ВИЧ-инфекция у детей

б) приобретенные моторные нарушения (два или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;

• Herpes simplex вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более 1 мес, или бронхит, пневмония, или эзофагит у ребенка старше 1 мес;
• диссеминированный гистоплазмоз;
• саркома Капоши;
• первичная лимфома головного мозга;
• лимфома Беркитта;
• лимфома В-клеточная;
• туберкулез, диссеминированный или внелегочный;
• микобактериоз диссеминированный атипичный с поражением нескольких органов;
• микобактериумавиум-комплекс, или микобактериоз Канзаси диссеминированный;
• пневмоцистная пневмония;
• прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;
• сальмонелезная септицемия рецидивирующая;
• токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 мес;
• вастинг-синдром, при отсутствии заболеваний сходных с ВИЧ-инфекцией, объясняющий следующие симптомы:

а) стойкую потерю массы тела, более 10% от должной;

б) хроническую диарею (не менее 2-кратный жидкий стул в течение 30 дней);

в) документированную лихорадку (более 30 дней), интермиттирующую или постоянную.

 

Иммунологические критерии:

Критерием иммуносупрессии является абсолютное или относительное (выраженное в %) количество CD4+ Т-лимфоцитов (таблица 2).

 

Таблица 2. Иммуносупрессия ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет (ВОЗ, 2006г.)

 

Классификация ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита	Количество СД4+-лимфоцитов в зависимости от возраста
	До 12 месяцев(%)	12-35 месяцев(%)	36-59 месяцев(%)	Старше 5лет(%)
Незначительный	>35	>30	>25	>500
Умеренный	30-35	25-30	20-25	350-499
Выраженный	25-29	20-24	15-19	200-349
Тяжелый	<25	<20	<15	<200 (или<15%)

 

Согласно классификации CDC (1994г.), если ребенок получил однажды классификационный код, данный классификационный код не может быть изменен на менее тяжелый, невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проведенной антиретровирусной терапии.

Понятие «ВИЧ-экспонированный ребенок» - ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, ВИЧ-статус которого не определен и имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом. Все ВИЧ-экспонированные дети являются позитивными на антитела к ВИЧ, в связи с трансплацентарной передачей антител от матери к плоду во время беременности.

Классификации ВИЧ-инфекции у детей до 15 лет ВОЗ, 2006г. Включает только клинические стадии и используется, когда мы не знаем уровень СД4+-лимфоцитов (таблица 3).

 

Таблица 3. Клиническая классификация ВИЧ инфекции у детей до 15 лет (ВОЗ, 2006г.)

 

I клиническая стадия

- бессимптомное течение - персистирующая генерализованная  лимфоаденопатия

II клиническая стадия

- гепатоспленомеганлия - зудящая папулезная сыпь - контагиозный моллюск  с обширными высыпаниями - онихомикоз - рецидивирующие язвы  во рту - линейная эритема десен - ангулярный хейлит - увеличение оклоушных  слюнных желез - опоясывающий лишай - бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония - рецидивирующие или хронические  инфекции лор-органов (средний отит, оторея, синусит)

III клиническая стадия

- умеренные необъяснимые нарушения  питания, плохо поддающиеся стандартному лечению - необъяснимая хроническая диарея (14 суток и более) - необъяснимая персистирующая  лихорадка (перемежающая или постоянная, больше месяца) - кандидоз рта (у детей  старше 2 месяцев) - волосатая лейкоплакия  рта - острый некротизирующий  язвенный гингивит или периодонтит - линейная гиперплазия десен - тяжелая рецидивирующая  бактериальная пневмония - обширные сливные кондиломы - гигантский обезображивающий  контагиозный моллюск - хроническое поражение  легких, обусловленных ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы - клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония - необъяснимая анемия (гемоглобин  менее 8г%) или нейтропения (менее 500/мкл) - необъяснимая тромбоцитопения (менее 50000/мкл) длительностью более 1 месяца

IV клиническая стадия

- необъяснимая тяжелая кахексия  или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению - рецидивирующие тяжелые  бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит) - пневмоцистная пневмония - хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца) - внелегоной туберкулез - саркома Капоши - кандидозный эзофагит - токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных) - ВИЧ - энцефалопатия - ЦМВ-инфекция (ретинит или  инфекция внутренних органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца - внелегочной криптококкоз, например менингит - любой диссеминированный  эндемичный микоз (напрмер внелегочной  гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз) - криптоспородиоз - изоспориаз - диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями - кандидоз трахеи, бронхов  или легких - висцеральный герпес - приобретенный прямокишечный  свищ, обусловленный ВИЧ–инфекцией - лимфома ЦНС или В-клеточная  лимфома - ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия - лейомиосаркома и др. ВИЧ–ассоциированные солидные опухоли

3.3 Признаки врожденной  ВИЧ-инфекции

 

Клиническая картина врожденной ВИЧ-инфекции зависит от стадии онтогенеза, на которой произошло проникновение вируса (внутриутробное заражение), и от возраста ребенка в случае постнатального заражения.

У части ВИЧ-инфицированных детей с перинатальным инфицированием клинические проявления возникают рано, заболевание прогрессирует быстро – уже на первом году жизни. У другой части ВИЧ-инфицированных детей манифестация наступает позже, симптомы СПИДа не регистрируются до школьного или даже подросткового возраста. Масса и длина тела при рождении у ВИЧ-инфицированных детей чаще всего находится в пределах нормальных показателей, не отличается от параметров здоровых детей. Существенное отставание в весе у ВИЧ-инфицированных детей без АРТ проявляется к двум годам, к восьми – десяти годам дефицит массы тела составляет в среднем 7,5 кг. Отставание в росте у ВИЧ-инфицированных детей наиболее выражено к десяти годам жизни и дефицит составляет в среднем 7 см. Выраженное отставание в росте ассоциируется с высоким риском ранней летальности и является маркером прогрессирования ВИЧ- инфекции.

Влияние ВИЧ на плод проявляется задержкой темпов развития и созревания плода, наличием дисморфного синдрома (ВИЧ-эмбриопатии). Характерно развитие ранних метаболических и неврологических нарушений, что в целом проявляется синдромом ранней дизадаптации новорожденного (метаболический ацидоз, гипогликемия, гипертермия, приступы апноэ дыхательные расстройства, гематологические нарушения, ДВС-синдром).

Синдром ВИЧ-эмбриопатии включает микроцефалию, задержку роста, гипертелоризм, широкие глазные щели, широкий плоско выступающий лоб, треугольный выпирающий желобок верхней губы, голубые склеры, косоглазие, косолапость, незаращение верхней губы, ярко-красную кайму губ. Однако следует отметить, что на плод ВИЧ-инфицированнных женщин вредное влияние очень часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различные заболевания и др.), поэтому специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна.

В постнатальный период ВИЧ-инфекция проявляет себя длительной лихорадкой, увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, диареей, пятнисто-папулезной сыпью на коже, геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматикой.

Наиболее частыми оппортунистическими инфекциями у детей с внутриутробной передачей ВИЧ являются врожденная цитомегаловирусная, герпетическая и токсоплазменная, криптококковая инфекции, туберкулез, гистоплазмоз. Оппортунистические инфекции у новорожденных протекают более злокачественно, чем у взрослых.

 

 

3.4 Оппортунистические инфекции

 

Оппортунистические инфекции (от лат. «opportunus» - выгодный, удобный) – это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции, характеризуются более тяжелым течением, склонностью к рецидивированию и генерализации, часто плохо поддаются стандартной терапии.

Большинство возбудителей оппортунистических инфекций являются условно-патогенными. Те оппортунистические инфекции, которые сопровождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов называют СПИД-ассоциируемыми, или СПИД-индикаторными.

Клиническая картина ВИЧ – инфекции у детей имеет свои отличительные особенности. Наиболее частыми оппортунистами являются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом, Эпштейн-Барра, грибами рода Candida. Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Для детей не характерны такие заболевания, как криптоспоридиоз, микоплазмоз. Опухолевые процессы у ВИЧ-инфицированных детей возникают редко; у детей старшего возраста могут наблюдаться В-лимфомы (типа Беркитта), крайне редко - саркома Капоши. У большинства детей отмечаются признаки поражения ЦНС, что является особенностью течения ВИЧ-инфекции у детей. Основные проявления ВИЧ-инфекции у детей представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Проявления ВИЧ-инфекции у детей

 

Проявления	Критерии
Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия	Один или более узлов имеют размеры более 0,5 см и существуют 3 месяцев и более (особенно значимы лимфоузлы подмышечной ямки)
Персистирующий или рецидивирующий оральный кандидоз	Длится 2 месяцев и более или рецидив после курса лечения
Персистирующая гепатомегалия	Увеличение печени, регистрируемое 3 месяцев и более
Персистирующая спленомегалия	Увеличение селезенки, регистрируемое 3 месяцев и более
Персистирующая диарея	Стул 3 раза в день в течение более 1 месяцев
Лихорадка	Температура тела 380С в течение 4 недель и более, 2 и более эпизодов лихорадки неясной этиологии
Персистирующеее увеличение слюнных желез	В течение 3 месяцев и более
Тромбоцитопения	Количество тромбоцитов менее 100 000 в 1мкл 2 раза и более
Серьезные бактериальные инфекции	2 и более эпизодов обострения  или хронизации инфекции (долее 30 дней, независимо от терапии)
Отставание в развитии	Прогрессирующая гипотрофия, энцефалопатия
Кардиомиопатия	Симптомы сердечной недостаточности и/или патология при эхокардиография
Нефропатия	Нефротический синдром (протеинурия, гипоальбуминемия)
Эмбриофетопатия	Задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, черепно-лицевой дисморфизм

 

Наиболее частые проявления согласно ВОЗ при подозрении на симптоматическую ВИЧ-инфекцию:

1. рецидивирующая пневмония,
2. длительная диарея,
3. хронический отит,
4. дефицит массы тела,
5. орофарингеальный кандидоз,
6. паротит неустановленной этиологии,
7. генерализованное увеличение лимфатических узлов.

 

 

5. Поражение дыхательной системы

 

Респираторный тракт при ВИЧ-инфекции является одной из главных мишеней для оппортунистических инфекций. Клетки респираторного тракта не инфицируются непосредственно ВИЧ, так что легочная патология при ВИЧ-инфекции является вторичной.

 

Пневмоцистная пневмония.

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) (возбудитель Pneumocystis jiroveci, относится к грибам) – одна из самых частых оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей. Инфекция развивается в 40-50% случаев и является наиболее типичным СПИД-индикаторным заболеванием у детей в возрасте 3 – 6 мес. ПЦП - одна из основных причин смерти у ВИЧ-инфицированных детей на первом году жизни (от нее умирают 50-60% младенцев с диагнозом СПИДа). Первичное инфицирование пневмоцистой происходит в раннем детском возрасте, считается, что 2/3 детей к возрасту 2-3 лет уже инфицированы. Пневмоцисты распространяются воздушно-капельным путем. Заболевание возникает в результате первичного инфицирования или реактивации латентной инфекции.

ПЦП проявляется развитием интерстициального процесса в легких, что клинически манифестирует тахипноэ, одышкой, сухим частым кашлем, гипоксемией и невысокой лихорадкой. Различают 3 клинико-гистологические стадии болезни:

Отечная стадия длится 7-10 дней. У больных появляется сухой кашель и одышка при физической нагрузке, затем в покое. Интоксикация умеренная, температура нормальная или субфебрильная, в легких – ослабленное дыхание.

Ателектатическая стадия длится до 4 недель. Характерна резкая одышка, навязчивый кашель со скудной, вязкой, редко пенистой мокротой, вздутие грудной клетки. Повышение температуры необязательно, но может быть до субфебрильных цифр. При аускультации выслушивается жесткое и/или ослабленное дыхание.

Эмфизематозная стадия характеризуется некоторым улучшением состояния больных, уменьшением одышки. На этой стадии имеются эмфизематозные лобулярные вздутия и возможно разрушение альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса.

На рентгенограмме грудной клетки в первые дни болезни изменений обычно нет или повышена прозрачность легочных полей. В последующем развиваются «интерстициальные изменения» в виде неинтенсивного затемнения легочных полей с сохранением светлых полосок бронхов, что формирует сетчатый рисунок. Затемнение легочных полей обычно распространяется от корней легких к периферии (билатеральные перикорневые диффузные инфильтраты), верхушки легких могут оставаться прозрачными даже на поздних стадиях. Иногда появляется небольшой плевральный выпот. Диагноз ПЦП может быть установлен клинико-рентгенологически (без лабораторного подтверждения), что позволяет рано начать специфическое лечение и в последующем подтвердить диагноз ex juvantibus. Вместе с тем, «золотым стандартом» диагностики ПЦП у детей считается выявление возбудителя при микроскопии лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ), или при микроскопии индуцированной мокроты. С целью выявления возбудителя БАЛ можно провести в том числе и в течение первых 48 ч после начала специфического лечения, когда метод еще сохраняет высокую чувствительность. Возбудителя обнаруживают при окрашивании мазков по Романовскому-Гимзе, по Гомори. Используются моноклональные непрямые тест-системы, иммунофлюоресценция, ПЦР-диагностика. В общем анализе крови выявляется гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз до 50*109, эозинофилия. В биохимичеком анализе крови повышена активность ЛДГ.