Модели врачевания

коллегиальной модели, напоминая  консилиум профессионалов, в котором  знания одного

дополняют и уточняют знания другого: решение о том или  ином медицинском назначении

вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной  модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч

имеет в виду не только юридическое  содержание понятия "контракт" (договор), но и более

общее, "символическое". Вспомним значение слова "Завет", как оно использовано в Библии.

Нарушение договора одной  из сторон дает другой право на его  расторжение. Желание

известного героя Достоевского "вернуть" Богу "билетик" как  раз и исходит из идеи

неисполненного договора (Завета). Идеал контракта как  наиболее достойной человека формы

социальных отношений  сформировался в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и

данной как бы "от Бога" власти монарха просветители выдвинули  идею общественного

договора. Они считали, что  власть не должна монопольно принадлежать какой-либо группе

людей в силу их "породистости" и сословных привилегий. Народ  в результате свободного

волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при  этом он

заключает с ним своего рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемыевластью, и границы ее полномочий. Нарушение правителем условий контракта дает основание

народу для его расторжения  и насильственного лишения последнего власти. В современном

обществе на договорном рас-пределении ролей и взаимной ответственности строятся не

только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере - семейные и

многие другие социальные связи.

Чем привлекательна контрактная  модель в качестве образ-Цовой структуры

взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в

наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках

контрактной модели "...индивидуумы  и группы взаимодействуют между  собой таким

образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства  и каждая достигает

некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства,

правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны

для реализации контрактных  отношений".

Контрактная форма отношений  позволяет избежать тех пагубных для свободы

пациента недостатков, которые  присущи инженерной и патерналистской  моделям.

Одновременно она не уповает  на иллюзию возможности соучастия  пациента в качестве

"коллеги" врача. Пациент  добровольно устанавливает отношения  с врачом на тех

условиях, которые считает  для себя выгодными и возможными. При этом он может

делегировать определенные "властные" полномочия врачу с  тем, чтобы тот мог адекватно

выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более  реалистична, чем коллегиальная. Она  учитывает

невозможность равенства  врача и пациента, то есть неизбежность наличия

"вертикальных" отношений  зависимости. Эта зависимость,  однако, устанавливается на

вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать

для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний

получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Как представляется, основные черты организации современного российского

здравоохранения определяет (по крайней мере, в принципе) идея общественного договора.

Конституция Российской Федерации  представляет собой договор между  обществом и

государством. В этом договоре государственным органам делегируется власть, причем

устанавливаются цели использования  этой власти и ее границы. В частности, статья 41

Конституции устанавливает  право каждого гражданина на охрану здоровья и

медицинскую помощь.

Обеспечение и защита прав граждан, в том числе и прав в области здравоохранения,

является одной из целей, для реализации которых государству  и делегируются

определенные властные полномочия. Однако эта власть может быть использована лишь в

очерченных законом пределах. Например, статья 21 Конституции гласит: "Никто не

может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным

опытам".

Законы, принимаемые Думой, решения органов федеральной  и региональной власти и

местного самоуправления создают следующие уровни договорных отношений, наделяя

правами и обязанностями  субъектов здравоохранения, устанавливая правила, по которым они

могут взаимодействовать. Договор  на медицинское обслуживание, который  гражданин

заключает с медицинским  учреждением либо лично, либо делегировав  это право страховой

компании, образует как бы "вершину" того "айсберга" договорных отношений, на котором

строится медицинская  практика.

Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что

социолог назвал бы идеальным  типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило,

не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и  пациента в том или ином случае и

может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также  иметь в виду и то, что выбор

той или иной модели может  и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером

оказываемой ему помощи (о  чем речь пойдет ниже), специализацией врача и т.д.

Рассмотренные модели взаимоотношений  между врачом и пациентом можно

классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать  по тому, каким -

монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и

пациентом.Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и

пациентом выстраивается  как монолог знающего специалиста  с невежественным слушателем.

Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая "пасторская

модель": если не считать  жалоб, то пациенту нечего сказать врачу  по существу вопроса - о

сущности заболевания  и выборе лечения.

Диалогичной моделью может  считаться такая, при которой взаимодействие врача и

пациента разворачивается  как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую

проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного

отображения истинного положения  дел.

Но какое возможно общение  между врачами и пациентами? Какого рода диалог

возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к

диалогичной. Однако, как  мы уже отмечали, равенство сторон в коллегиальной модели во

многом иллюзорно. Если пациент обладает лишь тем знанием, которое ему передает врач в

процедуре информирования, то, естественно, полноценного диалога  между ними не

получится. Врач в разговоре  будет слышать лишь как бы собственное  эхо в устах пациента.

Подлинный диалог нуждается  в том, чтобы и врач, и пациент  были в равной степени, хотя и в

разном отношении, причастны истине. Тогда точка зрения пациента будет дополнять точку

зрения врача и обо-гашать ее. Если, однако, придерживаться господствующей

естественнонаучной точки  зрения на природу человеческих заболеваний, то истинным будет

считаться лишь объективное  знание, которое является монопольным  достоянием врача. У

пациента - с этой точки  зрения - нет никакой "своей" истины. Однако так ли это? Для того

чтобы разобраться, в чем  заключается природа специфического знания пациента, а,

следовательно, основание  его права на контроль в ситуациях  врачевания, права на диалог с

врачом, необходимо остановиться на том, что собой представляет заболевание  человека.

2. Биологический и биографический  планы заболевания

Любое заболевание человека может быть описано как минимум  двумя относительно

независимыми способами. Во-первых, с медицинской точки  зрения оно предстает как

очевидный факт биологии - специфическое  сочетание биологических параметров организма

человека. Этот план заболевания  является предметом профессионального  медицинского

изучения.

Во-вторых, то же самое заболевание  с точки зрения пациента выступает  как факт его

биографии. Причем такой факт, который может иметь множество  самых различных значений

для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание  может вызывать

физические и психические  страдания пациента. Боль - самый  распространенный симптом

заболеваний - имеет сложную  психофизиологическую природу, что  затрудняет ее

объективную регистрацию  и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы,

затруднять или отсрочивать  их реализацию. Оно даже нередко  перестраивает отношение к

миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое  он может получить

лишь в результате внимательного  и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное

знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач

осуществляет на уровне биологической  реальности организма, отображается в  сложных

формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется

10%-ная вероятность осложнений  в форме нарушения зрения, а  при другой - такая же

вероятность возникновения  тремора пальцев рук. Врач может  объективно оценивать

полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для

конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10%-ный риск тремора будет  слишком большим,

учитывая тот факт, что  пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста

или певца может считаться  и не столь большим, поскольку  он не затрагивает того, что для  них

существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его

переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все

это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не

обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебногомероприятия.

Ведущий отечественный авторитет  в области медицинской этики  Н.Н. Петров так

характеризовал различие биологического и биографического  планов диалога врача с

пациентом по поводу лечения  язвенной болезни: "Обсуждая вместе с больным способы

лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему

сделали резекцию желудка  или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной

болезни - желает ли больной  удаления или дренирования желчного пузыря. Однако

непременно надо договориться с больным о степени тяжести  испытываемых им симптомов,

надо узнать, в какой  мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность

проделать систематический  курс консервативного лечения, так  как от ответов на эти вопросы

зависит уточнение намеченного  плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состояния  пациента, которые

лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько  вариантов. Врач

обладает познаниями о  предпочтительности того или иного  варианта с медицинской точки

зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с

биографической точки  зрения пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим

обстоятельный диалог между  врачом и пациентом, в котором  было бы принято совместное

решение, учитывающее и  согласующее оценку вариантов с  обеих точек зрения.

Если учесть, что во многих случаях залогом выздоровления  бывает изменение образа

жизни пациента, то становится ясным, что "активный пациент" - не дань моде, а насущная, с

точки зрения эффективного лечения, необходимость. Во всем мире возникают  группы само- и

взаимопомощи хронически больных пациентов. Опираясь на рекомендации врачей, они

обучаются самостоятельно решать медицинские и биографические проблемы, которые

постоянно ставит перед ними их заболевание. В диалоге с врачами  подобные группы

активных пациентов формируют  своеобразную "субкультуру", в  которую входят

сориентированная на их нужды, интересы и проблемы пресса, телевидение, кинематограф,

клубы, индустрия досуга, специфические виды туризма и  физкультуры.

В свете сказанного нам  представляется принципиально важным установленное в

российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений вплоть до права

на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права.

Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного

выбора для спасения жизни. Здесь его личное знание и понимание  своего состояния и

перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем биологическое

знание врача.

3. Общественное распределение или  рынок медицинских услуг?

В современной России используется две базовых формы оказания медицинской  помощи -

либо на основе механизмов общественного распределения (государственная  и муниципальная

системы), либо на основе рыночных механизмов - частное здравоохранение.

Наиболее характерным  примером общественной формы организации  врачевания