ВИЧ-инфекция у детей

Для постановки предварительного диагноза цитомегаловирусного ретинита обычно достаточно результатов офтальмоскопии. ЦМВ-ретинит проявляется экссудативным воспалением сетчатки (клинически – появление перед глазами мушек, вспышек, искажения участков в поле зрения, при осмотре глазного дна – типичные изменения на сетчатке в виде «ватных наложений» периваскулярно), а в последующем развивается атрофия участков сетчатки (выпадения полей зрения, вплоть до полной слепоты). Как и другие оппортунистические инфекции, заболевание может протекать со спонтанными ремиссиями, но склонность к рецидивированию в итоге обеспечивает прогрессирующее развитие процесса. ВИЧ-инфицированным пациентам с иммуносупрессией следует проводить осмотр глазного дна: для детей 6 лет и старше при количестве CD4 лимфоцитов >100 клеток/мкл – 1 раз в год, 50-100 клеток/мкл – 1 раз в 6 месяцев, <50 клеток/мкл – 1 раз в 3-4 месяца; для детей младше 6 лет в стадии СПИДа офтальмоскопию проводят 1 раз в 4-6 месяцев.

Вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ) вызывает лейкоэнцефалиты, вентрикулиты, менингомиелорадикулиты, при которых кожные высыпания могут иметься или отсутствовать. ВВЗ-энцефалит чаще развивается при глазной форме ВВЗ-инфекции и обычно протекает с симптомами поражения мозжечка: атаксия, тремор и головокружение в сочетании с лихорадкой, головной болью, рвотой и сонливостью.

Для герпетического энцефалита (ГЭ) характерно распространенное поражение всего вещества мозга. При подостром и хроническом течении ГЭ основные патоморфологические проявления – наличие кист, глиоза наряду со свежими очагами некроза, а так же перифокальной и периваскулярной локализации мононуклеарных воспалительных инфильтратов. Характерная особенность ГЭ – выраженные изменения мозговой ткани, свидетельствующие об отеке мозга. Проявлением декомпенсации ОГМ являются кровоизлияния и некрозы, возникшие в местах типичных для вклинения и дислокации (области крючка гиппокамповой извилины, ствол моза, миндалины мозжечка). Клиника характеризуется острым или острейшим началом, когда внезапно возникает гипертермия, судороги (общие или локальные), потеря сознания. В 1\3 случаев отмечается постепенное развитие заболевания, когда в течение нескольких суток нарастают общеинфекционные, общемозговые и локальные симптомы – головные боли, рвоты, афазии, эпилептические припадки. Возможен даже «туморозный» тип развития ГЭ, когда при нормальной или незначительной лихорадке.

Второе место по распространенности поражения ЦНС оппортунистическими инфекциями после вирусов герпеса занимают грибковые инфекции (менингиты и абсцессы, вызываемые Candida spp. и Aspergillus spp.). Для диагностики используется микроскопия ликвора, выделение возбудителей в культуре, иммунологическая и молекулярная диагностика. Лечение представлено в таблице 12. Хотя криптококковый менингит развивается у 5–10% взрослых больных СПИДом, это заболевание крайне редко диагностируется (менее чем у 1% больных СПИДом) у детей.

Токсоплазмоз. Возбудитель токсоплазмоза – Тoxoplasma gondii относится к типу простейших. Заражение человека происходит несколькими путями. Доминирующее значение в заражении человека имеют прямой или опосредованный контакт (играя в песочнице) с животными семейства кошачьих, и употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами, и не подвергающихся нормальной термической обработке. Также возможна трансплацентарная передача токсоплазмоза от матери ребенку.

Клиника у ВИЧ-инфицированных детей в основном обусловлена реактивацией латентного токсоплазмоза и проявляется токсоплазменным энцефалитом. Токсоплазменный энцефалит нужно исключать у всех ВИЧ-инфицированных детей с вновь появившимися неврологическими нарушениями. Хотя более типичны очаговые симптомы, начальные проявления болезни могут быть разными, в том числе свидетельствовать о диффузном поражении ЦНС.

Токсоплазмоз ЦНС обычно проявляется в виде паразитарных абсцессов головного мозга. Предварительный диагноз токсоплазменного энцефалита ставится по клинической картине в сочетании с визуализацией очагового образования головного мозга. Диагноз подтверждается ex juvantibus при наличии эффекта от 7-14 дневного курса специфического лечения. Дополнительно исследуются серологические маркеры токсоплазмоза.

Клинические симптомы включают длительно существующую головную боль в сочетании с лихорадкой или без нее, позже присоединяются и прогрессируют двигательные расстройства и нарушения речи. У детей возможны также нарушения сознания, судороги, нарушения чувствительности, менингизм. Возможно развитие хориоретинита, который проявляется нечеткостью зрения, болью и светобоязнью, и чаще всего сочетается с энцефалитом.

Нейровизуализационные исследования (компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводятся всем ВИЧ-инфицированным детям с длительно сохраняющейся головной болью и/или неясной неврологической симптоматикой. При КТ/ МРТ токсоплазменные абсцессы имеют характерную картину кольцевидных очагов повышенной контрастности («кольцевидных усилений»), чаще множественных, двусторонних, с преимущественной локализацией в области базальных ганглиев и на границе между корой и белым веществом больших полушарий. При выявлении единичного очага нужно исключать другие заболевания (первичную лимфому ЦНС и туберкулому).

Наличие IgG к Toxoplasma gondii свидетельствует об инфицировании токсоплазмой, отсутствие IgG – об отсутствии инфицирования токсоплазмой, но отсутствие антител не исключает диагноз токсоплазмоза. IgM к Toxoplasma gondii у ВИЧ-инфицированных детей могут выявляться не только при первичном инфицировании, но и при реактивации инфекции. На основании исследования серологических маркеров у ВИЧ-инфицированных детей нельзя заключить о латенции или реактивации токсоплазмоза.

Гистологическое исследование биоптата ткани головного мозга позволяет окончательно подтвердить диагноз и требуется, когда на фоне 7-14 дней проведения специфического лечения токсоплазмоза не отмечается клинического улучшения или неврологическая симптоматика прогрессирует.

Диагноз токсоплазменного хориоретинита ставится при характерных изменениях сетчатки в сочетании с выявлением в сыворотке специфических IgG.

После терапии острой инфекции необходимо проводить длительную вторичную профилактику. Показаниями к проведению первичной профилактики токсоплазмоза служат выявление антител к токсоплазме (anti-toxo IgG) и тяжелый иммунодефицит (доля CD4 лимфоцитов <15%, для детей 6 лет и старше количество CD4 лимфоцитов <150 клеток/мл) (таблица 12). Для профилактики токсоплазмоза используют ТМП/СМК, атоваквон или дапсоном с пириметамином (таблица 14).

Таблица 14. Схемы медикаментозной профилактики и лечения токсоплазмоза

Критерий отмены медикаментозной профилактики токсоплазмоза – восстановление иммунитета на фоне АРТ: повышение количества CD4 лимфоцитов до уровня >15% (при двукратном определении с интервалом не менее 3 месяцев).

Опухоли. Первичная лимфома ЦНС — самая частая причина возникновения объемных образований в ЦНС и вторая по частоте (после инсульта) причина развития очаговых неврологических дефицитов у больных СПИДом детей. Первичная лимфома ЦНС, как правило, представляет собой многоочаговую В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности. Заболевание характеризуется подострым началом. У больного наблюдаются изменения психического статуса или поведенческих реакций, головные боли, судорожные припадки, появляются очаговые неврологические нарушения. Очаги опухоли располагаются преимущественно в глубоких скоплениях серого вещества (базальных ядрах и таламусе). На изображениях головного мозга опухоль лучше видна при использовании контраста. На томограммах выявляются также признаки отека и масс-эффекта (сдавления и смещения структур мозга объемным образованием). Прогноз неблагоприятный. Лечение включает применение стероидных гормонов, лучевую терапию, системную химиотерапию. Для вторичной (метастатической) лимфомы головного мозга характерно более периферическое расположение очагов с поражением менингеальных оболочек; у ВИЧ-инфицированных детей она встречается редко.

Цереброваскулярные нарушения. Инсульты — самая частая причина появления клинических симптомов очагового неврологического дефицита у ВИЧ-инфицированных детей. Инсульты могут быть геморрагическими (связанными с нарушениями свертывания крови) и ишемическими. Причинами ишемических инсультов могут быть эмболии и инфекционные васкулиты (например, вызванные ВЗВ). У больных СПИДом может также  развиваться гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови), обусловленная приобретенным дефицитом белков C или S. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных детей наблюдается характерная васкулопатия, которая проявляется в том числе аневризматическим расширением сосудов виллизиева круга и может осложниться развитием ишемического или геморрагического инсульта. Этиология этой васкулопатии неясна; предполагается, что она обусловлена проникновением вируса в стенки сосудов (рисунок 6).

Рисунок 6 - Множественные большие аневризматические расширения сосудов виллизиева круга

8. Поражение кожи

Частыми дерматологическими изменениями при ВИЧ-инфекции у детей являются грибковые, бактериальные и вирусные поражения кожи, себорейные дерматиты, васкулиты, пятнисто-папулезная сыпь.

Кандидоз кожи поражает складки промежности («пеленочный дерматит»), ягодичные, паховые и подмышечные. Вначале в глубине складок появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя, формируются поверхностные трещины и эрозии. Эрозии имеют полициклические края, резко отграниченные от окружающей кожи и окаймленные белым ободком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность крупных эрозий влажная, блестящая, цвет – синюшно-красный. Вокруг основного очага – эрозии – появляются высыпания-«отсевы», представленные мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Поражения сопровождаются выраженным зудом. У ВИЧ-инфицированных детей кандидозный дерматит нередко носит рецидивирующий характер, а поверхностные эрозии легко трансформируются в язвы. Требуется длительное лечение. Лечение представлено в таблице 12.

Дерматофитии. Возбудители дерматофитий — Microsporum spp.,Trichophyton spp., and Epidermophyton floccosum. Чаще всего встречаются дерматофитии волосистой части головы, туловища и лица. Дерматофития волосистой части головы очень заразна. Клинические формы включают «серое пятно» (шелушащийся очаг облысения); поражение кожи, подобное себорейному дерматиту; «черноточечную» дерматофитию (обломившиеся у самой поверхности кожи волосы); фолликулит; пустулы и керион (мягкий глубокий узел с гнойным отделяемым, лишенный волос). Дерматофитии туловища и лица проявляются шелушащимися пятнами соответствующей локализации, иногда по границе роста волос. Для подтверждения диагноза прибегают к микроскопии волос и соскобов с кожи: препарат либо обрабатывают гидроксидом калия, либо рассматривают в ультрафиолетовом свете после добавления калкофлоруайта; кроме того,используют посев.

Другие кожные грибковые инфекции

Возбудителем разноцветного лишая служит гриб Malassezia furfur; заболевание проявляется гипер- или гипопигментированными пятнами на плечах, шее и верхней части туловища. Помимо разноцветного лишая Malassezia furfur вызывает фолликулит, себорейный дерматит и др.. Себорейный дерматит – специфическое поражение кожи, характеризующееся эритематозными, покрытыми чешуйками высыпаниями. Высыпания обычно локализуются на лице, вокруг ноздрей, носогубных складках, в области бровей, в подмышечных впадинах, верхней части туловища. При ВИЧ инфекции наблюдается более обширное поражение, элементы дольше сохраняются и чаще рецидивируют. В лечении используют азолы для местного применения, однако нередки рецидивы. Другой эффективный способ лечения — назначение азолов внутрь в течение 2 недель. Онихомикозы можно лечить гризеофульвином или азолами для приема внутрь, но курс лечения должен быть длительным.