Модели врачевания

является система государственного здравоохранения, просуществовавшая  в СССР в течение

семидесяти лет. Во многом она сохранила свое влияние и  в здравоохранении современной

России.

Следует отметить, что государственная  форма организации характерна не только для

социалистических или  постсоциалистических стран. Она продолжает достаточно успешно

действовать и в таких  классически буржуазных странах, как  Великобритания или Канада. При

такой форме организации  здравоохранения (в данном контексте  речь идет только о советском

варианте) взаимоотношения  медицинских работников и пациентов  регламентируются извне

государственными органами. Именно государство регулирует распределение  медицинских

услуг среди населения. Лечащий  врач при этом выступает как конечное звено сложного

механизма, распределяющего  ресурсы здравоохранения. Пациент "прикреплен" к

определенному медицинскому учреждению и к определенному  врачу. Он получает от

государства определенный минимум  медицинских услуг, объем которого, однако, в

существенной мере зависит  от его положения на лестнице социальной иерархии.

В некотором смысле государственная  модель напоминает патерналистскую.

Предполагается, что пациент  пассивен, а врач самостоятельно решает, что для него хорошо, ачто плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями. Однако государственный

патернализм имеет и свои вполне специфические черты. Специфика  патернализма в

государственной форме заключается  в том, что положение врача  во многом также зависимо.

Медицинская профессия не обладает необходимой социальной, экономической и правовой

самостоятельностью.

Врач по сути дела оказывается  чиновником, занимающим достаточно низкое и

подчиненное положение в  иерархии государственной службы. Эта  зависимость несла в себе

опасность использования  медиков в качестве средства реализации чисто политических целей,

противоречащих моральным нормам медицины. В значительной степени эксцессы

"репрессивной психиатрии" оказались возможными именно  ввиду того, что отсутствовали

правовые гарантии независимости  профессиональной деятельности врачей от органов

государственной власти.

Подчиненное положение врачей резко ограничивало их возможность  реализовывать на

практике те моральные  принципы, которые признавались ими  в теоретическом .плане. К

примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской  информации,

касающейся своего пациента, от "заинтересованного" любопытства партийных, советских или

государственных органов.

Сильной стороной государственного здравоохранения является универсальная  доступность

определенного минимума медицинской  помощи для всего населения. Пациенту гарантирована

государством забота, что  формирует у населения важное для социальной стабильности чувство

защищенности. В случае нарушения  прав пациента (к примеру, при неоказании ему помощи)

государство брало на себя труд восстановления его прав.

В рамках рыночной формы организации  здравоохранения, которая в той  или иной степени

работает во многих странах  мира (наиболее яркий пример - США), врачи  играют роль

производителей и продавцов  медицинских услуг, а пациенты - роль покупателей. В идеале

рыночная форма базируется на двух взаимосвязанных основаниях.

Во-первых, на устойчивом, консервативном, медленно меняющемся правовом базисе.

Законодательство оформляет  отношения между производителями  и потребителями медицинских

услуг, защищая их права, регламентируя  обязанности и взаимную ответственность. Врачи и

пациенты равны перед  законом. Контрактный характер отношений  между ними становится

доминирующим.

Вторым основанием является собственно рынок - открытая, саморегулирующаяся система

производства и потребления, спроса и предложения медицинских  товаров и услуг на основе

механизмов их купли и  продажи. В отличие от правового  базиса, собственно рыночные отношения

чрезвычайно динамичны, стихийны, нестабильны, находятся в постоянном изменении.

Рыночная форма в сравнении  с государственной предоставляет  гораздо больше свободы и

врачам, и пациентам. Врач является самостоятельным, экономически независимым от государства

социальным субъектом, чьи  права и свободы защищены законом. Его материальное и социальное

благополучие зависит  от собственной инициативы - от того, насколько предлагаемые им услуги

удовлетворяют спрос потребителей - пациентов. Конкуренция за потребителя  делает врачей

заинтересованными в постоянном совершенствовании оказываемой клиентам помощи,

поддержании высоких профессиональных и моральных стандартов.

В рыночных условиях пациент  также более свободен - он вынужден активно выбирать на

рынке медицинских товаров  и услуг то, что в наибольшей степени отвечает его медицинским

потребностям и финансовым возможностям. Он уже не закреплен  за определенной

поликлиникой или врачом. Контрактная модель оформления отношений  с врачом

предоставляет ему больше возможностей для контроля качества и эффективности

оказываемых медицинских  услуг или потребляемых товаров. Закон гарантирует его права  как

потребителя и создает  реальные механизмы их защиты и возмещения нанесенного ущерба

(например, через суд). Пациент  поэтому не зависит от государства  или медицинского

чиновника в отстаивании  своих прав.

Недостатком рыночной модели является то, что она не позволяет  обеспечить

медицинской помощью все  население, а это существенно  подрывает социальную

стабильность и, соответственно, усиливает социальную напряженность. Поэтому даже в таких

рыночно ориентированных  странах, как США, постоянно создаются государственные

программы финансирования медицинской  помощи бедным слоям населения. Эти  программы

иногда весьма существенно  ограничивают действие рыночных механизмов, к примеру, вводя

элементы регулирования  цен.Другой недостаток рыночной формы организации здравоохранения лежит в

фундаментальном противоречии интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том,

чтобы продать больше и  по возможно большей цене. Поэтому  если при государственной

модели пациенты в основном страдают от недостаточной помощи, то в рыночных условиях

могут страдать от ее излишеств. Лишние диагностические и лечебные мероприятия могут

неблагоприятно сказываться  не только на финансах, но и на здоровье пациентов.

4. Модели врачевания, основанные  на специфике состояния больного

Формы взаимоотношений врача  и пациента зависят, разумеется, и  от состояния, в

котором находится последний - от характера его заболевания. С этой точки зрения

целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического,

терминального страдания, а  также ситуацию, при который больной  находится в

бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций

клинической практики по-разному  формулируются цели врачевания и  его моральные

принципы.

Главной спецификой острого  заболевания является то обстоятельство, что возникшие

болезненные нарушения в  организме в принципе могут быть купированы с достаточно

полным восстановлением  его функций. Острое заболевание  предстает для больного лишь как

временное состояние ограничения  нормальных и привычных для него форм

жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление  возникшей

"поломки" в организме  с помощью тех или иных терапевтических  или хирургических

мероприятий и возвращение  к исходному - нормальному положению.

Врачевание в основном разворачивается на организменном  уровне. Пассивность

пациента в этих условиях предопределена его неинформированностью в медицинских

вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим

телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в

этом случае он не может  сам по отношению к себе занять позицию "объективного

наблюдателя", то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой

великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность  собственного

состояния, что привело  к трагическому результату. Поэтому  среди медиков сложилась

благоразумная традиция в  трудных случаях при собственном  заболевании больше полагаться

на объективное мнение опытного коллеги.

Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и

добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него

приемлемой платой за возможность  выздоровления.

Модель острого заболевания  создает как бы идеал врачебной  деятельности, который

хорошо описывается метафорой - больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает

на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным  ориентиром для врача является

принцип "делай благо".

Иные проблемы возникают  тогда, когда оказывается, что восстановление нормы

невозможно - нарушение жизнедеятельности  становится неотъемлемым обстоятельством  всей

последующей жизни больного. При хроническом заболевании  необратимость возникших

патологических изменений  в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми,

специфическими задачами - задачами реабилитации больного. По словам американского

специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно

отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым  особенностям поведения

врачей и пациентов, фундаментальным  особенностям оказания медицинской  помощи. При

остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни  больного, борьба с

болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются

приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его

компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной  с острым заболеванием

может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме,

поскольку все должен сделать  профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент

должен быть активно включен  в реабилитационный процесс. При  этом врач превращается в

его консультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает  хронический характер, то есть восстановлениежизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо

растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания

существенно усложняются  за счет обозначенного реабилитационного  направления.

Реабилитационная терапия  как бы перешагивает биологический  уровень оказания помощи,

перемещая основной акцент своей  деятельности на биографический уровень  заболевания.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие

физические нагрузки для  него допустимы, как целесообразно  изменить диету, какой образ

жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам  изменить образ жизни пациента

так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме.

Основной действующей  фигурой в реабилитационном процессе становится пациент,

поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от

умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит  в конечном

результате успех врачевания.

Деятельность врача в  ситуации острого заболевания детерминирована

естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации  биологических процессов

на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет  мышление врача

необходимостью учета  социальных закономерностей.

В ситуации хронического заболевания  особую важность приобретает принцип  уважения

автономии личности. В современной  медицине доминирующей остается традиционная,

биологически ориентированная  логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи

более или менее эффективной  и оправданной в ситуации острого  заболевания, она явно

недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к

самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской

деятельности, так и с  моральной точки зрения.

Наверное, можно было бы назвать  архитектуру "идеологией, застывшей  в камне". Если

приглядеться к архитектуре  современных больниц, то специалисту  нетрудно заметить

определяющее влияние  на нее того, что можно назвать "идеологией острого заболевания".

Архитектурное пространство, в котором находится больной, строится из следующих

элементов - койка, палата, коридор, столовая, туалет и те блоки, в которых  ему оказывается

медицинская помощь. Это, вероятно, оптимальная структура, скажем, для  хирургического

отделения, в котором пациент  находится относительно короткий промежуток времени. Но

когда на тех же принципах  организовано архитектурное пространство психиатрических

клиник, где тысячи больных  проводят значительную часть своей  жизни, то здесь налицо