Страхование жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел

 

Такая ситуация приводит к тому, что  часть необходимой медицинской  помощи, а не только медицинская  помощь и услуги, не входящие в программы  ОМС, предоставляются населению на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования. Фактически это означает, что добровольное медицинское страхование является дополнительным способом обеспечить здоровье граждан.

 

К числу субъектов ОМС в соответствии со ст.2 Закона «о медицинском страховании» относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28 июня 1991 г., с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ // Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР. - 1991. - № 27. - Ст. 920..

 

Застрахованные граждане РФ обладают именным полисом ОМС, который  вручается им страховой медицинской  организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении  в любое медицинское учреждение, за исключением скорой медицинской помощи.

 

Страхователями являются юридические  лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население.

 

Страховщиками - юридические лица, осуществляющие страхование.

 

В системе ОМС можно выделить три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне Стародубов, В. И. О проблемах введения медицинского страхования граждан в России / В. И. Стародубов // Медицинское страхование. - 1992. - № 1. - С.14..

 

Первый уровень страхования  в системе представляет Федеральный фонд ОМС, который осуществляет общее руководство страховой медициной Стародубов, В. И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В. И. Стародубов, А. М. Таранов, В. А. Гончаренко, Д. Р. Шиляев, Е. Н. Дубынина, К. Ю. Лакунин. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 1999. - С. 23-26..

 

Второй уровень представлен  территориальными фондами ОМС, которые  обеспечивают реализацию ОМС в каждом регионе См.: Там же. - С. 26-28..

 

Третий уровень представлен  страховыми медицинскими организациями. В их задачи входит получение средств  на осуществление ОМС и осуществление  страховых выплат в виде оплаты медицинской  помощи и услуг населению См.: Там же. - С. 28-29.. Таким образом, именно страховые медицинские организации играют роль основных страховщиков в системе ОМС.

 

Страховые медицинские организации  могут быть созданы в любой, разрешенной  законодательством форме, должны иметь  уставный капитал не менее 1200 МРОТ и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. В число их учредителей не могут входить органы управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.

 

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению на средства ОМС. Их деятельность подлежит обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам) Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев. - М. : Анкил, 2004. - С.42..

 

Правовым обеспечением добровольного  медицинского страхования (далее ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» О медицинском страховании граждан в РСФСР : Закон РФ, 28.06.1991 г. с изменениями от 23.12.2003 г. № 185-ФЗ //Ведомости СНД РСФСР и ВСРСФСР. - 1991. - № 27. - Ст. 920. и «Об организации страхового дела в Российской Федерации» Об организации страхового дела в Российской Федерации : Закон РФ, 27.11.1992 г. № 4015-1, с изменениями от 21.06.2004 г. № 57-ФЗ, от 10.12.2003 г. № 172-ФЗ, от 08.12.2003 г. № 169-ФЗ, от 25.04.2002 г. № 41-ФЗ, от 21.03.2002 г. № 31-ФЗ, от 20.11.1999 г. № 204-ФЗ, от 31.12.1997 г. № 157-ФЗ // Российская газета. - 1993; Ведомости СНД РФ и ВС РФ. - 1993. - № 2; №. 56..

 

Добровольное медицинское страхование  имеет много общего с обязательным страхованием и преследует ту же цель - обеспечение гражданам возможности  получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

 

Однако необходимо различать обязательное и добровольное медицинское страхование  по следующим основаниям.

 

Во-первых, ДМС представляет собой  вид коммерческого страхования.

 

Во-вторых, ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологий в условиях повышенного комфорта.

 

В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, ОМС основана на принципе страховой солидарности, это означает, что в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями, а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено.

 

В-четвертых, в отличие от ОМС, где  значительную роль играет государство, при добровольном медицинском страховании виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя, выраженном в договоре добровольного медицинского страхования Брагинский, М. И. Договор страхования / М. И. Брагинский. - М., 2000. - С. 165..

 

В-пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и  сроками лечения и компенсации  за него, в ОМС - нет возможности  вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была не востребована Брагинский, М. И. Договор страхования / М. И. Брагинский. - М., 2000. - С. 165..

 

К числу субъектов ДМС относятся  страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

 

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица. Однако надо отметить, что на добровольное страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ инфицированные и инвалиды 1 группы Турбина, К. Е. Современное понимание имущественных интересов как объекта страхования / К. Е. Турбина // Страховое право. - 2000. - №3. - С.24..

 

Страховщиками при проведении ДМС  могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой, обладающими хорошей репутацией на рынке медицинских услуг.

 

Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, которые определяются самим страховщиком с учетом требований законодателя Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование : Постановление Правительства РФ, 29.03.1994 г. № 251, с изменениями от 19.06.1998 г. № 619, от 03.10.2002 г. № 731 // Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации. - 1994. - № 14. - Ст. 1061., содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие, лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг, перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу, периоды страхования.

 

При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных вида договоров.

 

Во-первых: по договору на условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при амбулаторном лечении» - застрахованному  обеспечивается возможность получения  лечения дому, осуществления на дому различных лечебно-диагностических манипуляций Бирюков, А. Добровольное медицинское страхование в России / А. Бирюков // Страховое дело. - 1999. - №1. - С. 20-22..

 

Во-вторых: По договору на условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при стационарном лечении» - застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров, обслуживание с повышенной комфортностью, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление дополнительных льгот Там же. - С. 20-22..

 

И, наконец, в-третьих: по договору на условиях «полной страховой ответственности» - застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями Там же. - С. 20-22.

 

Некоторые страховщики предлагают расширенные программы ДМС для  привлечения клиентов. Такими программами, как правило, предусматриваются  дополнительно: санаторно-курортное обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, физиотерапевтические и оздоровительные процедуры, стоматологическое лечение, косметологическое лечение, лечение от инфекционных заболеваний, лечение определенных тяжелых заболеваний, иные виды медицинских услуг Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М. : Юрайт, 2003. - С.35-36..

 

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании Тихомиров, А. В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг / А. В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2002. . Это положение находит своё подтверждение в работах Парция Я.Е. Парций,  Я. Е. Закон о защите прав потребителей : постатейный комментарий / Я. Е. Парций // Приложение 7 к журналу «Консультант». - Изд.3-е. - СПС «Гарант». - 2001. - С.61., Серебровского В.И. Серебровский, В. И. Избранные труды / В. И. Серебровский. - М., 2003. - С.98.

 

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате умышленных действий застрахованного, а именно:

 

- причинения себе телесных повреждений;

 

- покушения на самоубийство;

 

- совершения умышленного правонарушения;

 

- лечения методами, не признанными  официальной медициной;

 

- нахождения в состоянии алкогольного, токсического или наркотического  опьянения.

 

Также не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения или получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М. : Юрайт, 2003. - С.64..

 

Договоры ДМС заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

 

Ряд авторов, в том числе и  Котлер Ф. И. Котлер, Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер. - СПб. : Коруна /Литера-плюс, 1994. - С. 598; Малеина, М. Н. Человек и  медицина в современном праве / М. Н. Малеина. - М. : БЕК, 1995. - С.46-48., Малеина М. Н., Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю., Петухова В.В., Андреева Е.Н. Жиляева, Е. П. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах / Е. П. Жиляева, Е. В. Жилинская, В. Ю. Семенов, В. В. Петухова, Е. Н. Андреева; под ред. В. В. Гришина. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2003. - С. 72-79. выделяют еще одну разновидность медицинского страхования, стоящую особняком от остальных видов. К такому виду страхования необходимо отнести медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Страхование граждан, выезжающих за рубеж, - сложный, комплексный вид страхования, который невозможно классифицировать однозначно Федеральный Фонд Обязательного медицинского страхования. Информационное письмо о медицинском страховании иностранных граждан в РФ от 3 ноября 1999 г. № 5545/30-3/и.. Основное содержание данного вида страхования составляет компенсация медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая.

 

 

В страховании граждан, выезжающих за рубеж, покрытие распространяется только на зарубежные страны и не действует  на территории постоянного проживания. Самая характерная черта страхования  граждан, выезжающих за рубеж - включение в него страхования неотложной помощи Всемирный банк. Отчет по проекту Всемирного банка «Исследование рынка посреднических услуг по медицинскому страхованию». - М., 1999. - С. 56..

 

Страхование неотложной помощи за рубежом - специфический вид страхования, объектом которого является незамедлительное оказание застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях, иначе говоря, об оказании услуги в форме неотложной медицинской помощи.

 

В ситуации, связанной с заболеванием застрахованного, компенсация расходов на лечение будет являться предметом медицинского страхования, а вот вызов врача в ночное время или срочная госпитализация - предметом страхования неотложной медицинской помощи Клоченко, Л. Техника урегулирования страховых требований (претензий) в страховании жизни и от несчастных случаев / Л. Клоченко //Страховое дело. - 1998. - № 8..

 

Организация данного вида страхования  возможна в двух формах: компенсационной  или сервисной.

 

В первом случае элемент страхования  неотложной помощи отсутствует. Застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие Кучеренко, В. З.  Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В. З. Кучеренко, К. Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. - 2000. - № 7/46. - С.32..