ВИЧ-инфекция у детей

У детей с ВИЧ – инфекцией на фоне возрастающего иммунодефицита ПЦП быстро прогрессирует, стремительно нарастает дыхательная недостаточность. Поэтому для всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (как для детей с подтвержденным диагнозом вертикально приобретенной ВИЧ-инфекции, так и для ВИЧ-экспонированных детей, находящихся в процессе диспансерного наблюдения), обязательным является проведение первичной профилактики пневмоцистной пневмонии, которую необходимо начинать с первого месяца жизни ребенка, ориентируясь на клинические признаки иммунодефицита, уровень CD4+ - Т лимфоцитов (таблица 5). При неизвестном уровне CD4+ - лимфоцитов профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным с ВИЧ-инфекцией в стадии преСПИД при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии СПИД.

Таблица 5. Критерии назначения и отмены медикаментозной профилактики ПЦП

Препаратом выбора для проведения профилактики и лечения ПЦП является триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК, ко-тримоксазол). При неэффективности ТМП/СМК или аллергии на него переходят на альтернативную схему (таблица 6). При неэффективности ТМП/СМК решают вопрос о проведении повторного БАЛ или биопсии легкого.

При ПЦП тяжелой или средней тяжести (то есть при выраженной одышке) для уменьшения отека интерстиция назначают глюкокортикостероиды: преднизолон 2 мг/кг/сутки внутрь в течение 1 недели, 1 мг/кг/сутки в течение 1 недели, 0,5 мг/кг/сутки в течение 1 недели.

Таблица 6. Схемы медикаментозной профилактики и лечения ПЦП

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция.

Заражение цитомегаловирусом может произойти через кровь, мочу, слюну, слезную жидкость, грудное молоко, фекалии и выделения из половых путей. Ребенок может заразиться от инфицированной матери внутриутробно, во время родов и в постнатальном периоде. Детям более старшего возраста инфекция обычно передается через слюну или мочу. У подростков и молодых людей распространенность антител к цитомегаловирусу коррелирует с половой активностью. ЦМВ является условно-патогенным вирусом, который после инфицирования ребенка переходит в стадию латенции и пожизненно сохраняется в организме. В условиях Т-клеточного иммунодефицита при СПИДе ЦМВ может реактивироваться и вызывать поражения. Реактивация ЦМВ происходит почти исключительно при глубоком иммунодефиците (когда количество CD4 лимфоцитов <5%, или <50 клеток/мкл для детей 6 лет и старше).

Цитомегаловирус вызывает следующие клинические синдромы: пневмонию, ретинит, колит, эзофагит, гастрит, энцефалит, полирадикулопатию, гепатит и адреналит. У взрослых чаще всего встречается цитомегаловирусный ретинит (в 50–80% случаев), за ним следуют колит и пневмония. У детей на долю цитомегаловирусной инфекции приходится 8–10% всех СПИД-индикаторных заболеваний, ретинитом проявляется только четверть случаев цитомегаловирусной инфекции, остальные 75% представлены гепатитом, колитом, пневмонией и энцефалитом. При аутопсии признаки цитомегаловирусной инфекции находят у четверти детей, у которых хотя бы однажды цитомегаловирус был выделен из крови или мочи.

Легочная форма цитомегаловирусной инфекции проявляется упорным, мучительным, коклюшеподобным кашлем и одышкой смешанного характера. Заболевание сопровождается продолжительной лихорадкой, общей слабостью, анорексией, ночными потами, миалгией и артралгией. Отмечается цианоз и «мраморность» кожных покровов. При поражении легких цитомегаловирусом воспалительный процесс локализуется преимущественно в интерстициальной ткани. Развивается интерстициальная пневмония, для которой характерно затяжное течение, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обструктивный синдром. Общее состояние может быть относительно нетяжелым, температура тела субфебрильной. Повышение температуры свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Течение процесса волнообразное, длительное. При рентгенологическом исследовании обнаруживается двусторонняя инфильтрация интерстиция, преимущественно в нижних долях, иногда обнаруживаются кисты и эмфизема. В периферической крови отмечается тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары.

К сожалению, отсутствуют специфические лабораторные маркеры реактивации ЦМВ-инфекции (можно только определить факт инфицирования организма ЦМВ). Для выявления больных с высоким риском развития цитомегаловирусной инфекции пытаются применять различные диагностические методы, в частности определение антигена pp65 цитомегаловируса, качественную и количественную ПЦР, гибридизацию ДНК. В целом, все эти методы позволяют обнаружить цитомегаловирусную инфекцию за 3–6 месяцев до развития клинических синдромов. Для определения в крови антигена pp65 (матриксного белка цитомегаловируса) нейтрофилы окрашивают моноклональными антителами. Клетки пропускают через проточный цитофлюориметр, а результаты исследования выражают как число окрашенных клеток на каждые 50 000 или 200 000 клеток. Выявление вирусной ДНК в плазме с помощью ПЦР — более чувствительный метод, чем выделение цитомегаловируса из крови или мочи в культуре клеток. Качественная ПЦР, по-видимому, обладает наибольшей чувствительностью при выявлении больных с высоким риском развития цитомегаловирусной инфекции (включая ретинит), то есть больных с концентрацией вирусной ДНК в плазме выше 100–1000 копий в 1 мл. Также используется выделение цитомегаловируса в культуре клеток и/или биопсии (патогномоничным признаком цитомегаловирусной инфекции служат внутриядерные включения, расположенные эксцентрично и окруженные зоной просветления, из-за чего пораженная клетка напоминает совиный глаз; встречаются также мелкие зернистые включения в цитоплазме). Для постановки диагноза цитомегаловирусной пневмонии нужно исключить пневмонию другой этиологии, выделить цитомегаловирус из легочной ткани или бронхиального секрета и обнаружить гистологические признаки цитомегаловирусной инфекции (клетки с внутриядерными включениями). Если же состояние больного не позволяет провести ему биопсию, лечение назначают в случае прогрессирующего поражения легких и отсутствия в легких других патогенных микроорганизмов.

Первичная профилактика ЦМВ-инфекции у детей не проводится. Восстановление иммунитета на фоне АРТ ведет к подавлению реактивации ЦМВ. У ЦМВ-серопозитивных ВИЧ-инфицированных подростков с количеством CD4 лимфоцитов <50 клеток/мкл можно проводить первичную профилактику ганцикловиром или валганцикловиром внутрь. Однако нужно учитывать следующее: эти препараты могут вызывать нейтропению и анемию, данные об их эффективности противоречивы, увеличение выживаемости не доказано, существует риск развития лекарственной устойчивости и стоят препараты дорого. Валганцикловир обладает лучшей биодоступностью при приеме внутрь и меньшими побочными эффектами в сравнении с ганцикловиром, но в настоящее время нет утвержденных рекомендаций по дозированию у детей (таблица 7).

Таблица 7. Схемы медикаментозной профилактики и лечения ЦМВ-инфекции

Туберкулез. ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость к Mycobacterium tuberculosis и риск быстрого прогрессирования туберкулеза.

Основной возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis. Помимо этой бактерии в комплекс Mycobacterium tuberculosis входят M. bovis, M. ulcerans, M.microti (возбудитель туберкулеза у грызунов) и M. africanum (редкая разновидность туберкулеза, эндемичная для Африки). Человек — единственный хозяин M. tuberculosis. Туберкулез передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Больной туберкулезом легких или гортани выделяет капельные частицы при разговоре, кашле или чихании.

Как и у взрослых, клиническое течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей зависит от стадии ВИЧ-инфекции. У детей на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функция иммунной системы сохранена, туберкулез протекает так же, как и у детей, не инфицированных ВИЧ. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения иммунитета повышается риск развития диссеминированных форм туберкулеза; развиваются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и генерализованный туберкулезный лимфаденит.

У детей младше 5 лет заболевание сопровождается интерстициальной пневмонией и увеличением средостенных и прикорневых лимфатических узлов, приводящим к развитию ателектазов. У ВИЧ-инфицированных детей чаще наблюдаются клинические проявления, в том числе лихорадка и кашель. Кроме того, у них чаще обнаруживается атипичная клиническая картина (изолированное увеличение прикорневых лимфоузлов, поражение нескольких долей легких и диффузная интерстициальная инфильтрация). При гиперергической реакции на антигены микобактерий наблюдается резкое увеличение прикорневых и средостенных лимфоузлов, что часто приводит к компрессии бронхов и сегментарным ателектазам. В очаге поражения могут одновременно наблюдаться ателектаз и инфильтрация. Реже лимфаденопатия приводит к эмфиземе сегмента, доли или всего легкого. У детей старшего возраста и у взрослых развитие первичного туберкулезного комплекса обычно сопровождается плевральным выпотом, однако у детей младше 5 лет он встречается редко.

Легочные проявления туберкулеза у подростков могут напоминать картину первичного туберкулеза у детей младшего возраста, однако чаще в этой возрастной группе наблюдается хроническое поражение верхних долей легких с образованием каверн. У детей младшего возраста и у ВИЧ-инфицированных повышен риск гематогенной диссеминации с развитием милиарного туберкулеза. Если лечение не проводится, через несколько недель после гематогенной диссеминации обычно развивается менингит.

Примерно у 25% случаев больных детей развивается внелегочный туберкулез. Излюбленная локализация внелегочной инфекции — шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы. Клинически это проявляется безболезненным лимфаденитом со скудными системными проявлениями. Другие формы внелегочного туберкулеза включают костно-суставной туберкулез и изредка — поражение глаз, среднего уха, ЖКТ и почек.

Возможности диагностики туберкулеза у детей, и в особенности у ВИЧ-инфицированных, ограничены. При туберкулезе легких результат микроскопии мазка мокроты обычно отрицательный. У детей туберкулез диагностируется на основании результатов тщательного физикального исследования и оценки динамики физического развития, изменений на рентгенограммах грудной клетки, результатов туберкулиновых проб и семейного анамнеза по туберкулезу. Важное значение имеют данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Выделение M. tuberculosis проводят простой бактериоскопией мазка, окрашенного по Цилю-Нельсону, бактериологическим методом (в качестве стандартной применяется среда Левенштейна-Йенсена, рост колоний обычно появляется на 3-4 недели, но отрицательный результат выдается через 3 месяца). В настоящее время появились автоматизированные системы для обнаружения микобактерий и определения их лекарственной чувствительности (BACTEC), в основе радиометрический метод, когда в жидкую питательную среду добавляется меченая С14 пальмитиновая кислота, а выделение микобактериями радиоактивного углерода улавливается специальными датчиками. Также используется ПЦР, ИФА. В качестве патологического материала используется кровь, мокрота, лаважная жидкость, плевральный или перикардиальный биоптаты, СМЖ, аспират из лимфатических узлов, экссудаты из полостей суставов, плевральной, брюшной, перикардиальной. При подозрении на легочной туберкулез у детей менее 5 лет при невозможности получить пробы мокроты ВОЗ рекомендует использоватьдля диагностики смывы из желудка, полученные с помощью назогастрального зонда в течение трех дней подряд в утренние часы.