизма  от положения равновесия".

Смысл врачевания сводится к  манипулированию с телом пациента. Врач с помощью

определенных физических воздействий стремится вернуть  физиологический механизм

человека в положение  равновесия. Инженерная модель строится на представлении о

медицинской деятельности как  о сфере прикладного применения объективного научного

знания о природных  механизмах жизнедеятельности человеческого  организма. Объективное

знание определяет выбор  метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура.

Предполагается, что это  знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного

воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов  врача. Благо пациента

(состояние здоровья) также  уясняется через совокупность  объективных признаков:

биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных

рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном

состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и

может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о

собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения

знающего медика-профессионала  считается не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется  сугубо

объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния  собственные субъективные

предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование  врача признается не только

естественным, но и благим для пациента'.

Р. Витч отмечает, что инженерная модель опирается на устаревшее представление о

природе научного знания. Как  убедительно демонстрирует современная  философия науки,

объективное знание "нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными

предпосылок, среди которых  немаловажную роль играют личные и  групповые интересы, а

также, и не в последнюю  очередь, определенные моральные предпочтения. Наука отнюдь не

нейтральна. Хиросима, "научные" эксперименты в нацистских концлагерях, трагический опыт

развития отечественной  генетики и многое другое недвусмысленно свидетельствует о

принципиальной важности морально-нравственных принципов в  естествознании. В

здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен,

поскольку практически низводит личность больного человека до статуса  неодушевленного

предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом  уважения автономии

пациента (см. гл. II).

В принципе критика идеологии  инженерной модели обоснованна и  справедлива в той

степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении  в некую базисную,

основополагающую модель врачевания. Современный моральный  стандарт медицинской

деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации

отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

Однако всегда ли "деперсонализация" является, как полагает Р. Витч, результатом

морально ущербного отношения  медика к больному? Дело в том, что  в целом ряде

распространенных в сегодняшней  медицине конкретных ситуаций пациент  объективно не

может фигурировать в полной мере в качестве личности. Высокая  степень разделения труда в

современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому,

что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач

и медицинская сестра. Значительное число специалистов занято выполнением  сугубо

специальных процедур, практически  исключающих элементы личного общения  с пациентом.

Уточним вышеприведенное  положение. На протяжении столетий врачевание

существовало как деятельность отдельного профессионала, лично контактирующего  с

пациентом, принимающего решения  и оказывающего помощь. Сейчас нередки  ситуации,

когда в реальности с пациентом  работает не отдельный врач, а коллективный субъект

(бригада). Деятельность этого  коллективного субъекта персонифицируется  в контексте

межличностного общения  с лечащим врачом. Все остальные  медики вынуждены, в силу своей

социальной роли и места  в системе разделения медицинского труда, выполнять более или

менее технические функции.Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом

аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики.

Офтальмологический хирургический  конвейер в клинике академика  Святослава Федорова, где

стол с больным в  процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к

другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию,

наглядно демонстрирует  жизнеспособность подобной модели. В  то же время не следует

забывать о необходимости  того, чтобы работа медицинского коллективного  субъекта в

решающие для пациента моменты могла быть персонализирована и морально ответственном

общении с лечащим врачом.

В рамках патерншшстской модели отношения между врачом и пациентом напоминают

отеческое отношение родителя к ребенку или священника к  прихожанину. Собственно, и в

последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин -

сыном или дочерью.

В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в

моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная

манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение

наполнено субъективным содержанием  и строится как определенного  рода межличностное

общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему  человеку и избежать

нанесения ему вреда. Его  моральными характеристиками можно  полагать любовь к ближнему,

благотворительность, милосердие и справедливость.

Правда, личности находятся  при этом в неравном положении. Врач играет роль "отца",

обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет

роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в

дисциплинированном выполнении предписаний и назначений "старшего".

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий.

Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа", и в "Обещании врача  России". Патернализм в

общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да

и многие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к  себе в качестве наиболее

адекватного. Существует, далее, значительное число людей, для которых  Патерналистское

отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо

уважать.

В чем же, тем не менее, несовершенство этой модели с моральной  точки зрения? По

мнению Р. Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности,

самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое

состояние. По сути дела, при  этом присутствует элемент унижения личного достоинства

больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" равноправное, а как

"вертикальное", как  отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь,

вынужден глядеть на врача "снизу вверх".

В ситуации же, когда пациент  в состоянии вести себя как  автономная личность, с

моральной точки зрения патерналистское  нарушение его прав недопустимо. В этом

отношении Р. Витч прав. Однако всегда ли это действительно так на практике?

Думается, что патернализм  является естественной и самой адекватной формой отношения

врачей к больным детям  и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То

обстоятельство, что в  момент принятия ответственного решения  интересы ребенка или

психиатрического больного (подробнее об этом см. гл. XII) могут быть защищены за счет

участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет

уместности и моральной  оправданности патерналист-ского отношения к ним в контексте

рутинных отношений врачевания.

Следует также иметь в  виду, что даже в ситуации, когда  врач советуется с родителем,

скажем, о том, какую тактику  лечения избрать, асимметрия отношения  к ребенку не только не

исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит "отеческий" авторитет не только

врача, но и согласного с  врачом родителя. Иерархичность и  авторитарность действующих на

ребенка сил принуждения  в контексте врачевания при этом как бы удваивается.

Патернализм вполне морален  в должном месте, в должное  время и в должной степени.

Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. "Отеческое"

отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и  отношение врача к пациенту

должно различаться в  зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать еголичную готовность к ответственным автономным поступкам.

Гораздо ббльшие возможности для реализации ценностей автономной личности создает

коллегиальная модель отношений  между медицинским работником и  пациентом. Больной в

рамках этой модели предстает  как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того

чтобы играть свою роль, пациент  Должен получить от врача достаточное  количество

правдивой информации о своем  состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития

заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в

отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать

участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя

как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на

свободу выбора.

С достаточным основанием Р. Витч утверждает: "Когда два индивида или две группы

людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность

отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и

гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство

достоинства и уважения, ...общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего

этого недоставало предшествующим моделям".

Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент

могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным

социальным классам и  этническим группам. Совпадение интересов  очень часто является не

правилом, а исключением  из правил реального общественного  устройства. К примеру, в

условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не

его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в

минимизации собственных  расходов и максимизации доходов, тогда  как интерес пациента,

напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной  помощи при минимизации

собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует  требованиям социального реализма, как полагает

Р. Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. В следующей главе будут

проанализированы трудности, с которыми сталкиваются попытки  информирования пациента

для обеспечения его равноправного  участия в процедурах принятия решения  по вопросам

своего лечения. Забегая  вперед, отметим, что и в этом отношении  коллегиальность нередко

бывает иллюзорной.

Вместе с тем следует  иметь в виду, что существует достаточно представительная область,

в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный

характер. Речь идет о случаях  длительно текущих хронических  заболеваний. Молодой врач,

пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания

оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных  такими

пациентами за многие десятилетия  болезни, в определенных аспектах может  оказаться

значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень  молодого врача. Добавим сюда

их личный опыт реагирования на определенное лечение, пищевые продукты, их опыт

переживания осложнений и  т.д.

В подобной ситуации общение  больного и медика может приближаться к идеалу