Системный обзор функционирования медицинского страхования в странах ЕС

С этой целью уже создан механизм, в том числе определены приоритетные направления научно-исследовательских работ и выделение грантов для финансирования таких разработок. То же самое относится и к появляющимся медицинским технологиям: результаты оценки используются для принятия решений по введению тех или иных разработок в финансируемый объем медицинских услуг, при планировании и установлении тарифов.

Медицинская общественность, а также страховые компании, выступающие на их стороне, постоянно получают стимулы к тому, чтобы повышать эффективность своей работы. Авторитетные лица и организации постоянно подчеркивают важность использовать только те клинические процедуры, которые были испытаны и доказали свою эффективность на практике.

По-прежнему ведутся дебаты в отношении того, следует ли привлекать самостоятельно практикующих медицинских специалистов, в основном работающих в больницах, к организации работы больниц и управлению их бюджетами. Предполагается, что тем самым можно будет сократить число медицинских вмешательств. С одной стороны, директора больниц опасаются, что это приведет к удлинению списков очередников на госпитализацию. Специалисты не в восторге от идеи утраты возможности напрямую выставлять счета и получать оплату за свои услуги.

Другой сферой, вызывающей опасения, являются лекарственные препараты. Затраты растут, в основном из-за роста объемов потребления, но и в связи с ростом самих цен на лекарства.

С целью противодействия такому ходу дел были предприняты несколько действий:

Уменьшение объема возмещаемых через страховку лекарств за счет исключения гомеопатических препаратов и целого ряда средств, выдаваемых без рецепта врача.

Введение системы ограничений на возмещение расходов за счет использования справочников по расценкам на лекарства похожего терапевтического действия. Стимулирование выдачи рецептов с общими (непатентованными) названиями лекарств.

Введение закона о ценах на лекарства, принуждающего производителей продавать лекарства по ценам, близким к средним ценам в некоторых соседних странах. Фармацевтическая промышленность может свести на нет данный закон, выпустив на рынок новые лекарства в ЕС по близкой цене в евро.

Принятие рекомендаций в отношении фармацевтическо-экономических исследований, которые должны проводиться производителями лекарств (или от их имени), чтобы получить доказательства дополнительного терапевтического эффекта новых препаратов, прежде чем включать их в конечном итоге в число тех, расходы по которым возмещаются по страховке.

Просветительская работа среди врачей и пациентов. Пока эти действия не приняты, расходы по лекарствам продолжают расти.

   4. Медицинское страхование в странах Восточной Европы

1. Состояние медицинского страхования в Восточной Европе.

После распада социалистического лагеря в бывших социалистических государствах произошли существенные изменения. И это понятно, ведь, с одной стороны, − давно ожидаемая и полученная демократия, с другой − возникла необходимость приспособления к новым условиям жизни. Смена государственного строя сказалась и на медицине. Ранее все было установлено и выверено раз и навсегда: государство несло ответственность за сферу медицинских услуг, финансировало, контролировало, обеспечивало ее. Принцип государственности, заложенный социалистической системой, составлял прочную основу медицинского обслуживания. С крахом социализма система, построенная, казалось бы, на века, дала трещину.

Западная Европа и США предоставили помощь странам Восточной Европы в виде инвестиций, кредитов и капиталовложений. Ориентир был намечен, цель поставлена, система здравоохранения стран Восточной Европы взяла курс на социальное страхование. Медицинское страхование и ранее существовало в странах Европы и это было просто возвращение к истокам.

4.2 Медицинское  страхование в Болгарии.

В 1882 г. в Болгарии создан Фонд обеспечения рабочих по болезни и в связи с несчастным случаем.

В 1924 г. принят Закон об общественном страховании, который предусматривал обязательное медицинское обслуживание для работающих граждан. Согласно Закону медицинскую помощь предоставлял Фонд общественного обеспечения, в котором 2/3 денежных средств вносят работодатели и государство, 1/3 − оплачивают рабочие. В дальнейшем Фонд создал больницы и поликлиники, санатории и аптеки. Застрахованному предоставлялось право выбора врача и целый комплекс медицинских услуг.

После второй мировой войны начался новый этап развития медицинского страхования в Болгарии. Бесплатную социальную медицинскую помощь стали предоставлять членам семьи застрахованного, увеличились размеры денежных пособий по болезни и в связи с несчастным случаем. Тем не менее, расцвет обязательного медицинского страхования в Болгарии оказался началом его краха. Внешняя политика диктовала другие условия. По примеру «старшего брата» медицинское обслуживание в Болгарии перевели под контроль государства.

Кризис и дальнейший распад социалистического лагеря начала 90-х годов ХХ ст. отразился и на медицинской отрасли Болгарии. Тем не менее обязательное медицинское страхование вновь было включено в систему медицинского обслуживания − Закон об обязательном медицинском страховании принят в 1998 г. Введение его в действие стало логическим завершением процесса поиска дополнительного финансирования системы здравоохранения. Закон стал отражением общих тенденций, характерных для стран Восточной Европы, и исторических традиций Болгарии.

На вновь созданную систему медицинского страхования возлагались большие надежды. Предполагалось дополнительное финансовое обеспечение системы медицинского обслуживания, повышение качества услуг за счет непосредственной работы фонда с медицинскими учреждениями. Создан единый фонд медицинского обслуживания − Национальная касса здравоохранения. Согласно Закону лечебные учреждения переданы в частную, государственную и коммунальную (общинную) собственность. Поступление частного капитала в систему медицинского обслуживания дало возможность получать доход от медицинской деятельности. С 2002 г. амбулаторно медицинскую помощь предоставляют частные врачи или частные медицинские центры. Естественная конкуренция предполагает повышение качества медицинского обслуживания.

Подобно схеме медицинского страхования в странах Западной Европы в Болгарии работает врач общей практики (General Practitioner). Он является частным предпринимателем, арендует кабинет в поликлинике и заинтересован в результатах своего труда. Пациенты сами выбирают врача. Доходы врача зависят от его профессиональных навыков и умения общаться с пациентами. Застрахованные записываются на прием к врачу общей практики, который при необходимости направляет к узкому специалисту или на обследование. Иногда ожидание консультации узкого специалиста затягивается, поскольку количество бесплатных талонов ограничено. Стоматологические услуги частично оплачиваются за счет медицинской страховки (только часть стоимости пломбирования и др. услуг).

Оплату расходов за медицинское обслуживание берет на себя Национальная касса здравоохранения, определенную часть вносит государство, общины (коммуны) и застрахованные (в размере 1% минимальной заработной платы при каждом посещении врача).

В Болгарии функционируют частные страховые компании в виде добровольных фондов медицинского страхования. Их число пока незначительное и стоимость медицинских услуг для гражданина Болгарии со средним доходом высокая. Предлагаемый фондами медицинского страхования сервис включает покрытие стоимости лекарственных средств, осмотра врачами, обследования, лечения в больнице и оплату пребывания в стационаре в виде суточных. Страна развивается, на смену старым формам приходят новые. Медицинское страхование постоянно меняется, чтобы достичь лучшей формы.

      4.3 Медицинское страхование в Чехии.

Как яркий представитель стран Восточной Европы Чехия также не стала исключением. Чехия − переплетение древней и богатой истории, многоликой и многогранной культуры и современности, страна, стремящаяся ко всему лучшему, новому.

Страна прошла путь от социального медицинского страхования с частной, платной медициной к государственной медицине с бесплатным обслуживанием, участковыми врачами, символической платой за лекарственные средства. Государственная форма здравоохранения существенно повлияла на качество медицинского сервиса, обусловила дефицит некоторых услуг и лекарственных препаратов, лишила врачей материального стимула.

Новое время − новые веяния. А новое − это хорошо забытое старое. В Чехии возвратились к изначальной форме медицины с ее неизменными атрибутами − частным и платным обслуживанием и приватизацией медицинских учреждений. В стране существует индивидуальное (а не семейное) страхование. Оплата его стоимости осуществляется следующим образом. Предприниматели отчисляют долю от заработка, за наемных рабочих 2/3 страхового взноса платит работодатель и 1/3 − работник. Страхование неработающего населения осуществляют за счет бюджетных средств. Стоимость медицинской страховки зависит от пола и возраста клиента. Максимальные взносы установлены для 68-70-летних граждан.

В Чехии функционирует большое количество страховых компаний, застрахованный имеет право выбора. Клиент заполняет необходимые документы и заключает договор страхования, копия которого отправляется плательщику основной части взноса (по месту работы или в местную администрацию). Личное участие клиента в подписании договора и его самостоятельный выбор страховой компании влияют на качество ее работы. Страховая компания учитывает пожелания, предложения и требования застрахованного. Иначе и быть не может − ведь не проблема поменять страховую компанию. Оплатив взнос, застрахованный не беспокоится о стоимости медицинских услуг и лекарственных препаратов. Все это берет на себя страховая компания.

Перечень медицинских услуг четко определен. Медицинская страховка является полноценной и комплексной, включая почти все виды медицинской помощи, за исключением косметических операций и части стоматологического сервиса. Стоимость лекарственных средств рецептурной группы при амбулаторном и стационарном лечении также оплачивает страховая компания.

В Чехии действует балльная оценка медицинских услуг. Стоимость балла едина по всей стране, но периодически изменяется. При высокой стоимости некоторых операций клиент доплачивает определенную часть суммы. Однако размер доплаты незначителен и не превышает нескольких процентов стоимости услуг.

Амбулаторную помощь в Чехии в основном оказывают частные врачи. Изначально государство предоставляло льготные кредиты для желающих вести частную практику, чем врачи не преминули воспользоваться. Страховая компания заключает договор о сотрудничестве с врачами относительно предоставления медицинских услуг.

Стационарную помощь продолжают предоставлять в государственных больницах. На сегодняшний день существуют различия в размере зарплаты врачей, предоставляющих амбулаторную помощь и врачей стационара. Следует также отметить, что все ведомственные медицинские учреждения с введением социального страхования упразднены. Общие правила медицинского страхования распространяются и на «слуг народа».

В новых условиях улучшилось медицинское оснащение врачебных кабинетов, появилось современное лабораторное и диагностическое оборудование, на прилавках аптек - лекарственные препараты, которые ранее были недоступны. Проводятся международные семинары, на которых чешские врачи изучают достижения медицинской науки, перенимают опыт. Правительства стран Западной Европы и США предоставляют гранды для проведения исследовательской и научной работы в Чехии.

4.4 Медицинское  страхование в Польше.

Еще одна страна Восточной Европы привлекает внимание не только богатым культурным наследием. В Польше введены новые законы и изменена структура медицинской отрасли. Из государственной структуры медицина трансформировалась в социальное страхование, что подтверждено законодательно. Реформа здравоохранения принята в 1999 г. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется путем оплаты взносов в больничные кассы (Kasa Chorych). Застрахованным предоставляется пакет бесплатной медицинской помощи.

В Польше существует система «врача первого контакта» (терапевт). Пациент имеет право выбора или замены врача, предварительно уведомив об изменении больничную кассу. Во всех случаях обращения за медицинской помощью предполагается обязательное первичное посещение терапевта. Терапевт устанавливает диагноз, определяет необходимость консультации узкого специалиста и проведения обследований. Без направления терапевта пациент не может получить бесплатную консультацию узкого специалиста. Если пациент желает ускорить процесс, он может сам оплатить визит и в тот же день посетить узкого специалиста. Направление на госпитализацию выписывает терапевт. Больничная касса оплачивает расходы пребывания застрахованного в стационаре, обеспечивает бесплатными лекарственными препаратами в течение всего периода лечения.

Стоматологическая помощь включена в перечень услуг, которые оплачивает больничная касса. Применение дорогостоящих препаратов или предоставление дополнительных услуг застрахованный оплачивает сам.

Услуги скорой медицинской помощи для застрахованных бесплатны, но граждане Польши не злоупотребляют данным видом медицинского сервиса. Если вызов будет признан необоснованным, застрахованный оплатит его самостоятельно. Бригада скорой помощи выезжает только в таких случаях, как травма, отравление, роды или состояние здоровья, угрожающее жизни.