ВИЧ-инфекция у детей

Клиническое течение ЛИП вариабельно – от бессимптомного с изолированными очаговыми поражениями в легких на рентгенограммах грудной клетки до тяжелого буллезного поражения, проявляющегося дыхательной недостаточностью. В среднем ЛИП диагностируется в возрасте 14 месяцев. Начало заболевания часто незаметное, течение торпидное, прогрессирующе. Характерным клиническими признаками является сухой кашель, тахипноэ, длительная субфебрильная температура. При физикальном исследовании грудной клетки отклонения обычно отсутствуют. В далеко зашедшей стадии заболевания при аускультации отмечаются сухие хрипы, шумное «амфорическое» дыхание. При тяжелом течении и на поздних стадиях ЛИП нарастают симптомы дыхательной недостаточности и гипоксии.

На рентгенограмме грудной клетки, как правило, можно обнаружить симметричное двустороннее расположение ретикулонодулярных интерстициальных инфильтратов, наиболее выраженных в нижних долях, однако возможно отсутствие каких-либо изменений, за исключением повышенной прозрачности легочной ткани. Сетчато-узловые инфильтраты часто трудно отличить от изменений, наблюдаемых при инфекционных пневмониях, вызванных грибами, ЦМВ, микобактериями. КТ грудной клетки позволяет подтвердить поражение интерстициальной ткани, выявляемое при рентгенологическом исследовании, а также наблюдать за распространенностью поражения и его тяжестью в динамике. Дополнительным признаком является полное отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Неспецифическим признаком ЛИП является подъем активности лактатдегидрогеназы сыворотки крови выше 500 МЕ/мл; повышенное содержание СD8+ лимфоцитов в смыве бронхов; присутствие генома ВЭБ в крови, лаважной жидкости; определение генома ВИЧ в легочной ткани. Несмотря на то, что клиническое, рентгенологическое и лабораторное исследования обычно позволяют предположить ЛИП, окончательный диагноз можно поставить лишь после выполнения биопсии легкого. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявляют инфильтрацию интерстициальной ткани лимфоцитами, скопление лимфоидных агрегатов вокруг дыхательных путей.

Клиническое течение ЛИП у детей весьма вариабельно. Возможны случаи спонтанной ремиссии, обострение симптомов при интеркуррентных респираторных заболеваниях. На фоне специфической АРТ-терапии ВИЧ-инфекции ЛИП регрессирует. В тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности в терапии применяют глюкокортикостероиды (системно из расчета 1-2 мг/кг/сут по преднизолону в течение 2-6 недель, с постепенным снижение дозы в течение нескольких месяцев). Перед назначением глюкокортикостероидов должны быть исключены туберкулез и MAC-инфекция, особенно при наличии в анамнезе лихорадки.

3.6 Поражение желудочно-кишечного  тракта

ЦМВ-инфекция. Желудочно-кишечная форма характеризуется вздутием живота, упорной рвотой, частым до 10-15 раз жидким стулом без патологических примесей, лихорадкой, одинофагией (боли при глотании), загрудиные и эпигастральные боли. В кале присутствует большое количество нейтрального жира, что связано с сочетанным поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения. Практически всегда имеет место нарушение микробиоценоза кишечника. Прогрессирует гипотрофия и задержка темпов психо-моторного развития. На фоне специфического поражения слизистой кишечника могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит.

Поражение печени при ЦМВ манифистирует у детей на первом году жизни и протекает в виде гепатита с холестатическим синдромом. Внутрипеченочный холестаз является ключевым звеном патогенеза поражения печени и может быть манифестным (проявляться желтухой) или протекать субклинически (без видимой желтухи). У всех детей отмечается гепатомегалия, у половины – спленомегалия. К ранним биохимическим признакам относят повышение тимоловой пробы. Кроме того характерно повышение гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина с преобладанием прямой фракции. В некоторых случаях при первичном обследовании возможно выявить признаки первичного билиарного цирроза: значительная гепатомегалия (более 5-6 см), увеличенный в размере живот, асцит, выраженный сосудистый рисунрок на коже груди и животе. При наличии билиарного цирроза состояние ребенка прогрессивно ухудшается, прогноз неблагоприятный.

При цитомегаловирусном колите ректороманоскопия выявляет диффузные гиперемию и изъязвление слизистой и подслизистые кровоизлияния: картина бывает неотличима от неспецифического язвенного колита. Цитомегаловирусный эзофагит чаще всего проявляется крупной одиночной язвой в дистальном отделе пищевода. При биопсии очага поражения в ЖКТ находят васкулит, нейтрофильную инфильтрацию и неспецифическое воспаление. Характерные внутриядерные и цитоплазматические включения, а также выделение цитомегаловируса в культуре клеток помогают подтвердить диагноз.

Кандидоз слизистых оболочек рта и глотки (орофарингеальный кандидоз) диагностируется клинически и при ВИЧ-инфекции может протекать в разных клинических формах: псевдомембранозный (молочница), эритематозный (атрофический-частая форма, формируется при длительном течении инфекции, в виде гиперемированных атрофических участков слизистой), гиперпластический (гипертрофический или кандидозная лейкоплакия) и ангулярный хейлит (заеды в углах рта). ВИЧ-инфекция способствует селекции особоагрессивных штаммов Сandida spp., не только устойчивых к противогрибковым препаратам, но и обладающей большей протеолитической активностью и способностью к адгезии. Транслокация грибов в системную циркуляцию из зева и желудочно-кишечного тракта является важным звеном в развитии диссеминированных форм кандидоза, наиболее часто развивающихся у ВИЧ-инфицированных детей.

Кандидоз полости рта при ВИЧ отличается большей площадью поражения, вовлечением слизистой щек, неба, языка, красной каймы губ, нередко – глотки и миндалин.

При рецидивирующем или упорном орофарингеальном кандидозе для выбора противогрибковой терапии проводят посев на среды для грибов с последующим определением вида возбудителя и его чувствительности.

Кандидозный эзофагит может быть диагностирован клинически по наличию у ребенка с распространенным орофарингеальныи кандидозом боли при глотании (одинофагии), затруднений при глотании (дисфагии) или боли за грудиной с усилением при глотании пищи и жидкости, что может привести к развитию у ребенка обезвоживания или мальнутриции. В отличие от взрослых для детей помимо выше перечисленного характерна тошнота и рвота. Подтверждением кандидозного эзофагита является эндоскопия пищевода с обнаружением мелких приподнятых бляшек, которые могут сливаться, сопровождаться гиперемией и обширными изъязвлениниеми, гистологическое исследование биоптата - обнаружение псевдомицелия, проникающего в ткань.

Первичная профилактика кандидоза не показана. Вторичная профилактика и лечение кандидоза представлена в таблице 12.

Таблица 12. Профилактика и терапия кандидозов у детей

Вирус простого герпеса (ВПГ) вызывает чаще всего афтозно-язвенный гингивостоматит. Тяжесть заболевания возрастает по мере снижения уровня СД4+ клеток. Клинически гингивостоматит проявляется в виде множественных пузырьков, расположенных на эритематозно измененной слизистой неба, щек и десен, а так же на миндалинах и глотке. Пузырьки быстро сливаются, изъязвляются и некротизируются, образуя большие площади поражения с возможным распространением процесса на губы и периоральную область.

Поражение желудка, пищевода и кишечника возникает при выраженном иммунодефиците и характеризуется острым началом, дисфагией, интенсивными загрудинными болями, водянистой диареей, поражение перианальной области. При эндоскопии обнаруживаются глубокие дефекты слизистой, длительно не заживающие язвы

В диагностике используют метод прямой иммунофлюорисценции с моноклональными антителами, выделение вируса в культуре клеток, выявление вирусной ДНК с помощью ПЦР.

Криптоспороидоз — протозойное заболевание, протекающее преимущественно с поражением пищеварительного тракта. Возбудитель криптоспоридиоза – Cryptosporidum muris (синоним – C.parvum) относится к семейству Cryptosporidiidae. Источником инфекции являются человек и различные дикие и  домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошадь, собака, кошка, курица, крыса, мышь и др.). Механизм заражения – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении пищи обсемененной ооцистами криптоспоридий (чаще с молоком), с водой (в том числе плавателоьных бассеинов), грязными руками. Описаны семейные и внутригоспитальные вспышки криптоспороидоза.  Патологический процесс при криптоспороидозе локализуется в основном в желудочно-кишечном тракте, у лиц с иммунодефицитом возможны случаи респираторного криптоспороидоза. При тяжелых формах болезни, характерных при ВИЧ, происходит тотальное поражение микроворсинок, что приводит к нарушению всасывания питательных веществ. Замедляется всасывание воды и электролитов, повышается их секреция из плазмы через кишечную стенку, проявляется это в виде водянистой диареи. Нарушается ферментативная деятельность кишечника. Недостаток лактозы, бактериальная ферментация дисахаров в жирные кислоты способствуют дополнительному выходу воды в просвет кишечника и появлению кислого стула с отвратительным запахом.

Течение болезни у больных СПИДом отличается тяжестью и длительностью. Типична фебрильная, стойкая лихорадка, тошнота и многократная рвота, обильный частый водянистый стул, в котором могут быть примеси слизи и крови. Быстро развивается эксикоз (особенно у детей раннего возраста_ и электролитные нарушения).  Характерно длительное течение болезни, у 2/3 больных криптоспороидоз длится более 4 месяцев.

Диагноз подтверждается обнаружением ооцист криптоспоридии в испражнениях, которые интенсивно выделяются в течение первых 4–5 дней болезни (через 2–3 дня после прекращения диареи выделение прекращается).

Препаратов для этиотропной терапии криптоспороидоза пока не найдено (испытывались десятки антибиотиков и антипаразитарных препаратов, но все они оказались неэффективными).  При тяжелых формах и выраженной потере жидкости проводят регидратационную терапию.

Изоспороз (синоним: кокцидиоз) — протозойное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, чаще встречается у детей.

Возбудитель – Isospora belli  (синоним: Isospora hominis) относится к семейству Eimeriida, локализуется в тонком кишечнике человека. Образовавшиеся ооцисты выделяются во внешнюю среду, где ооцисты сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев.  Источником инфекции является человек. Заражение происходит при употреблении загрязненной ооцистами воды или пищевых продуктов.

У ВИЧ – инфицированных пациентов с иммунодефицитом выраженным иммунодефицитом заболевание протекает тяжело. Начинается остро и характеризуется сочетанием симптомов общей интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта. У больных повышается температура тела (до 39°С), появляется головная боль, боли в мышцах, снижение аппетита. Поражение органов пищеварения характеризуется приступообразными болями в животе, появлением жидкого стула, иногда с примесью небольшого количества слизи; у части больных наблюдается рвота. У половины больных в крови отмечается умеренная эозинофилия. Признаки болезни могут продолжаться в течение нескольких месяцев и даже приводить больных к гибели.

Лечение: дараприм (Daraprimurn); синонимы: Pyrimethamine, Тиндурин, Хлоридин. Выпускается в таблетках по 0,025 г. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5–7 дней.

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis et typhimurium). Для ВИЧ-инфицированных детей с иммунодефицитом  характерна генерализованная форма сальмонеллеза, который имеет тяжелое, рецидивирующее течение независимо от проводимой антибактериальной терапии. Начинается остро, с высокой (гектической) температурой в течение 3-4 недель. Появляются гнойные очаги в различных органах – образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Иногда возникают артриты, остеомиелиты. Заболевание сопровождается учащенным («энтеритным») стулом с патологическими примесями. Специфичность множественных очагов воспаления подтверждается обнаружением сальмонелл бактериологическим методом в спинномозговой жидкости, в мокроте, моче, синовиальной жидкости. Типично выделение возбудителя в гемокультуре.