Гигиена как наука и область практической деятельности

Методики гигиены:

• химические (мониторинг химического загрязнения различных объектов окружающей среды – воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов и т. д.);
• физические (мониторинг метеорологических и микроклиматических факторов, вредных физических факторов – ионизирующих излучений, неионизирующих электромагнитных излучений различного диапазона, условий освещения, шумового режима и т. д.);

28

• микробиологические (мониторинг бактериологического загрязнения различных объектов окружающей среды – воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов и т. д.);
• физиологические (определение физиологических показателей в рамках лабораторных экспериментов для определения вредного влияния каких-либо факторов на животный организм, в частности, для установления предельно допустимых концентраций вредных веществ в различных объектах окружающей среды; в натурных экспериментах с целью обоснования рациональных режимов труда и отдыха, процесса обучения и т. д.);
• токсикологические (оценка токсичности и опасности загрязнителей различных объектов окружающей среды на биологических моделях – различных видах лабораторных животных);
• санитарно-статистические (широко используются для научного обоснования связи состояния здоровья населения с воздействием тех или иных факторов окружающей среды, являются основным условием осуществления гигиенических исследований в рамках доказательной медицины);
• клинические, клинико-лабораторные [определение клинического статуса добровольцев (волонтеров) при изучение влияния эколого-гигиенических факторов на здоровье населения];
• другие.

Фактически число групп используемых методик значительно шире. Приведены лишь те из них, которые наиболее востребованы в гигиенической науке и практике. В скобках приведены лишь примеры использования соответствующих методик, хотя применение их значительно шире.

Следует отметить, что ошибки в области методологии гигиенических исследований весьма распространены. Как правило, эти ошибки приводят к получению недостоверных результатов, к нерациональному использованию исследовательских ресурсов, вводят в заблуждение население, властные структуры, руководителей предприятий, которым для реализации представляются рекомендации, разработанные на основании этих исследований.

К методологии гигиенических исследований предъявляются следующие требования:

• высокая информативность;
• адекватность цели и задачам исследований;
• репрезентативность (представительность) исследований;
• учет специфичности воздействия изучаемых факторов;
• воспроизводимость;
• высокая чувствительность;
• непродолжительное время исследований;
• возможность групповых исследований (для натурных наблюдений);
• простота реализации методик;
• безопасность для исследователей и наблюдаемых;
• экономичность.

Приведем лишь один реальный, достаточно показательный пример методической ошибки при проведении гигиенических исследований. Была поставлена задача изучения возможного влияния атмосферных загрязнений в районе крупного промышленного предприятия на состояние здоровья населения. Объектом наблюдений являлся детский контингент, проживающий в районе воздействий выбросов данного предприятия, как наиболее чувствительный к этому воздействию. Наблюдались также дети, проживающие в районе с относительно чистым атмосферным воздухом (контрольный район). После проведения исследований, включающих изучение клинического, физиологического, иммунобиологического, биохимического, гематологического статуса организма детей проводился статистический сравнительный анализ полученных в обоих районах  данных.  Результаты статисти-

29

ческой обработки результатов показали, что показатели состояния здоровья детского населения основного района были достоверно ниже. При научной экспертизе данного исследования, однако, было установлено, что количество наблюдений не обеспечивало их репрезентативность, то есть не отражало состояние здоровье всех детей, проживающих в наблюдаемых районах; не учитывался социальный статус наблюдаемых (он оказался значительно выше у детей контрольного района); в программу исследований не были включены методики, которые бы позволили объективно установить специфическое воздействие на детский организм конкретных загрязнителей атмосферы; определение показателей состояния детей проводилось однократно до начала занятий.

В конечном итоге экспертиза показала, что данные, полученные исследователями, не могут быть признаны из-за указанных методических ошибок достоверными. И действительно, что дает исследователю разовое определение, например, такого физиологического показателя, как скрытый (латентный) период двигательной реакции на световой раздражитель (методика хронорефлексометрии) ? Это даёт, прежде всего, характеристику типа нервной деятельности, заложенного в организме генетически. Но задача перед исследованиями стояла другая – выявление воздействия на указанную физиологическую функцию определенного фактора среды обитания. Если бы исследователи провели наблюдения с использованием данного теста в динамике (до и после учебы, в начале и в конце учебной недели), то могла бы представиться возможность объективно судить о состоянии у детей механизмов адаптации, которые в значительной степени зависят от воздействия различных факторов среды обитания, в том числе от степени воздействия атмосферных загрязнений.

Кроме того, если не обосновано необходимое в данных исследованиях количество наблюдений для получения доказательных (достоверных) результатов, то о научном признании таких результатов исследования не может идти речи.

Следует признать, что реализации какой-либо конкретной методики можно легко обучить и школьника. Определение же других регламентов общей методологии для получения достоверных результатов требует глубокой профессиональной подготовки, широкого научного кругозора.

9. Деонтологические  принципы в деятельности врача-гигиениста (для медико-профилактического факультета и для всех видов последипломной подготовки)

Деонтология (от греческого déon, родительный падеж déontos – должное и –логия), 1) раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного. Термин был введен Бентамом в 1834 году для обозначения теории нравственности в целом. 2) Учение об юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинских работников по отношению к больному. Второе толкование понятия, ограничивающееся отношением медицинских работников к больному, уже само по себе свидетельствует о том, что оно не может быть применено к деятельности специалистов профилактического профиля. Однако, если учесть возможный вклад в нарушение здоровья населения игнорирования принципов профилактики, то становится очевидным, что врачебные ошибки, несоблюдение деонтологических принципов в деятельности специалиста профилактической медицины могут привести к негативным последствиям, несравнимым с последствиями ошибок врача лечебного профиля. Данное утверждение вполне логично, так как в случае несоблюдения деонтологических принципов врачом лечебного профиля может привести к ухудшению состояния или смерти одного пациента. При ошибках же специалистов в области профилактики могут пострадать целые популяции, коллективы людей, население государств. То есть, если гигиенист нарушает основополагающий деонтологический принцип «Не навреди», то вред принимает крупномасштабный характер. Примеры, доказывающие правомерность данного утверждения многочисленны, приведем лишь два из них, хорошо известных автору.

30

Первый пример. В столице одной из союзных республик бывшего СССР была зафиксирована вспышка брюшного тифа с количеством пострадавших более 300 человек, со смертельными исходами для целого ряда пациентов. Расследование вспышки показало, что вспышка с водным фактором передачи инфекции, а одной из причин загрязнения воды питьевого назначения возбудителем брюшного тифа явился профессионально неграмотный надзор со стороны санитарно-эпидемиологической службы за реконструкцией водопроводной и канализационной сетей, что обусловило попадание бытовых сточных вод в водоразводящую сеть.

Второй пример. В свое время в один из сибирских областных центров была завезена большая партия алжирского сухого вина в пластмассовых кегах. Партия поступила на ликеро-водочный завод, где было решено изготовить из этого вина крепленое вино, при гигиенической экспертизе которого специалистами было дано положительное санитарно-эпидемиологическое заключение. В результате около 2000 смертей, тысячи получили тяжелые отравления. Объяснение этой трагедии между тем весьма простое. Спиртные напитки той или иной крепости имеют способность экстрагировать из пластмассовых материалов мономеры, которые зачастую обладают весьма высокой токсичностью. Пластмасса, из которой были изготовлены кеги, была рассчитана на контакт с алкоголем в олпределенной концентрации. В этом случае опасность экстракции мономеров отсутствовала. Повышение крепости напитка закономерно привело к увеличению его экстрактивной способности, что и привело к столь печальному результату.

Следует отметить, что ошибки гигиенистов, санитарно-эпидемиологической службы могут привести к более серьезным негативным последствиям, к повышению смертности населения, заболеваемости, снижению продолжительности жизни населения.

Таким образом, вполне очевидно, что к данному выше определению деонтологии необходимо добавление «…и здоровому человеку при осуществлении профилактических мероприятий». Именно такое толкование получила деонтология примерно в 70-ые годы прошлого столетия, хотя это отнюдь не способствовало должному уровню развития деонтологии специалиста профилактического профиля. Сегодня медицинская деонтология рассматривается как учение о долге медицинских работников не только перед больными, но и перед всем обществом.

Предваряя последующий материал лекции, что сегодня некоторые положения в области деонтологии воспринимаются медицинскими работниками, в том числе гигиенистами, как некие банальности. К сожалению, в современных условиях зачастую прагматические интересы достижения материального благополучия превалируют над осознанием врачебного долга. По мнению автора, данное положение является одной из основных причин глубокого кризиса российской медицины, в том числе медицины профилактической.

Деонтологические принципы в деятельности специалиста профилактической медицины можно весьма условно разделить на две группы – общие и специальные принципы.

Общие принципы.

Любовь к профессии.

Люди по разному приходят в какую-либо профессию: одни - по истинному призванию, заложенному генетически или процессом воспитания, любви к выбранной профессии; другие – по совету родителей, заботящихся чаще всего с карьерными и часто связанными с ними материальными интересами; третьи – из-за доступности получения образования в соответствующей области профессиональной деятельности и т. д. В отношении контингента медико-профилактического факультета можно с уверенность констатировать, что в подавляющем большинстве случаев – это случайный контингент, относящийся к указанной группе «третьих», реже – к группе «вторых». То есть, о каких либо признаках любви к своей будущей профессии в данном случае говорить не приходится. Вместе с тем, без истинной любви к роду своей профессиональной деятельности, во-первых, трудно достичь в ней

31

истинно значимых результатов, во-вторых, внутренней гармонии, являющейся одним из слагаемых оптимального психологического состояния человека, его здоровья.

Вместе с тем, любовь – это чувство приходящее. Можно задаться вопросом: «Как можно любить или не любить того, что не знаешь достаточно глубоко (исключение – любовь между мужчиной и женщиной) ? То есть, положение с данным деонтологическим принципом в нашей профессии отнюдь не безнадежное. Совершенно очевидно, что проникая в глубинные аспекты профилактической медицины, гигиены, в них можно найти чрезвычайно многое из того, что пробудит истинный интерес, любовь к профессии. Иногда – это прерогатива мудрых людей (приведенный выше пример Ф.Ф. Эрисмана). Однако, как правило, мудрость не сочетается с молодостью, поэтому остается один реальный путь к формированию истинной привязанности, интереса, любви в нашей профессии – глубокое освоение ее сущности, осознания ее великой роли в поддержании высокого уровня здоровья – самого дорогого, что есть у человека.

Активная жизненная позиция.

Сущность данного деонтологического принципа в деятельности специалиста профилактической медицины состоит в том, что он не должен быть равнодушным ко всем проявлениям общественной жизни, которые так или иначе влияют на здоровье населения. Участие в общественной жизни, в активном отстаивании своих жизненных и профессиональных принципов – необходимый атрибут профессии гигиениста. Люди, живущие по восточному принципу «А караван идет» (означает – что бы вокруг не делалось – меня не касается), - лишние в нашей профессии.

Высокий уровень морали (нравственности).

Ключевой общий деонтологический принцип, который по-видимому не требует каких-либо дополнительных пояснений. Необходимо лишь отметить, что приход в нашу профессию людей с низким уровнем морали -–причина распространения коррупции в службе по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека (второе место по распространенности данного явления после органов МВД).

К сожалению, следует признать, что современной российской действительности сопутствует снижение уровня общественной и индивидуальной морали. Такое свойство человека как совесть становится весьма неудобным для карьеры, получения материальных благ. Не прошло данная общенациональная проблема и мимо специалистов профилактической медицины.

Навыки организационной и общественной работы.

«Сначала действуй организационно, затем – врачебно». Эти слова принадлежат великому хирургу Н.И. Пирогову. Вместе с тем, в организации любых видов деятельности имеются определенные общие положения, определяемые и широко используемые, например, в рамках распространенной в настоящее время профессии менеджера. Таким образом, приобретая навыки в осуществлении какой-либо организационной и общественной деятельности в стенах вуза, будущий специалист, с учетом приведенного лозунга, в большей степени способен эффективно решать сложные вопросы профилактической медицины. В нашей профессии распространен лозунг «Санитарный врач – это прежде всего врач – организатор».

Высокий общекультурный уровень.

Уровень общей культуры человека неотделим от проблем его профессиональной деятельности. Данный тезис тем более справедлив для специалиста профилактической медицины, что при решении своих сложных профессиональных задач он должен обладать коммуникабельностью, умением говорить, разговаривать, слушать, писать, выступать перед аудиториями, тем самым постоянно поддерживать свой высокий авторитет. В данном плане больно воспринимать лексикон большинства студентов, включающий в себя несметное число слов – паразитов («короче», «значит», специфический российский фольклор – маты, превратившиеся в дежурные междометия). Совершенно непонятно, как может специалист с