Антифосфолипидный синдром

 

неврологические нарушения (хорея, эпилепсия, мигрень); 

150 

57,7

 

асептические некрозы костей; 

13 

5,0

 

хронические язвы голени; 

41 

15,8

 

неинфекционный эндокардит 

102/180 

56,5

 

IgG - антитела к кардиолипину (aKЛ) 

78 

30

 

IgM - антитела к кардиолипину (aKЛ) 

75 

28

 

IgG-антитела к кардиолипину + IgM-антитела к кардиолипину 

58 

22.3

 

волчаночный антикоагулянт 

120 

46,1

 

волчаночный антикоагулянт + антитела к кардиолипину (aKЛ) 

102 

39,2

 

 

Наши данные, полученные на основании длительного проспективного наблюдения 260 больных СКВ, подтверждают целесообразность выделения «вероятного» и «сомнительного» антифосфолипидного синдрома, поскольку это может иметь важное значение для ранней диагностики синдрома. Как следует из табл. 12.3, 26,2% больных СКВ имели достоверный антифосфолипидный синдром, 24,4% - вероятный и 15,4% - сомнительный.

 

Частота антифосфолипидного синдрома (у 260 больных СКВ)

по классификационным критериям  D.AIarcon-Segovia и соавт.

Признаки, ассоциированные с антителми к кардиолипину (aKЛ) 

Форма антифосфолипидного синдрома 

Число больных

 

абс. 

%

 

Венозный тромбоз 

Артериальный тромбоз

Привычное невынашивание беременности 

Определенный:

2 и более клинических признака + аКЛ > 58 

68 

26,2

 

Язвы ног 

Вероятный:

 

а) 1 клинический признак + аКЛ > 58;

 

б) 2 клинических признака + аКЛ > 28 < 58 

61 

24,4

 

Сетчатое ливедо

Гемолитическая анемия 

19 

7,3

 

Тромбоцитопения Легочная гипертензия 

42 

16,1

 

Поперечный миелит

 

 

 

 

 

   

Сомнительный:

 

а) 2 клинических признака без аКЛ;

 

б) 1 клинический признак аКЛ > 28 < 58;

 

в) без клинических признаков  с аКЛ > 58 

40 

15,4

 

20

 

12

 

8 

7,9

 

4,6

 

3,0

 

 

По нашему мнению, наличие одного классического признака антифосфолипидного синдрома (рецидивирующие тромбозы) в сочетании с высокими титрами антител к кардиолипину (aKЛ) IgG изотипа и волчаночного антикоагулянта достаточно для диагноза «определенный» антифосфолипидный синдром, особенно у мужчин.

 

Течение антифосфолипидного синдрома, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. У одних больных антифосфолипидный синдром проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией. Полагают, что примерно у половины больных антифосфолипидным синдромом не имеется признаков какого-либо другого заболевания (первичный антифосфолипидный синдром). Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного антифосфолипидного синдрома до конца не ясен. Имеются данные о том, что первичный антифосфолипидный синдром иногда может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дальнейшем на первый план могут выходить признаки антифосфолипидного синдрома, которые и определяют прогноз заболевания. Наши исследования и данные литературы свидетельствуют об отсутствии существенных различий в спектре клинических проявлений антифосфолипидного синдрома у больных с первичной и вторичной формами заболевания.

 

В последние годы обсуждается возможность  существования так называемого «аФЛ-негативного» варианта антифосфолипидного синдрома, при котором имеются характерные клинические проявления патологии, но отсутствуют классические серологические маркеры - волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину (aKЛ).

 

Прогресс в изучении антифосфолипидного синдрома во многом связан с разработкой стандартизованных чувствительных и специфичных методов определения антител к кардиолипину (aKЛ) и расшифровкой структуры антигенных детерминант (эпитопов), с которыми реагируют эти антитела. Было установлено, что взаимодействие антифосфолипидных антител (аФЛ) с фосфолипидами - сложный феномен, в реализации которого важную роль играют кофакторы белковой природы. В 1990 г. 3 группы исследователей независимо друг от друга представили данные о том, что антитела к кардиолипину (aKЛ), выявляемые в сыворотках крови больных с антифосфолипидным синдромом, связываются с кардиолипином только в присутствии кофактора, который был идентифицирован как (3,-гликопротеин- I (р2-ГП1). Он обладает антикоагулянтной активностью in vivo, присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл в ассоциации с липопротеинами (обозначается как аполипопротеин Н). Полагают, что антифосфолипидные антитела (аФЛ), присутствующие в сыворотках больных с антифосфолипидным синдромом, на самом деле распознают антигенные детерминанты не фосфолипидов, а конформационные детерминанты («неоантиген»), формирующиеся в молекуле β2-ГП1 в процессе ее взаимодействия с фосфолипидами, или линейные эпитопы самого β2-ГГII. Об этом свидетельствуют данные об обнаружении в сыворотках больных антифосфолипидным синдромом антител, реагирующих с β2-ГП1 как в присутствии фосфолипидов, так и без них.

 

Наши результаты, полученные при  изучении ингибирующей активности пептидных  фрагментов β2-ГП1, показали, что пептид (FCKNKEKKCS), соответствующий последовательности 274-288 р-ГП1 в С-терминальном участке молекулы, обладает способностью ингибировать связывание igG-фракции, выделенной из сывороток больных антифосфолипидным синдромом, содержащих кардиолипин.

 

Расшифровка биологических свойств  антифосфолипидных антител (аФЛ) имеет  не только теоретическое, но и большое  практическое значение. Установлено, что  в сыворотках больных антифосфолипидным  синдромом присутствуют так называемые «аутоиммунные» антитела, реагирующие с кардиолипином только в присутствии β2-ГП1, и их синтез ассоциируется с развитием тромботических нарушений и акушерской патологии, характерных для этого синдрома. Напротив, в сыворотках больных инфекционными заболеваниями присутствуют главным образом антитела, реагирующие с кардиолипином в отсутствие (3,-ГШ. Эти различия в свойствах антител позволяют объяснить относительно низкую частоту тромботических нарушений у больных инфекционными заболеваниями. Наши результаты свидетельствуют о том, что у больных СКВ гиперпродукция IgG-антител к )β2-ГП1 коррелирует с развитием антифосфолипидного синдрома в целом (см.таблицу), его основными клиническими проявлениями в отдельности (венозный и артериальный тромбозы, акушерская патология и тромбоцитопения) и некоторыми дополнительными признаками синдрома (трофические язвы голени, гемолитическая анемия и поражение клапанов сердца). Кроме того, увеличение концентрации IgM-антител к β2-ГП1 ассоциировалось с привычным невынашиванием беременности. Оба изотипа антител к β2-ГП1 существенно чаще обнаруживались в сыворотках, позитивных по волчаночному антикоагулянту и антителам к кардиолипину (aKЛ).

 

Связь клинико-серологических признаков  антифосфолипидного синдрома у больных  СКВ с антителами к p2-i ликопротеиду I

Признаки 

IgG- анти-β, ГПI + n=19 

IgG анти-β2, ГПIn=50 

Р 

IgM анти-β2, ГПI+n= 16 

IgM анти-β2, ГПIn=53 

Р

 

Артериальные тромбозы (n=6) 

1 

5 

нз 

1 

5 

нз

 

Венозные тромбозы (n=18) 

6 

12 

нз 

5 

13 

нз

 

Артериальные+венозные тромбозы (n=20) 

10 

10 

0,01 

3 

17 

нз

 

Общее количество больных с тромбозами (n=44) 

17 

27 

0,005 

9 

35 

нз

 

Привычное невынашивание беременности

(в числителе - количество женщин  с потерями плода, в знаменателе  - количество женщин с беременностями  в анамнезе)

(n=15/38) 

6/8 

9/30 

0,03 

7/9 

8/29 

0,01

 

Тромбоцитопения (n=28) 

12 

16 

0,02 

9 

19 

нз

 

Ливедо сетчатое (n=38) 

12 

26 

НЗ 

11 

27 

нз

 

Язвы голеней (n=20) 

9 

11 

0,04 

6 

14 

Н4

 

Гемолитическая анемия (n=18) 

12 

6 

0,0001 

7 

11 

нз

 

Поражение клапанов сердца (n=17) 

11 

6 

0,0002 

5 

12 

нз

 

Легочная гипертензия (n=4) 

2 

2 

НЗ 

1 

3 

нз

 

Поперечный миелит (n=3) 

-- 

3 

НЗ 

1 

3 

нз

 

волчаночный антикоагулянт (n=45) 

18 

27 

0,0009 

15 

30 

0,005

 

IgG-аКЛ (n=46) 

18 

28 

0,002 

15 

31 

0,007

 

IgM-аКЛ (n=49) 

19 

30 

0,004 

15 

34 

0,02

 

 

Условные сокращения: НЗ - статистически  не значимо (Р по методу Фишера).

 

Таким образом, антитела к )32-ГП1 являются новым серологическим маркером антифосфолипидного синдрома и их определение имеет  важное клиническое значение для совершенствования лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома.

 

Развитие признаков антифосфолипидного синдрома у лабораторных животных с  экспериментально-индуцированным или  спонтанным синтезом антифосфолипидных  антител (аФЛ) подтверждает роль этих антител в формировании симптомокомплекса. При этом уровень аФЛ коррелирует с частотой (или риском) развития тромбозов.

 

Наши результаты и данные других авторов свидетельствуют о том, что антифосфолипидные антитела (аФЛ) обладают способностью перекрестно  реагировать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроитинсульфатный компонент тромбом одул ина). Важную роль в процессе взаимодействия аФЛ с эццотелиальными клетками (ЭК) играет (β2 -ГП1. При антифосфолипидном синдроме отмечена достоверная корреляция между обнаружением антифосфолипидных антител (аФЛ), антиэндотелиальных антител и антител к )β2-ГПI. Установлено, что (β2-ГП1 может экспрессироваться на мембране ЭК, a in vitro β2 -ГП1 индуцирует связывание аФЛ с ЭК. При этом (β2-ПI-зависимое связывание аФЛ и ЭК приводит к активации эндотелия: гиперэкспрессии молекул адгезии (Е-селектин, VCAM-1, ICAM-1), увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия. О роли (β2-ГП1 свидетельствует тот факт, что поликлональные и моноклональные антитела к (β2-ГП1 in vitro индуцируют экспрессию Е-селектина (ELAM-1) на мембране ЭК и секрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) и простагландина Е2. Таким образом, антифосфолипидные антитела (аФЛ) in vitro имитируют активность провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α), обладающих выраженной прокоагулянтной активностью. Особенно большой интерес представляет связь между синтезом аФЛ и апоптозом (программированной гибелью) ЭК.

 

Напомним, что основная черта клеточного апоптоза - асимметрия фосфолипидной  мембраны с экспонированием отрицательно заряженного фосфолипида фосфатидилсерина (ФС), который, как и кардиолипин, является мишенью для антифосфолипидных  антител (аФЛ). Экспонирование ФС на внешней мембране клеток является самым ранним проявлением клеточного апоптоза, предшествующим фрагментации ДНК и нарушению целостности мембраны. Известно, что при активации тромбоцитов экспонирование ФС ассоциируется с активацией свертывания. Отрицательно заряженные фосфолипиды принимают участие в фактор VIII- и фактор IХа-зависимой активации фактора X на ЭК, а анексин V полностью ингибирует эту реакцию. Подвергнутые апоптозу ЭК обладают способностью увеличивать скорость активации фактора X, что ассоциируется с повышенным экспонированием ФС. Сходным образом увеличение экспозиции анионных фосфолипидов на мембране моноцитов сопровождается повышением активности протромбиназного комплекса. Имеются данные о том, что эндотоксинстимулированные ЭК и тканевые факторы, экспрессируемые моноцитами в процессе развития апоптоза, проявляют прокоагулянтную активность, а стимулы, подавляющие активность тромбомодулина и гепарансульфата (провоспалительные цитокины, эндотоксины, гипоксия, гомоцистеинемия), обладают способностью индуцировать апоптоз ЭК. В недавних исследованиях было показано, что антифосфолипидные антитела (аФЛ) обладают способностью связываться с поверхностью ЭК, подвергнутых апоптозу, и сами индуцируют процесс апоптоза ЭК, причем связывание антифосфолипидных антител (аФЛ) с находящимися в апоптозе клетками зависит от присутствия β2-ГП1. Все эти данные свидетельствуют о том, что аФЛ-индуцированное нарушение нормальных механизмов апоптоза ЭК может иметь важное значение в развитии нарушений свертывания крови при антифосфолипидном синдроме.

 

Наряду с β2-ГП1 мишенью для антифосфолипидных антител (аФЛ) могут являться отдельные белки, регулирующие коагуляционный каскад, такие как белок С, белок S или тромбомодулин, экспрессирующиеся на мембране ЭК. Имеются данные о том, что моноклональные антитела к кардиолипину (aKЛ) связываются с белком S только в присутствии β2-ГП1 и кардиолипина. Эти данные позволили высказать предположение о том, что индуцированный β2-ГП1-зависимыми аФЛ дефицит свободного белка S является одним из важных патогенетических механизмов развития тромбозов при антифосфолипидном синдроме. Акушерская патология при антифосфолипидном синдроме также связана с синтезом β2-ГП1-зависимых аФЛ. Полагают, что в основе внутриутробной гибели плода лежит гипоксия, обусловленная недостаточным утеро-плацентарным кровотоком вследствие тромбоза сосудов плаценты и нарушением имплантации эмбриона. Инфаркты плаценты связывают также с аФЛ-зависимым снижением экспрессии анексина V на поверхности плацентарных ворсинок, способностью антифосфолипидных антител перекрестно реагировать с клетками трофобласта. IgG-фракция, выделенная из сыворотки, содержащей волчаночный антикоагулянт, увеличивает синтез плацентарного тромбоксана без компенсаторного увеличения продукции простациклина. Это может иметь значение при развитии акушерской патологии во втором триместре беременности. Кроме того, другие исследования показали, что поликлональные антитела к кардиолипину (aKЛ) ингибируют синтез плацентарного (β-хориогонадотропина.

 

Сосудистые катастрофы (инфаркт  миокарда и инсульт) относятся к  числу частых причин преждевременной  смерти больных СКВ. Среди причин сосудистой патологии при СКВ  и других системных ревматических  заболеваниях обсуждается вопрос об атеросклеротическом поражении сосудов. Тромбоз мозговых и коронарных артерий - характерные локализации тромбоза у больных с антифосфолипидным синдромом. Наши результаты свидетельствуют о том, что эхокардиографические изменения, отражающие ишемическое поражение миокарда (очаговая акинезия или диффузная гипокинезия), чаще выявляются у тех больных СКВ, в сыворотках которых присутствуют антифосфолипидные антитела, а тромбоз коронарных артерий у мужчин с СКВ - наиболее частая форма артериального тромбоза.

 

Хорошо известно, что увеличение уровня липопротеида(а)[ЛП(а)] рассматривается как важный фактор риска атеросклеротического поражения сосудов. Поскольку ЛП(а) принимает участие в отложении липидов в сосудистую стенку и имеет структурную гомологию с плазминогеном, он может играть определенную роль в развитии атеротромбоза. По нашим данным, при СКВ увеличение уровня ЛП(а) более 30 мг% отмечено у 6 (25%) из 24 больных. При этом тромботические (в первую очередь артериальные) осложнения достоверно чаще наблюдались в группе больных с повышенным, чем с нормальным уровнем ЛП(а) (р-0,02), а титры антител к кардиолипину (aKЛ) коррелировали с концентрацией ЛП(а). Поражение коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца у 2 больных и инфаркт миокарда- у одного больного) наблюдалось только у больных с повышенным уровнем ЛЩа) (р-0,009). Другой механизм атеротромбоза может быть связан с перекисным окислением липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Установлено, что взаимодействие малонового альдегида (конечный продукт перекисного окисления липидов) с лизиновыми остатками аполипопротеина В приводит к формированию аутоантигенного эпитопа, стимулирующего синтез антител к окисленному ЛНП (оЛНП). Увеличение уровня антител к оЛНП ассоциируется с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, прогрессированием атеросклероза каротидных артерий и развитием инфаркта миокарда. Интересно, что поверхностная конфигурация оЛНП, включающая аполипопротеин В и монослой, состоящий из фосфолипидов и холестерина, в определенной степени напоминает антигенный эпитоп, с которым взаимодействуют антифосфолипидные антитела. Последний, как уже отмечалось, образуется в процессе взаимодействия анионных фосфолипидов и β2-ГП1.

 

Имеются данные о том, что антитела к оЛНП часто присутствуют в сыворотках больных СКВ с антифосфолипидным  синдромом, причем антифосфолипидные антитела обладают способностью перекрестно реагировать с оЛНП. Совсем недавно было обнаружено, что антифосфолипидные и моноклональные антитела к оЛНП перекрестно реагируют с модифицированным окисленным кардиолипином. Хотя наши результаты и данные других авторов свидетельствуют об отсутствии связи между увеличением уровня антител к оЛНП и развитием тромбозов у больных антифосфолипидным синдромом, установлено, что увеличение концентрации антифосфолипидных антител и повышенный уровень антител к оЛНП являются независимыми факторами риска коронарного тромбоза, и их одномоментное выявление у одних и тех же больных резко увеличивает риск развития этого осложнения. О важной роли иммунного ответа против оЛНП свидетельствуют данные экспериментальных исследований мышей линии (NZW/BXSB)F 1, у которых спонтанно развивается окклюзионное поражение коронарных артерий, а в сыворотках обнаруживаются как антифосфолипидные антитела (аФЛ), так и антитела к оЛНП. При этом моноклональные антитела, полученные при гибридизации селезеночных клеток мышей линии (NZW/BXSB)F 1, реагирующие с аФЛ в присутствии β2-ГП1, обладают способностью перекрестно реагировать с оЛНП. Интересно, что хотя сам 2-ГП1 частично ингибирует захват и протеолитическое расщепление оЛНП макрофагами и, таким образом, обладает определенной антиатерогенной активностью, особенно на фоне окислительного стресса, в присутствии антител к β2-ГП1 захват оЛНП макрофагами существенно усиливается. Все эти данные свидетельствуют о тесной патогенетической взаимосвязи между гиперпродукцией антифосфолипидных антител, окислительным стрессом и развитием сосудистой патологии при ревматических заболеваниях.