Психологические особенности пациентов, страдающих депрессией

Меняется сознание идентичности «Я» во времени. Больные сравнивают какие они были до болезни и  какими они стали. Одним из критериев  выздоровления называют возврат к своему доболезненному состоянию во всем его разнообразии.

Больные воспринимают измененным и внешний мир, он теряет краски, отдаляется. Больные осознают болезненный  характер этого явления, к которому у них имеется критическое  отношение. Осознают, что время для них субъективно замедляется.

Таким образом у больных  меняется восприятие окружающего и  собственного «Я», но абстрактно-логический компонент самосознания — самоанализ и самооценка — остаются сохраненными.

Больные субъективно  могут испытывать чувство трудности запоминания, сосредоточения, внимания, но при объективном обследовании данные функции оказываются не нарушенными. В самооценке несколько занижаются также показатели волевых качеств.

При исследовании по методике «воображаемого двойника», идентифицируют с ним симптомы собственного заболевания (т.е. способность переноса знаний извне на себя не нарушена). Оценивают двойника как больного нервно-психическим заболеванием. Его состояние оценивают адекватно, рекомендуют обратиться к психиатру [14].

При исследовании по методике «конкретного двойника», больные заинтересованно  относились к выполняемой процедуре, правильно воспринимали жалобы, тонко  оценивали внешний вид и поведение  партнера, точно дифференцировали сходство и различие состояний.

Таким образом, можно  сделать вывод о высокой степени  сохранности самосознания у депрессивных больных.

Особенности самосознания больных с маскированной формой депрессии (на примере больных с  сексуальными расстройствами при циркулярной депрессии)

Cуществует закономерность: в качестве ведущего симптома  при маскированной депрессии  чаще всего выступает нарушение  той функции организма, которая  имеет наибольшее субъективное  значение для данной личности. Поэтому непосредственное возникновение дефекта является мощной психотравмирующей ситуацией: быстро развивается или углубляется комплекс социально-психологической неполноценности, который становится основой для вторичных психогенных болезненных наслоений — углубление дефекта, невротические реакции и состояния.

Все это наглядно можно  рассмотреть на примере особенностей самосознания больных циркулярной  депрессией с ведущим симптомом  нарушений в половой сфере [43].

В самосознании больных  возникла мощное центрирование на болезненных симптомах. Характерны идеи неизлечимости. Симптомы расцениваются как наказание за «грехи», вплоть о бредовых идей самообвинения и малоценности. Возникают суицидальные мысли. Часто больные начинают видеть свою жизненную перспективу в смерти.

При этом больные дают ясное, точное и адекватное описание существующих у них нарушений. Но при общей их характеристике определилась явная тенденция к значительному  усугублению их тяжести.

В случае дальнейшего  развития депрессии, переживания больных  в связи с нарушением сексуальных функций постепенно блокировались нарастающими симптомами депрессии, но вновь актуализировались при ее ослаблении.

Отношение больных к  возникающим половым нарушениям играет существенную роль в формировании больными образа своего «Я» — физического и психического. В случае маскированной депрессии самосознание пациента обнаруживает глубокие нарушения, суть которых, в существенном завышении субъективной значимости пораженной функции [31].

Особенности самосознания больных шизофренией с депрессивным и депрессивно-параноидным синдромами. При шубообразной шизофрении:

• достаточно адекватно оценивают свое «физическое Я». Занижают показатели внешней привлекательности, но при улучшении состояния эти оценки возрастают.
• оценки «психического Я» противоречивы. Утверждают, что являются людьми нервными, возбудимыми, присутствовал страх сойти с ума, но не считают себя психически больными. Хотя при этом все соглашаются со следующей формулировкой «Сам я больным себя не считаю, но раз лечат в психиатрической больнице, то, возможно, действительно болен.» Не видят необходимости лечиться, не считают окружающих больных страдающими психическими болезнями.
• самооценка психического здоровья приближается к максимально высокой [29].

Такое отсутствие адекватности образа «психического Я» видимо связано  с дефектами эмоционально-гностического  компонента самосознания. Часто на образ своего «Я» накладывают  отпечаток патологии мышления: бред самообвинения, ничтожности и т.д.

При рекуррентной шизофрении, характерно наличие полноценных ремиссий. Постепенно в процессе редукции психотических проявлений, восстанавливается критика к своему состоянию. Больные начинают считать свои прежние болезненные переживания проявлениями болезни, хотя внутренней убежденности нет («а может быть надо мной действительно смеялись»).

В целом можно выделить в структуре осознавания больным  патологических изменений психической  деятельности, а так же своего психического и физического «Я», два компонента:

Лабильный тип тесно связан с позитивной симптоматикой, претерпевающей значительные изменения на протяжении приступа. К нему можно отнести: собственно депрессивные симптомы (их отражение в сознании), сопутствующие им бредовые идеи виновности, малоценности, пессимистическая оценка настоящего и будущего, суицидальные намерения, нарушения волевого поведения [22].

Полная неспособность  к осознанию патологического  характера этих изменений наблюдается  на высоте приступа. Одновременно страдает способность осознавать смысл окружающих событий, понимать явно болезненных характер поступков и высказываний других больных, а так же нарушается оценка «физического Я»: отрицание любых социально-значимых позитивных черт внешнего облика, особенно внешней привлекательности

Стабильный тип. К нему можно отнести осознание персикуторных бредовых идей, особенно отношения, инсценировки. Они также утрачивают актуальность в связи с регрессом депрессивной симптоматики, но осознание их патологического характера происходит преимущественно путем абстрактно-логического переноса на себя фактов окружающей среды (я болен, т.к. я в психиатрической лечебнице). Эмоциональный компонент осознания их неадекватности присутствует в очень низкой степени, это и обусловливает отсутствие внутренней убежденности. При шубообразной шизофрении восстановление критического отношения к этим формам кататимного бреда не наблюдается вообще. Даже при рекуррентной шизофрении в период полноценной ремиссии при практически полном восстановлении нормальной психической деятельности, оценка этого бреда может быть колеблющейся, не полной лишенной эмоциональной убежденности.

Этот компонент депрессивного  состояния, видимо, является вторичным, следствием нарастания негативной симптоматики [52].

1.3 Особенности психической деятельности больного, страдающего депрессией

Депрессия - временное, постоянное или периодически проявляющееся состояние тоски, душевной подавленности. Характеризуется снижением нервно-психического тонуса, обусловленного негативным восприятием реальности и самого себя. Депрессивные состояния возникают, как правило, в ситуациях утраты: смерть близких, разрыв дружеских или любовных отношений. Депрессивное состояние сопровождается психофизиологическими нарушениями (утратой энергии, мышечной слабостью), ощущением пустоты и бессмысленности, чувством вины, одиночества, беспомощности (Василюк). Для депрессивного состояния характерна мрачная оценка прошлого и настоящего, пессимизм в оценке будущего [62].

В классификации психических  состояний выделяют также соматопсихические  состояния (голод, жажда, половое возбуждение) и психические состояния, возникающие  в процессе трудовой деятельности (состояния  утомления, переутомления, монотонии, состояния вдохновения и подъема, сосредоточенности и рассеянности, а также скуки и апатии). Эти состояния описаны в работах Левитова, Ильина, Платонова, Лебедева, Горбова.

Как прогнозируется, уже  к 2020 году психические заболевания  станут ведущими причинами инвалидизации населения планеты, при этом -- депрессия займет второе место (после ишемической болезни) в первой десятке заболеваний, приводящих к инвалидности. Ведь всего 10 лет назад, в 1990 году, по аналитическим данным Гарвардской школы здравоохранения, ВОЗ и Всемирного Банка, депрессия занимала лишь 4 место. Сейчас тех, кто хотя бы раз в жизни пережил реальный депрессивный эпизод, уже около 30%, а к концу XXI века риск возникновения таких «эпизодов» в европейской популяции планеты, по прогнозам, приблизиться к 100% [22].

При депрессии страдают практически все сферы - эмоциональная, интеллектуальная, волевая и обязательно  мотивационная, что проявляется  как субъективно в жалобах  пациента, так и объективно - в  изменении поведения. Стойкое снижение настроения при депрессии сочетается с утратой интереса к тому, что раньше воспринималось больным как привлекательное, приносящее удовлетворение или радость - различные формы досуга, общение, чтение книг, хобби, профессиональная деятельность, половая жизнь и пр. Пропадет не только чувство удовлетворения в результате такой деятельности, у больного, страдающего депрессией, нет мотивации, не возникает желания приступить к этой деятельности, а интерес к самой деятельности сменяется равнодушием и раздражением. Эти нарушения составляют один из главных диагностических признаков депрессии, который в МКБ-10 обозначается как "утрата интереса и удовольствия" . При всех типах депрессивного состояния страдают также и первичные биологические мотивации - пищевая, нарушается аппетит, сексуальная функция, нарушается сон. Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.

Потребности бывают врожденные и приобретенные, одни носят первичный  биологический характер, например, потребность в пище, продолжении рода, сне и т.д., другие имеют более сложную природу. К высшим потребностям относится потребность познавать, занимать положение в обществе, потребность самореализации. Существующие в подсознательной сфере потребности трансформируются в мотивацию (влечение), которая формирует поведение человека, а именно внешне наблюдаемую форму активности.

Связь мотивационных  нарушений с депрессией не случайна и имеет определенную биохимическую  основу: к этим расстройствам приводит нарушение обмена моноаминов мозга - серотонина, допамина, норадреналина.

При депрессивных расстройствах  невротического круга (за исключением депрессивных реакций на тяжёлый стресс) настроение, как правило, снижается умеренно, наличествуют пессимистичные установки, которые, впрочем, далеки от суицидальной готовности, чаще больные хуже чувствуют себя в вечерние часы. Настроение, как правило, колеблется, пациентов нетрудно рассмешить или отвлечь. Они иногда с радостью сообщают, что у них “депрессия”: “У меня настоящая депрессия!”, “Какое “сниженное”?! У меня настроения вообще нет!” и т.п. При этом нетрудно выявить беспокойство пациента, а также то, из-за чего он тревожится (к этой теме он постоянно возвращается). Где-то в глубине души он ещё надеется на благополучный или какой-либо вообще исход этой проблемы, однако высказывается по этому поводу весьма завуалировано [36].

Лица с депрессивным расстройством невротического круга  могут чем-то заинтересоваться, хотя круг их интересов значительно сокращается, да и тот интерес, что возникает, достаточно быстро гаснет.

Пациенты не перестают  полностью испытывать удовольствие от того, что раньше его доставляло, но удовольствие существенно сглаживается и сходит на нет раньше обычного (в первую очередь, как правило, страдает сексуальная сфера). Кроме того, всё это вовсе не означает, что они не способны испытывать удовольствие в принципе, например, они могут испытывать удовольствие от беседы с врачом. Характерная черта - утрата интереса больного к своему внешнему виду, женщины, например, перестают использовать косметику.

Преобладание процессов  торможения над процессами возбуждения  сказывается, разумеется, и на активности пациентов. Они, как правило, не просто быстро утомляются, они не могут  включиться в деятельность, а если и выполняют какие-то действия, то делают это автоматически, отстранённо, без сопричастности.

При депрессивных расстройствах  невротического уровня бросается в  глаза некоторая пассивность  пациента, он выглядит усталым, задёрганным. Тревожность этих пациентов ещё не испытывает на себе запредельного торможения, поэтому иногда может показаться, что они вполне активны и даже энергичны, но здесь следует обратить внимание на приступообразный характер этой активности, процессы возбуждения и торможения словно бы борются в пациенте. Торможение, впрочем, всякий раз, хотя может быть и не сразу, но побеждает.

Также при депрессии  невротического уровня создаётся впечатление, что пациенты просто не хотят сосредотачиваться  на чём-либо, кроме как на собственных  пессимистичных переживаниях [56].

При депрессивных расстройствах  циклотимного уровня (сюда же относятся депрессивные реакции на тяжёлый стресс) настроение действительно снижено весьма существенно, особенно в ночные и утренние часы, некоторое улучшение наступает во второй половине дня. Плаксивость, зачастую, внезапна, приступами больные, как правило, пытаются её контролировать, что даётся им с большим трудом. От пациентов можно слышать высказывания суицидального круга, они тяготятся жизнью, не хотят поправляться, не верят в возможность улучшения. Тревога у этих пациентов очень высока, но как бы беспредметна, оттого часто и не замечается. Развеселить таких пациентов почти невозможно, они напряжены, игнорируют любое оптимистичное замечание врача, иногда, правда, с ироничной улыбкой. Спектр интересов ограничивается тематиками фабулы переживаний. Можно видеть, что пациенты сохраняют пассивность, своего рода нейтралитет даже в тех случаях, когда окружающие их люди активно выражают радость или заинтересованность. Чувство утраты удовольствия охватывает самые широкие пласты (пища теряет вкус, мир кажется “серым” и т.п.).