Модели врачевания

ущемление права пациентов  на достойное человеческое существование.

Собственно говоря, понятие "репрессивная психиатрия", которое  в СССР получило

узкополитическую трактовку, исходно появилось в работах психиатров, неудовлетворенных

господством биологизаторского подхода к пониманию принципов оказания психиатрической

помощи, отстаивающих принципиальную важность разработки программ социализации и

реабилитации психиатрических  больных. Больной оказывается как бы репрессирован

рутинным порядком медицинского лечения, "окаменевшим" в архитектуре  больничных

зданий, в отношении возможностей реализации своих жизненных планов. Если человек болен

шизофренией, то это, разумеется, не значит, что для него все кончено. Он - такой же

гражданин, как и все  остальные, и его права могут  быть ограничены только при строго

определяемых законом  условиях. Такой психиатрический больной так же, как и остальные

люди, живет мечтами и  надеждами на возможность самореализации, что просто немыслимо

без его эффективной реабилитации и социализации, в том числе  без организации в рамках

психиатрических больниц  адекватно организованного жизненного пространства.

Аналогичные аргументы справедливы  и для такого многотысячного контингента

больных, каким являются дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями.

Архитектурное пространство детской больницы должно создавать  возможности для

личностного развития больного ребенка, пространство для игры и  обучения, а не только для

лечения. Естественно, столь  же необходимо изменить идеологию врачевания хронических

пациентов, дополнив ее логикой  общественной жизни, включая клиническую  психологию,

педагогику, социальную помощь и т.д.

Собственно говоря, эта  проблема связана не только с идеологией медицины, но и с

моральным несовершенством  существующего в стране общественного  сознания в целом.

Архитектура метро, театров, кинотеатров, библиотек, стадионов, школ, институтов, жилыхдомов и общественных зданий - всего градостроительного пространства - по сути,

репрессирует инвалидов, которые в огромном числе случаев  оказываются заточены в своих

квартирах и лишены тех  возможностей полноценной социальной жизни, которыми обладают

другие граждане.

Поэтому, настаивая на принципиальной важности как с моральной, так и с сугубо

медицинской точки зрения развития реабилитационных программ в  здравоохранении,

необходимо одновременно подчеркивать насущность встречного движения общества в

сторону большей открытости нуждам и потребностям инвалидизированной части населения.

Специфика положения умирающего больного вновь, как и в случае хронического

заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков  представления о

целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне

уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в

реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными

ситуациями медицинская  практика не исчерпывается.

В онкологии, как и в  некоторых других областях клинической  медицины, нередко

встречаются ситуации, когда  дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы

стабилизировать его состояние  становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы

"на руки" участковому  врачу. Каковы цели оказания  медицинской помощи подобным

больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что  нет оснований ставить

задачу нормализовать  состояние организма или социально  адаптировать пациента в условиях

наличия хронической патологии.

Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится

обеспечение достойного для  человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать

симптомы, вызывающие страдания  умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно

велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская  помощь и исчерпывается.

Помимо терапии, умирающий  нуждается еще и в профессиональном уходе, который может

квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская  сестра.

До последнего времени  роль медицинской сестры рассматривалась  как вспомогательная

по отношению ко врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга

скальпель или зажим, как  бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным

рассматривался как хотя и важный, но вспомогательный и  не требующий особой

профессиональной подготовки навык. Само сестринское образование  представляло собой

сокращенный курс врачебной  подготовки.

Между тем в ситуациях  оказания помощи умирающим пациентам (как, впрочем, и

значительному контингенту  больных-хроников) сестра, профессионально  обученная

современным методам ухода, становится если не главным действующим  лицом, то по крайней

мере равноправным партнером  врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно

недостаточно.

Подобное перераспределение  ролей при оказании медицинской  помощи умирающим

пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место

здесь занимает не принцип  уважения автономии пациента, а реализация таких личностных

качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость,

отзывчивость. В отличие  от этических принципов врачевания, которые так или иначе

базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода  в рассматриваемой

ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных  качеств отношения к

пациентам.

Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении

является важным шагом  на пути превращения сестринского ухода  в самостоятельную

разновидность оказания медицинской  помощи. Современные медицинские  технологии ухода

за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически

ориентированного медицинского знания. Сестринское дело - это особая наука, которая имеет

древнейшие традиции, а  в настоящее время переживает пору бурного расцвета. Как

специфическая научная дисциплина она предполагает отличное от врачебного образование, а

также новую роль медицинской  сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим

пациентом - лишь наиболее яркое  свидетельство и очевидный повод  необходимости

радикального пересмотра традиционно подчиненной роли медицинских  сестер. На самом деле

потребности медицины в новой  идеологии сестринского дела гораздо  шире.Следующей характерной чертой ситуации больного, находящегося в терминальном

состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье.

Иногда это страдание  растягивается на многие месяцы, что  приводит к увеличению

вероятности разнообразных  психосоматических расстройств среди членов семьи. Если

придерживаться принципов  профилактики, то естественно, что объектом оказания помощи

должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать

подобного рода помощь. Необходима совместная работа врачей, сестер, социальных

работников, психологов. В  ряде случаев духовную помощь и поддержку  и семье, и

умирающему может оказать священник.

Наконец, о больном в  коматозном состоянии. Может показаться, что для

взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном  состоянии, вполне подходит

инженерная модель. Отношение  к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных

обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с  его стороны. Но даже в

этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус

безличного объекта. Коматозный больной остается человеком, и этим он автоматически

исключается из разряда объектов.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных

(например, решения о хирургической  операции), законодательство предполагает

необходимость получения  информированного согласия от их законных представителей. Таким

образом защищаются интересы личности больного, находящегося в  бессознательном

состоянии. При невозможности - в силу критичности состояния больного - получения

согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда

и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельно. Но при этом он должен

доложить о принятом решении  администрации медицинского учреждения, что обеспечивает

определенный контроль за правомочностью его действий.

Целесообразно также информировать  о принятых медиками решениях законных

представителей пациента, объяснив им причины, по которым они  не смогли учесть их волю.

Что касается рутинных манипуляций  с телом коматозного больного, то моральной нормой

должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых

оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном

состоянии, в опрятности и ухоженности.

5. Медицина научная и медицина "параллельная"

С начала формирования медицины как сферы научно обоснованной практики между ней

и такими формами врачевания, которые называют "альтернативной", "традиционной" (а

иногда, напротив - "нетрадиционной") или одним словом - "параллельной" медициной,

складывались непростые, порой резко противоречивые взаимоотношения. Уже Гиппократ

считал принципиально  важным бороться с "шарлатанами", не обладающими необходимыми

знаниями и умениями. На протяжении всей последующей истории  медицины наряду с ней

существовало множество  ненаучных типов оказания медицинской  помощи. В настоящее

время к параллельной медицине относят гомеопатию (которая, впрочем, в определенной

степени завоевала официальное  признание), типы врачевания, основывающиеся на

традиционных восточных  идеях (например, акупунктура), шаманизм, знахарство, колдовство,

различные формы народного целительства и пр.

В Советском Союзе параллельная медицина была под строгим запретом. Только "Основы

законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" 1993 года создали

правовую базу для деятельности представителей параллельной медицины - при условии

получения диплома "народного  целителя" от органов здравоохранения.

Существует множество  причин, в силу которых миллионы людей во всем мире

обращаются за помощью  к альтернативной медицине. Значительная часть пациентов идет к

шаманам и целителям, потеряв  надежду на то, что врачи официальной  медицины смогут им

помочь.

Экологический кризис подорвал у многих людей доверие к научному прогрессу как

безусловному благу. В  известной мере поэтому для них стали привлекательными методы и

средства альтернативной медицины, которые почти всегда пропагандируются как

"естественные", "экологически  чистые". Другим внушает доверие  "целостный"(холистический) подход, провозглашаемый некоторыми представителями альтернативной

медицины в противовес механистическому подходу классической медицины. Особую

привлекательность практике альтернативной медицины создает нередко  сопровождающий ее

налет "таинственности", "запретности". Притягивают людей  и те легкость и быстрота

выздоровления, которую обычно сулят многие деятели альтернативной медицины.

Все это создает предпосылки  для развития параллельной медицины и делает

непродуктивным разрешение конфликта между нею и научной медициной чисто

административным путем. Ни запрет, существовавший в Советском  Союзе, ни столь же

формальная вседозволенность последних лет проблему не решают. Необходима полноценная

социализация альтернативных медицинских практик, что предполагает не только

предоставление прав на соответствующую  практику, но и возложение на целителей

определенных обязанностей. Народные целители и другие представители  альтернативной

медицины должны стать  ответственными за свою деятельность, прежде всего -

ответственными перед  пациентами. Здесь-то и возникают основные проблемы.

Главная трудность заключается  в том, что действия целителей  и получаемые ими

результаты бывает чрезвычайно  трудно проверять и объяснять  с точки зрения научных

методов. Очень часто положительные  и отрицательные эффекты альтернативных процедур не

могут быть объективно зарегистрированы.

Научная медицина организована таким образом, что любой новый  метод врачевания или

лекарство получают официальное  разрешение от государственных органов  здравоохранения

только после предварительных  доклинических и клинических  испытаний. Научное

медицинское сообщество несет  ответственность перед обществом  в целом за качество и

эффективность используемых средств врачевания.

Одновременно оно вырабатывает стандарты врачевания, ориентируясь на которые можно

оценивать действия отдельного врача. Без таких стандартов невозможно сказать, совершил ли

тот или иной врач ошибку, а значит и невозможно установить ответственность за

неблагоприятный исход врачевания. Благодаря наличию этих стандартов классическая