Системный обзор функционирования медицинского страхования в странах ЕС

Британская национальная система здравоохранения предоставляет существенные льготы на приобретение лекарственных препаратов. Для детей и подростков в возрасте до 16 лет, студентов до 18 лет и тех, кому за 80, медикаменты предоставляются бесплатно. Для пенсионеров существует система скидок, определяющаяся размером пенсии и уровнем их благосостояния. Та часть населения, которая не «вписывается» в данные категории, покупает лекарства по единой цене, установленной государством, − около 10 долл. США. Национальный институт качества клинической медицины, созданный в Великобритании в 1999 г. (http://www.ej.ru), принимает решение о перечне лекарственных препаратов, терапии и диагностических исследованиях, которые необходимо предоставлять пациентам бесплатно при таких заболеваниях, как СПИД или болезнь Альцгеймера.

Система британской скорой и неотложной медицинской помощи работает безотказно и качественно. Правительство делает акцент на данном виде медицинских услуг, особенно развивая такие врачебные направления, как анестезиология и реанимация.

Государственная медицина Великобритании существует на деньги налогоплательщиков и является приоритетной в стране. Только небольшое число британцев пользуются услугами частных медицинских страховых компаний. Количество клиентов, охваченных добровольным медицинским страхованием в Великобритании, не такое большое, как в США, но для Туманного Альбиона даже незначительное число застрахованных − «прорыв».

Что же отличает добровольное медицинское страхование от государственной медицины? Это возможность для пациента выбирать клинику и специалиста, качественное обслуживание в частных клиниках без очередей, контроль страховой компании за объемом и качеством медицинского обслуживания. Программы медицинского добровольного страхования предусматривают более широкий перечень диагностических и консультативных услуг при определенных клинических заболеваниях, а также дополнительный медицинский сервис, например, стоматологический (государственная медицина не оплачивает лечение у дантиста). Стоимость страхового медицинского полиса зависит от объема предлагаемых услуг.

Добровольное медицинское страхование в Великобритании представлено многими компаниями. Частные страховые компании, предлагая медицинское страхование, не стремятся заменить систему государственного здравоохранения, а лишь естественно ее дополнить.

Национальная система здравоохранения Великобритании продолжает доминировать, заполнив все ниши медицинской сферы. Конечно, монополия имеет свои недостатки, а именно: привязывает больного только к одной клинике и одному врачу, фактически лишая его выбора, а медицинский персонал − стимула к профессиональному росту из-за отсутствия конкуренции.

Британский гражданин уже устал ругать свою государственную медицину, успел привыкнуть к ее отрицательным качествам, не замечает их. Данная система здравоохранения остается привилегией островного государства, распространившись также и на некоторые страны Евразийского материка − Италию, Данию, Ирландию. Речь идет не о самостоятельном присутствии государственной медицины на рынке, а о сочетанных формах оказания медицинской помощи. Существующее добровольное медицинское страхование дополняет государственную медицину, являясь достойной альтернативой.

3.2 Медицинское  страхование в Германии.

Многие страны Европы отдают предпочтение обязательному медицинскому страхованию. Германия, Франция, Австрия, Бельгия, Нидерланды, Швеция, Швейцария подчинены общему закону оплаты взносов по медицинскому страхованию.

История обязательного медицинского страхования в Германии берет начало с 1883 г. − времени правления Бисмарка. На сегодняшний день принцип социального равенства продолжает действовать в виде равнозначной оплаты взносов по медицинскому страхованию − наполовину работодателем, наполовину самим работающим. Данный взнос дает возможность не только застрахованному, но и всем членам его семьи (количество человек не имеет значения) стать пользователем медицинской страховки.

Правительство Германии никаким образом не ответственно за финансирование медицинского страхования. Государство в качестве «свадебного генерала» наблюдает за деятельностью системы здравоохранения, а также создает условия для успешного ее функционирования. Некоторые обязательства выплат все же лежат на «правительственных плечах», но это касается определенной социальной группы, а именно неимущих, количество которых составляет около 2% общего числа граждан. Приблизительно 90% населения Германии охвачены обязательным медицинским страхованием, а 8% − клиенты частных страховых компаний.

Каким же образом осуществляется обязательное медицинское страхование граждан Германии? Данный вид страхования тесно связан и функционирует посредством многочисленных страховых фондов (больничных касс). Все взносы по медицинскому страхованию, взимаемые с работающего, поступают именно в эти некоммерческие организации. Собрание представителей (50% − работодатели, 50% − рабочие) управляет деятельностью больничных касс. На всей территории Германии функционирует более 1 тыс. больничных касс, среди которых:

• местные − расположенные по месту жительства (страхуют всех граждан, преимущественно членов семей);

• эрзац-кассы (страхуют по профессиональной принадлежности);

•специализированные больничные кассы для шахтеров, фермеров, моряков.

Работающий гражданин Германии имеет право выбора больничной кассы. Его работодателю все равно, в какую кассу перечислять взносы.

Германия всегда отличалась склонностью к порядку и дисциплине. Так же четко функционируют ее структуры, подразделения обязательного медицинского страхования. Больничные кассы правомочны определять страховые взносы, перечень необходимых медицинских услуг и форму расчета с медицинскими учреждениями. Вся система оказания медицинской помощи осуществляется при взаимодействии правительства и больничных касс, которые не оппонируют, а дополняют друг друга. По их взаимному согласию выходят в свет все законы и постановления в системе здравоохранения. Как стражи, стоящие на защите прав рядового гражданина, правительство и больничные кассы сдерживают рост стоимости медицинских услуг.

Какой медицинский сервис предоставляет обязательное медицинское страхование в Германии? Визиты к врачу, консультации специалистов, диагностические обследования − весь спектр амбулаторного лечения является сферой распространения медицинской страховки. Пребывание в стационаре, оперативное вмешательство, лечение в реанимационном отделении также включает медицинское страхование. Расходы на стационарное лечение оплачиваются, но застрахованный пациент должен доплачивать около 15 немецких марок в день. Существует еще одна отличительная особенность − больничные кассы оплачивают стоимость стоматологических услуг (многие европейские страны исключают этот сервис).

Важным пунктом медицинского страхования является обеспечение застрахованных лекарственными препаратами. Все медикаменты, выписанные по рецепту врача, клиенты получают в аптеке бесплатно. Но безвозмездность покупки относительная. В зависимости от количества приобретаемых упаковок необходимо доплачивать за рецепт до 10 немецких марок. Граждане с невысоким заработком и тяжело больные могут быть освобождены от этой доплаты.

Больничные кассы сами определяют объем необходимых диагностических и лечебных услуг при различных клинических диагнозах. Этот перечень мало отличается в разных больничных кассах. Возможны дополнительные медицинские услуги по усмотрению правления данной организации.

Как больничные кассы сотрудничают с медицинскими учреждениями? Клиники, на базе которых был осуществлен сервис, выставляют больничным кассам счета к оплате. Помимо клиник и больниц, больничные кассы работают и с врачами посредством объединений врачей, организованных по территориальному принципу. Каждый врач, работающий в системе обязательного медицинского страхования, − член врачебного объединения, которое является посредником между больничными кассами и медицинскими работниками.

Деньги поступают из больничных касс в объединения врачей. Кассы оплачивают не счета выполненных услуг, а фиксированную сумму за каждого застрахованного в год, а также за членов всей его (иногда многочисленной) семьи. Определение размера оплаты труда специалиста врачебного объединения достаточно специфично. Изначально врачи оценивают свой труд не в денежном выражении, а по пунктам. Каждой консультации, врачебной манипуляции соответствует определенное количество пунктов, которые впоследствии суммируются. Все деньги за определенного застрахованного (включая членов его семьи), полученные из больничных касс, делятся на количество пунктов. Так определяется стоимость одного пункта. Несложно определить, что чем больше работают врачи, тем дешевле пункт и ниже врачебный заработок.

Для врача определено количество пунктов на каждого клиента, работа сверх данного количества не оплачивается. Такой же принцип распространяется и на лекарства. На сегодняшний день сумма на лекарственные препараты, назначаемые врачами, фиксирована. Если врач прописывает медикаментов на стоимость больше, чем выделенная больничными кассами, то 5% ее распределяется между всеми врачами в качестве штрафа за перерасход средств.

Что же следует из такого принципа работы? С одной стороны, пациент рискует не пройти необходимое обследование или не получить лечение, сведенные врачом к минимуму. С другой стороны, наказание рублем (в данном случае − евро) дисциплинирует врачей и ограждает больничные кассы от чрезмерных затрат.

Альтернативой обязательному медицинскому страхованию представлено добровольное. Несмотря на невысокий процент застрахованных (около 8% общего числа населения), данный вид медицинской помощи уверенно набирает обороты.

При частном страховании, в отличие от социального, пациент сам оплачивает медицинскую помощь, а затем предъявляет счет страховой компании. Она, как правило, возмещает 70-90% расходов в зависимости от условий программ страхования.

Застрахованный по методу частного страхования имеет право на наиболее комфортные условия лечения, например, выбрать время плановой госпитализации или врача в стационаре. Гонорар врачей, обслуживающих по методу частного страхования, выше, чем по методу обязательного, что и определяет в значительной степени качество предлагаемых услуг.

3.3 Медицинское  страхование во Франции.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) после длительного анализа национальных систем медицинского обслуживания отдала Франции лавровый венок победителя. Второе почетное место заняла Италия. Тройку лидеров замыкает крошечное государство Европы Сан-Марино.

Какие же показатели сыграли решающую роль? Эффективность и доступность медицинской помощи, соответствие потребностям населения. Полученные данные опровергли мнение о том, что здоровье нации находится в прямой зависимости от уровня экономического развития страны. США с самым высоким уровнем дохода на душу населения находится на 35-м месте, а Куба, экономику которой не сравнить с американской, занимает 37-е место. По данным ВОЗ, система медицинского обслуживания в постсоветских республиках пока не достигла уровня некоторых латиноамериканских стран. Динамика снижения детской смертности остается положительной, тогда как отмечается высокая смертность взрослого населения и низкая продолжительность жизни. Из постсоветских государств к наиболее благополучным относятся Казахстан (64-е место), казалось бы, «бедная» Белоруссия (72) и относительно «богатая» Литва (73). Украина замыкает восьмой десяток (79-е место), Россия находится на 130-м месте, опередив ставший уже притчей во языцах Гондурас (131). ВОЗ также оценивала уровень развития медицинской науки и ее достижения. Учитывался результат, достигнутый в борьбе с болезнями. В этом списке уверенно лидирует Япония, второе и третье места занимают соответственно Швейцария и Норвегия.

Данные в длинном списке-марафоне стран впечатляют, но вернемся к Франции и поговорим об особенностях системы социального медицинского страхования в этой стране. А начиналось все с создания фондов взаимопомощи, которые постепенно превратились в страховые компании. Современная система здравоохранения во Франции является централизованной. Существует единая страховая организация − Национальная больничная касса с многочисленными филиалами, разветвленными по всей стране. Филиалы не являются конкурентами, а находятся в подчинении Национальной кассы, которая постоянно «держит руку на пульсе». Министерство труда и социального обеспечения контролирует деятельность системы здравоохранения.

Обязательным медицинским страхованием во Франции охвачены 80% граждан. Французы определенную часть своей заработной платы отчисляют на медицинское страхование (вернее, только третья часть взноса покрывается за счет граждан, две трети − за счет работодателей).

Медицинское страхование во Франции существует не само по себе, а является частью социального страхования Securite Sociale. Все, кто работает, получают социальную страховку с обязательным ее атрибутом − страховой карточкой Carte Vitale, которая обеспечивает застрахованному и членам его семьи доступ к медицинскому сервису без дополнительной оплаты. Если в семье работают два человека, то у каждого есть своя страховая карточка, на одну из которых записываются дети.