Системный обзор функционирования медицинского страхования в странах ЕС

Как «работает» медицинская страховка? Если произошел несчастный случай на работе, то медицинское страхование покрывает 100% расходов на лечение, если причиной недомогания стала болезнь, − 75%.

При необходимости стационарного лечения больничная касса оплатит 33 дня пребывания в больнице, остальные дни пациент оплачивает самостоятельно. Продолжительность лечения более двух месяцев является поводом для госпитализации в бесплатную больницу. Если состояние здоровья пациента не улучшается на протяжении трех лет, устанавливают инвалидность. Во Франции предусмотрены две группы инвалидности: первая, когда пациент не может сам себя обслужить, вторая − остальные состояния в связи с болезнью. Следует отметить, что больничная касса оплачивает 75% стоимости пребывания в стационаре, оставшуюся сумму вносит пациент. По такому принципу оплачиваются визит врача, медикаменты, диагностическое обследование.

Как действует система компенсации выплат? Например, при покупке лекарственного препарата в одних аптеках пациент оплачивает его полную стоимость. В течение пяти дней на счет застрахованного будет переведена сумма в размере 75% стоимости препарата. Другие аптеки, как «флюгер на ветру», быстро реагируют на веяния времени и создают более комфортные условия для пациента. А именно застрахованный оплачивает не полную стоимость с дальнейшей компенсацией, а только «свои» 25%. Затем больничная касса перечисляет аптеке недостающую сумму. Пациенты непосредственно, «не отходя от кассы» ощущают заботу страховых компаний. Да и деньги «почти все» на месте.

Дни отсутствия на работе, подтвержденные больничным листком (arret de travail), оплачиваются. В данном случае не бухгалтерией по месту работы, а больничной кассой. Именно больничная касса выплачивает заработную плату за весь период действия больничного листка, а не работодатель.

Во Франции в системе медицинского страхования учтены некоторые психологические аспекты. Участие самого застрахованного в процессе возмещения денежных средств ограждает от чрезмерного желания полечиться. Французы не заинтересованы лишний раз платить из собственного кармана. Своя доля в оплате - сдерживающий фактор для пациента.

Что касается добровольного медицинского страхования, то в настоящее время все больше французских работодателей включают его в социальный пакет. Если работодатель заботится о здоровье своих подчиненных, то статус компании считается очень высоким. Добровольное медицинское страхование − это не только обслуживание в хороших клиниках, но и решение проблемы денежных выплат за медицинские услуги. При наличии частной страховки пациент уже ничего не платит. Часть стоимости лечения или лекарств оплачивается за счет обязательного медицинского страхования (75%), остальное (25%) − за счет добровольного. Пациенту остается только воспользоваться услугами. Наряду с хорошим качеством обслуживания добровольное медицинское страхование предлагает дополнительные медицинские услуги. Ни одна больничная касса не возместит расходы на приобретение контактных линз или очков с пластиковыми линзами, а компенсирует часть расходов на очки, но на самые простые. Желание пациента носить что-то получше относится к категории необоснованных расходов. Частные же страховые компании могут оплатить стоимость линз. Все зависит от плана страхования, если данный пункт включен в перечень медицинских услуг.

3.4 Медицинское  страхование в Италии.

Второе место по качеству медицинского страхования, согласно данным ВОЗ, занимает Италия.

Становление медицинского страхования в этой стране было непростым. Если в начале ХХ в. социальное медицинское страхование с его неизменными атрибутами: больничными кассами, взносами работодателей и рабочих было на подъеме, то дальнейшее развитие этого вида страхования завершилось глубоким кризисом.

Что же послужило причиной этого? Плата за медицинские услуги производилась при отсутствии надлежащего контроля со стороны больничных касс, что в конце концов привело к росту цен на медицинские услуги. В системе здравоохранения Италии образовался финансовый дефицит, когда в один день больничные кассы не смогли оплатить стоимость услуг. Ситуация стала угрожающей − больницы отказывались предоставлять медицинскую помощь. В конфликт вынуждено было вмешаться правительство. Одним взмахом пера аннулировав долг больничных касс, правительство подчинило своему влиянию систему оказания медицинской помощи. Это стало первым шагом к созданию государственной медицины.

Управление медицинским обслуживанием было передано региональным властям. Этот процесс завершился реформой здравоохранения. Так в 1978 г. была создана Национальная система здравоохранения Италии.

Правительство Италии заботится о том, чтобы государственная медицина была доступна для всех граждан. Финансирование здравоохранения осуществляется за счет государственного бюджета и взносов работодателей и работающих.

Систему здравоохранения Италии условно можно подразделить на три уровня: национальный (министерство здравоохранения), региональный и местный, которые выполняют разные функции. Министерство здравоохранения оплачивает стоимость медицинских услуг, локальные структуры осуществляют управление и контроль. Без надлежащего контроля государственные расходы на здравоохранение могут оказаться неоправданно «раздутыми». Децентрализованность − отличительная черта системы здравоохранения Италии. Тем не менее государственная медицина занимает прочные позиции, работает и вполне успешно.

Каждый гражданин Италии зарегистрирован у врача общей практики (General practitioner), дети до 6 лет − у педиатра. Возможность выбора врача не ограничена. В случае перемены места жительства, можно продолжить лечение у прежнего специалиста, даже если он работает в другом районе. Если отношения между врачом и пациентом не складываются, можно обратиться к другому врачу общей практики.

По существующей схеме оказания медицинской помощи врач осматривает пациента и направляет его на обследование или на стационарное лечение. Неотложная госпитализация осуществляется немедленно, плановая − может быть отложена на недели, месяцы. Итальянские врачи, работающие в государственных лечебных учреждениях, часто практикуют еще и в частных клиниках.

Государственная медицина бесплатно обеспечивает всех граждан рецептурными лекарственными препаратами, тем не менее установлена плата за выписывание рецепта (prescription charges), которая взимается с пациента. Правда, к престарелым, инвалидам и малообеспеченным гражданам это не относится, − им рецепты выписывают бесплатно. Цены на лекарственные средства и размер максимальных торговых надбавок контролирует Международный комитет цен.

В Италии частная медицина предоставляет широкий спектр услуг и в настоящее время остается прерогативой граждан с высокими доходами. Также существуют медицинские фонды (страховые компании), предоставляющие добровольное медицинское страхование.

3.5 Медицинское  страхование в Австрии.

По данным ВОЗ, в первую десятку (9-е место) вошла еще одна европейская страна − Австрия. Начало истории обязательного медицинского страхования здесь связано с годами правления Бисмарка. Принципы социального равенства, введенные знаменитым канцлером, не забыты. Размер взносов зависит от заработка, граждане с высокими доходами поддерживают социально незащищенных.

В Австрии созданы многочисленные страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования и обслуживающие определенные категории граждан. Как и больничные кассы, они заключают договора с медицинскими учреждениями и врачами. В последние годы наметилась тенденция к созданию страховыми компаниями собственных медицинских центров, что улучшает контроль за качеством оказания медицинской помощи.

Страховые компании не покрывают полностью расходы на медицинское обслуживание. Около 14% стоимости застрахованные оплачивают самостоятельно. Также пациенты частично оплачивают стоимость лекарств (сбор за выписывание рецепта − prescription charges).

Владелец страхового полиса вправе выбрать врача, но только среди тех, кто работает по договору со страховой компанией. Если пациент настаивает на лечении у «недоговорного» врача, то страховой полис покроет только 80% необходимой суммы, да и то только в том случае, если методика лечения не выходит за рамки официальной медицины. Нетрадиционные методы лечения исключены из списка услуг страховой компании.

3.6 Медицинское  страхование в Швейцарии.

Продолжая тему медицинского страхования в Европе, нельзя не сказать о Швейцарии. Эта страна остается эталоном стабильности и качества жизни. Обязательное медицинское страхование такой же неотъемлемый атрибут, как швейцарские банки, часы и сыр. Все проживающие в стране должны быть застрахованы. Особенностью больничных касс Швейцарии является предоставление ими обоих видов страхования − обязательного и добровольного. Таким образом, не надо искать другие страховые компании для «приобретения» дополнительных медицинских услуг.

Еще одна отличительная черта системы медицинского страхования в Швейцарии: граждане вносят личный взнос в больничную кассу, которую выбирают сами. Взносы не зависят от дохода, разнятся в той или иной кассе.

Больничные кассы работают с врачами и клиниками, которые включены в так называемый список договорных учреждений и специалистов. Возможность работать с застрахованными предоставлена лучшим медицинским клиникам, что гарантирует высокое качество обслуживания.

Данная тенденция распространяется и на лекарственные препараты. Больничная касса не оплатит стоимость медикаментов, не входящих в «список» лекарственных препаратов. Ограничения гарантируют высокую эффективность и результативность терапии.

В Швейцарии обязательное медицинское страхование включает и профилактические мероприятия. Вакцинация против гриппа, медицинский осмотр один раз в год − меры предосторожности, направленные на предупреждение заболевания, его своевременную диагностику. Как и в других европейских странах, застрахованный в Швейцарии оплачивает часть суммы за предоставленное лечение, что составляет 10%.

Граждане Швейцарии со всей серьезностью относятся к вопросу медицинского страхования. Всегда есть выбор больничных касс, где взносы поменьше, а уровень сервиса тот же. Или предпочитают бонусную страховку, когда размер взноса уменьшается при условии нечастого обращения за медицинской помощью. Такой выбор не признак скупости и меркантильности. Это норма поведения европейского гражданина. «Если хотите быть богатым, научитесь не только зарабатывать, но и быть экономным» (Б. Франклин).

3.7 Медицинское  страхование в Голландии.

Голландская система медицинского страхования состоит из трех уровней или компонентов.

Первое подразделение: закон об исключении медицинских расходов (AWBZ). По этому закону услуги здравоохранения предоставляются главным образом в сфере длительного лечения (например, он касается приема в больницы сестринского ухода или в дома для лиц с нарушениями психики) и программами массовой профилактики.

Закон об исключении медицинских расходов является программой охвата всех жителей Нидерландов. Взносы в эту программу зависят от уровня доходов (10,25%). Программа осуществляется силами медицинских страховых компаний, фондов страхования на случай болезни и частными страховыми компаниями.

Второе подразделение: Закон о медицинском страховании (ZFW). Он охватывает помощь в острых случаях (врачи общей практики, специализированная амбулаторная и стационарная помощь, лекарственные препараты, физиотерапия, зубоврачебная помощь, транспортировка и т.п.).

На этом уровне есть два типа страховок: обязательное медицинское страхование работников и их иждивенцев, (и определенных лиц, получающих социальное пособие) моложе 65 лет и лиц в возрасте 65 лет и старше. Взносы частично зависят от уровня дохода (7,4% зарплаты или пособия, из которых 1,55% выплачивается работником и 5,85% − работодателем), а также имеется составляющая взносов, не зависящая от доходов (единообразная ставка), устанавливаемая фондами медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования выполняется фондами страхования на случай болезни.

Государственные служащие, само занятое население и работающие граждане, чья заработная плата превышает выше оговоренный максимум для участия в системе фондов страхования на случай болезни должны подписывать договоры о частном медицинском страховании. Основной объем услуг, предлагаемых программами частного медицинского страхования, соответствует тому, что предлагается обязательным медицинским страхованием.

Лица, застрахованные в частном порядке, также ежемесячно выплачивают фиксированную сумму в Центральный фонд программы страхования на случай болезни, для компенсации расходов, связанных с высоким представительством пожилого населения в последних программах по сравнению с долей престарелых лиц в общем населении страны (так выражается солидарная ответственность частных программ страхования и государственных программ социального обеспечения, требуемая в соответствии с конкретным законом).

Отчисления за различные программы частного медицинского страхования у всех компаний различны за исключением той части, в которой речь идет о базовом объеме услуг.

Третьим подразделением является дополнительное страхование, охватывающее формы лечения, не вошедшие в первое и второе подразделения обязательной программы, как в случае с альтернативной медициной, курортами и санаториями и зубоврачебной помощью для взрослых.

Помимо реорганизации программ страхования в соответствии с изложенной выше схемой, правительство также намерено сократить затраты на здравоохранение за счет сокращения объема обязательных услуг. Некоторые услуги второго подразделения исключаются совсем или частично и передаются фондам на случай болезни, чтобы в конечном итоге предложить их в качестве компонента дополнительной страховки.

Примером могут служить большинство услуг зубоврачебного характера для взрослых и физиотерапия свыше 18 сеансов для пациентов, не страдающих хроническими заболеваниями.

Правительство хочет и дальше заниматься пересмотром всего объема услуг с точки зрения их эффективности, исключая неэффективные вмешательства и ограничивая назначение только тех процедур, которые уместны в каждом конкретном случае.