Психологические особенности пациентов, страдающих депрессией

1.4 Психологические методы исследования психически больных

Психологические методы исследования психически больных основаны на применении данных психологии для  анализа болезненных расстройств  психики. Они представляют собой  серии экспериментальных приемов, направленных на выявление нарушений познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и навыков у психически больных.

Психологические методы являются дополнительными  лабораторными методами обследования, углубляющими психопатологическое  изучение больного. Они не могут быть применены в отрыве от клинических задач.

Применяемые в патопсихологических  лабораториях психоневрологических больниц  многочисленные психологические методы используются для выявления нарушений  психической деятельности. Больным  предлагается выполнить ряд заданий, представляющих собой модели познавательной и трудовой деятельности человека в концентрированной и несколько искусственной форме. Каждая отдельная методика по своей направленности обладает некоторой спецификой. Так, для выявления нарушений мыслительной деятельности применяются методики: «классификации предметов», «метод исключения», метод Выготского--Сахарова. Эти методики направлены на исследование процессов обобщения и абстрагирования. Другими методиками в большей мере выявляются характер ассоциации больных, особенности их суждений и умозаключений («пиктограмма», «последовательность событий», «сравнение и определение понятий» и др.). Для исследования нарушении памяти применяют «заучивание слов», «метод опосредованного запоминания» и др.; для исследования нарушений эмоционально-волевой сферы -«метод пресыщения», «установление уровня требований» и др. Для исследования моторики применяют «метод зрительно-моторной координации». Применяются также серии методик для исследования речи, праксиса и гнозиса. Для выявления нарушения внимания используют «пробу Крепелина» (сложение чисел), «корректурную пробу», таблицы Шульте (выявляющие особенности поисковых движений взора). Особенности работоспособности больных выявляются также методиками конструктивно-практического характера («куб Линка», «Коос» и «доски Сегена») [12].

Количество применяемых психологических  методов велико, оно варьирует  и видоизменяется в зависимости  от общего психического состояния больного, от степени его доступности и образовательного уровня, от состояния сознания.

Психологические исследования осуществляют в организованных при психоневрологических больницах кабинетах экспериментальной  патопсихологии, для оборудования которых  необходимы некоторые наглядно-методические пособия. Применение психологических методов и истолкование полученных с их помощью данных должны проводиться лишь квалифицированным специалистом -- психологом, знающим психиатрическую клинику. Специалисты такого профиля (патопсихологи) готовятся в университетах [40].

Анализ экспериментальных  данных, получаемых при исследовании психически больных, должен основываться на положениях современной материалистической психологии относительно развития и  структуры психической деятельности в норме. Большой вред психиатрической  клинике и психологии принесли измерительные методики, применяющиеся в некоторых зарубежных странах до настоящего времени. Теоретической основой этих методик являлись положения так наз. функциональной психологии о врожденных изолированных психических функциях. Согласно этой концепции развитие психики состояло в количественном созревании таких функций; распад психических процессов рассматривался как количественное их уменьшение. Исследование нарушений психической деятельности сводилось к чисто количественному их измерению.

Этому взгляду на психику как  на совокупность отдельных, врожденных, функций противостоят положения  материалистической психологии, рассматривающие  психические процессы (мышление, память, восприятие и др.) как виды произвольной деятельности человека, формирующиеся в онтогенезе под влиянием обучения и воспитания. Распад этих процессов при психических заболеваниях представляет собой не количественное уменьшение и не возврат к ранним этапам развития, а особые качественно разнообразные типы нарушений [32].

Отличие методик экспериментально-психологического исследования от так называемого тестового исследования состоит в том, что первые направлены на качественный анализ психических процессов, на раскрытие механизмов того или иного способа деятельности больного, в то время как «тестовые испытания» носили в основном измерительный характер. Разные психические заболевания приводят к разным видам нарушений отражательной деятельности мозга; психологические методы исследования направлены на выявление структуры различных форм нарушений этой отражательной деятельности.

При истолковании экспериментальных  данных должны быть учтены отношение  больного к экспериментальному заданию, характер допускаемых им при выполнении работ ошибок, реакции больного на помощь экспериментатора и на оценку его достижений. Нельзя, однако, квалифицировать ошибки больных при выполнении экспериментальных заданий без знания закономерностей протекания соответствующей психической деятельности в норме. Поэтому при создании новых психологических методов и при применении ранее известных, как правило, должна быть проведена их апробация на здоровых людях [7].

Выбор психологических методов  для исследования больных зависит  от клинических задач. Применение их при исследовании психически больных позволило накопить данные относительно типичных нарушений мышления, памяти, восприятия, эмоциональной сферы, речи и праксиса, характерных для различных заболеваний и их стадий. На основе этих данных возникает возможность выявить дополнительные дифференциально-диагностические признаки при экспериментально-психологическом исследовании каждого отдельного больного. Применение психологических методов в детской клинике должно проводиться с учетом возрастных особенностей ребенка.

Психологические методы оказываются  полезными при учете эффективности  лечения. Особое значение имеет применение психологических методов при  проведении воинской, трудовой и судебной психиатрической экспертизы.

Методики, использующиеся в настоящее время в практике медицинского психолога, можно разделить на 2 большие группы: первая объединяет методики, ориентированные на оценку познавательных (когнитивных) психических процессов, вторая включает методические приемы, применяемые при исследовании личности.

Методики исследования познавательных (когнитивных) процессов. В обобщенной, соответствующей клинической терминологии форме этими методиками пользуются для оценки мнестико-интеллектуальной сферы больного, т.е. при изучении процессов восприятия, памяти, мышления, внимания, речи и других функций.

Патопсихологические и  нейропсихологические методики оценки восприятия построены с учетом его различных модальностей. К последним относятся зрительное опознавание реальных, контурных, зашумленных ирасфокусированных изображений (например, проба Поппельрейтера), опознание фигур на ощупь и манипуляция с ними в тактильной сфере (например, доска Сегена); восприятие на слух и оценка ритмических структур; узнавание знакомых портретов известных лиц; восприятие объектов, требующих зрительно-пространственной переработки (схематические часы, контурная географическая карта). Следует подчеркнуть, что нарушение или искажение восприятия нередко выявляется при опознании не единичных объектов, а их комплекса с увеличением объема перцептивного задания [41].

Выявление нарушений  памяти осуществляется в ситуации произвольного или непроизвольного запоминания. При этом используются задания на заучивание последовательностей слов, зрительных объектов, цифр, фраз и специальных рассказов. Одной из информативных методик исследования памяти является "Пиктограмма", в которой запоминание осуществляется с помощью специальных средств в виде выполняемых больным рисунков, отражающих его ассоциации в связи с каждым из элементов предлагаемой для запоминания последовательности слов и словосочетаний.

Достаточно большое число клинико-экспериментальных методик направлено на исследование мышления .Это прежде всего методика "Классификация предметов", предоставляющая возможность изучить различные аспекты мыслительной деятельности. Известны также такие методики, как сравнение и определение понятий, решение арифметических задач различной степени сложности; понимание переносного смысла пословиц и метафор; интерпретация больным сюжетной картинки или набора картинок с последовательным изложением сюжета; методика "Исключение предметов" и т.д.

Некоторые методики целенаправленно  создавались для оценки мания (его  устойчивости, избирательности) в сочетании  с оценкой общей работоспособности  больного, темпа и стабильности выполнения заданий. К ним относятся корректурная проба (вычеркивание на бланке с напечатанными буквами заданной экспериментатором буквы), метод составления натуральной арифметической последовательности из случайного разброса чисел в таблице (таблицы Шульте, таблица Горбова); сложение однозначных чисел, записанных на бланке в столбик (счет по Крепелину) и т.п. Эти методики основаны на выполнении заданий в течение достаточно длительного времени с фиксацией в эксперименте определенных временных отрезков в общем континууме времени выполнения и последующей оценкой продуктивности работы больного и темпа выполнения задания [55].

Существует множество  патопсихологических и нейропсихологических методик, применяемых для диагностики  речевых расстройств в их разнообразных  и специфических проявлениях, оценки выполнения специальных произвольных движений по заданной программе и других.

Методики исследования личности. Методические приемы исследования личности больного можно разделить на 2 подгруппы: методики прямого исследования личности и методики косвенного (опосредованного) ее изучения.

В подгруппу методик  прямого исследования личности традиционно  входят методика оценки запоминания  прерванных действий (выявляющая мотивационную  активность больного), методика исследования уровня притязаний (позволяющая оценить динамические характеристики мотивации в зависимости от успешности или неуспешности решения отдельных субтестов в общей структуре методики); методика самооценки Дембо — Рубинштейн (направленная на выявление рефлексивных возможностей больного и его критичности в актуальной ситуации).

В настоящее время  весь спектр методик прямого исследования личности постоянно расширяется  за счет внедрения в клиническую  практику экспериментальных процедур, разрабатываемых в общей психологии для изучения личности в норме. Применение этих методик в клинико-диагностических целях еще требует их клинической апробации и нозологической верификации с учетом клинических особенностей изучаемого заболевания и концептуальных построений, касающихся структуры личности. Последний тезис имеет отношение и ко второй подгруппе личностных методик [4].

К методикам косвенного изучения личности относятся проективные  тесты, а также различные опросники  и шкалы. Все они позволяют  на основе специально разработанных процедур интерпретации получаемых данных (в их количественном и качественном выражении) получить сведения об особенностях личности через оценку ее динамических характеристик и отдельных составляющих (мотивация, самооценка, эмоции, уровень субъективного контроля, межперсональные взаимодействия и отношения, акцентуации характера и т.д.). Основная ценность этих методик определяется возможностями многомерного подхода к исследованию личности, позволяющего "объединить достоинства целостного подхода, свойственного клиническому методу, с достоинствами метрического подхода, присущего двухмерному эксперименту". Приведенная цитата имеет своей целью привлечь внимание читателя к необходимости глубокого понимания методической направленности личностно-ориентированных процедур при их выборе для решения клинико-диагностических задач.

На современном этапе  в практике работы медицинского психолога  наиболее часто используются следующие  методики: "Незаконченные предложения", "Тематический апперцептивный тест" (ТАТ), "Цветовой тест Люшера","Цветовой тест отношений" (ЦТО), Миннесотский мультифаз-ный личностный тест (Minnesota multiphasic personality inventory — MMPI), тест Кеттелла (16PF — опросник), диагностика межличностных отношений Т. Лири, патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) АЕ. Личко и Н.Я. Иванова, косвенное измерение системы самооценок (КИСС). Основные принципы проведения исследования по перечисленным методикам, направленность их на те или иные функции и оценка результатов представлены ниже [19].

Испытуемому предлагается ряд фотографий, отображающих неопределенные ситуации (с участием одного или  нескольких персонажей) и имеющих  эмоциональный подтекст. Испытуемый составляет по этим картинкам рассказ, в котором отражается временная перспектива сюжета.

Принципы оценки результатов.

Статистическая обработка  оценки положения и взаимного  расположения основных цветов

а) качественный анализ цветоассоциативных ответов;

б) формализованный анализ цветоассоциативных ответов

На основе ответов  испытуемого строится профиль его личности с учетом значения шкалы коррекции. По показателям 9 шкал дается интерпретация личностных особенностей.

Ответы испытуемого  оцениваются с помощью специального "ключа".Затем проводится интерпретация результатов

а) качественный анализ ассоциативных ответов;

б) формализованный анализ ассоциативных ответов. На основании этого делается вывод о характере межличностных отношений обследуемого [19].

Исследование  системы отношений к себе и  к своему социальному окружению. Испытуемому предлагается опросник из 128 оценочных суждений. Делается выбор утверждений, относящихся к себе, к другим и идеалу.

Проблема диагностики  в аспекте возможностей медицинской  психологии различным образом преломляется в клинической реальности в зависимости от конкретных клинических задач. В число таких задач входит дифференциальная диагностика — нозологическая и(или) топическая, диагностика структуры и степени выраженности нарушений высших психических функции и диагностика индивидуально-личностных особенностей.

Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика наиболее актуальна для стертых, с минимальными психопатологическими проявлениями стадий течения и типов психических заболеваний [26].