Основные
показания для назначения β- адреноблокаторов
Первичная профилактика инсульта и коронарной
болезни у больных с артериальной гипертензией
Вторичная профилактика после инфаркта
миокарда
ХСН (бисопролол, карведилол, метопролол
– пролонгированная форма)
Стенокардия напряжения и безболевые
эпизоды ишемии миокарда. Данных о преимуществе
каких-либо препаратов нет, но иногда пациент
лучше отвечает на определенный β – адреноблокатор.
Внезапная отмена препарата способна
вызвать утяжеление стенокардии, поэтому
снижать дозу следует постепенно.
Снижение риска возникновения желудочковых
и предсердных аритмий
Предупреждение внезапной смерти у больных
с синдромом врожденного удлинения интервала
QT
Улучшение систолической функции сердца
Тиреотоксикоз. Используют для предоперационной
подготовки перед тиреоидэктомией Эссенциальный
тремор, алкогольная абстиненция
Основные
побочные эффекты, связанные с применением
β-адреноблокаторов
Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС
менее 50 в 1 мин)
Синдром слабости синусового узла
Атриовентрикулярная блокада II-III степени
Застойная сердечная недостаточность
Артериальная гипотензия (систолическое
АД ниже 100 мм рт. ст.)
Обострение бронхиальной астмы или другого
обструктивного заболевания легких
Развитие гипогликемии, особенно у больных
сахарным диабетом лабильного течения,
при одновременном назначении β- адреноблокатора
и инсулина или пероральных сахароснижающих
препаратов
Нарушение половой функции у мужчин (реже
при использовании β 1-селективных препаратов
в среднетерапевтических дозах)
Синдром отмены (рикошетная гипертензия,
обострение ИБС и т.д.). Объясняется увеличения
плотности β-адренорецепторов на фоне
длительного приема β-блокаторов. Для
предупреждения этого осложнения перед
отменой препарата необходимо постепенное,
в течение 10-14 дней, снижение его дозы
Усиление гипертензивной реакции на отмену
клонидина и других агонистов центральных
a2-адренорецепторов, а также при феохромоцитоме
Обострение тяжелой перемежающейся хромоты
(наличие болей в покое), синдрома Рейно
и в единичных случаях – спонтанной (вазоспастической)
стенокардии
Противопоказания: Абсолютные
· Бронхиальная астма
· Атриовентрикулярная блокада (2–3-й степени)
· Синдром слабости синусного узла
Относительные
Заболевание периферических артерий.
Абсолютным противопоказанием является
только критическая ишемия нижних конечностей.
Метаболический синдром и сахарный диабет.
Могут наблюдаться снижение толерантности
к глюкозе и изменяться метаболические
и вегетативные реакции на гипогликемию.
При сахарном диабете предпочтительны
кардиоселективные препараты. Но, при
наличие в анамнезе частых эпизодов гипогликемии,
β–адреноблокаторы применять не следует.
Активные занятия спортом и физическая
нагрузка.
Хроническая обструктивная болезнь легких.
Назначение только в случаях, когда польза
от β–адреноблокаторов несомненна, альтернативное
лечение отсутствует и нет (на момент назначения)
бронхообструктивного синдрома. Выбирают
кардиоселективный β–адреноблокатор:
под контролем специалиста начинают с
очень низких доз (контроль функции дыхания);
в начале лечения предпочтительны короткодействующие
препараты.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
(антагонисты кальция - АК)
Первый представитель антагонистов кальция
— верапамил, был получен в 1961 г. в результате
попыток синтезировать более активные
аналоги папаверина, обладающего вазодилатирующим
действием (в 1963 г. верапамил был разрешен
для клинического применения). В 1966 г. был
синтезирован нифедипин, в 1971 г. — дилтиазем.
Верапамил, нифедипин и дилтиазем — наиболее
изученные представители антагонистов
кальция, их считают препаратами-прототипами
и характеристику других новых блокаторов
медленных кальциевых каналов принято
давать в сравнении с ними.
Общим свойством препаратов этой группы
является конкурентный антагонизм в отношении
потенциалзависимых медленных кальциевых
каналов L-типа, которые выявляются преимущественно
в сердце, скелетных мышцах и гладкомышечных
клетках сосудов. Препараты данной группы
широко применяются при артериальной
гипертензии, нарушениях ритма и ишемической
болезни сердца (ИБС).
Классификация,
отражающая химическую гетерогенность
антагонистов кальция
Бензотиазепины (дилтиазем и его производные)
Фенилалкиламины (верапамил и его производные)
Дигидропиридины (нифедипин и его производные)
Влияние различных
антагонистов кальция на сердечно-сосудистую
систему
Важные отличия между существующими блокаторами
медленных кальциевых каналов определяются
деталями воздействия на сердечно-сосудистую
систему:
Нифедипин и другие дигидропиридины
более селективны как вазодилататоры
и имеют менее выраженное действие на
миокард (сократимость, ЧСС, АВ-проводимоссть),
причем у некоторых из них имеется тропность
к мозговым сосудам (нимодипин).
Верапамил оказывает наиболее выраженное
влияние на сердце и может уменьшать ЧСС
и сердечный выброс. Дилтиазем занимает
промежуточное положение.
С точки зрении антиангинального и гипотензивного
эффектов данные группы препаратов рассматриваются
как равноэффективные.
Классификация антагонистов
кальция по поколениям, учитывая форму
высвобождения активного вещества
К первому поколению АК
относят обычные таблетки и капсулы
нифедипина, верапамила и дилтиазема.
Второе поколение представлено ретардированными
таблетированными и капсулированными
формами, таблетками с двухфазным высвобождением
лекарственного вещества и лекарственными
терапевтическими системами, а также новыми
препаратами с длительным периодом полувыведения
(амлодипин, лацидипин – некоторые авторы
относят их к третьему поколению).
Основные фармакодинамические
эффекты АК
Антиангинальный (снижение ОПСС – уменьшение
работы сердца и потребности миокарда
в кислороде и прямое действие на коронарные
сосуды)
Антиаритмический (верапамил, дилтиазем)
Гипотензивный (связан с периферической
вазодилатацией)
Кардиопротективный (приводят к регрессии
гипертрофии миокарда и улучшают его диастолическую
функцию)
Нефропротективный (устранение вазоконстрикции
почечных сосудов и повышение почечного
кровотока, подавление пролиферации клеток
мезангиума)
Антиатерогенный (уменьшают: пролиферацию
и миграцию ГМК, адгезию моноцитов, агрегацию
тромбоцитов, синтез коллагена)
Клинические ситуации,
когда применение АК наиболее предпочтительно
ИБС (стенокардия напряжения и вазоспастическая
стенокардия)
Изолированная систолическая артериальная
гипертензия
Атеросклероз сонных артерий с цереброваскулярной
недостаточностью
Суправентрикулярные нарушения ритма
(верапамил и дилтиазем)
Хронические обструктивные заболевания
легких
Сопутствующие заболевания периферических
артерий
Артериальная гипертензия у пациентов
пожилого возраста
Заболевания почек, хроническая почечная
недостаточность
Сахарный диабет с диабетической нефропатией
Антагонисты кальция не следует широко
использовать при ухудшении течения ИБС,
ХСН или существенной сократительной
дисфункции миокарда. У пациентов со стабильным
течением ИБС при недостаточной эффективности
или непереносимости β–адреноблокаторов,
а также невозможности контролировать
артериальную гипертензию и/или стенокардию
другими средствами можно назначить верапамил,
дилтиазем или длительно действующие
производные дигидропиридина.
Возможные побочные эффекты
при применении антагонистов кальция
*Для короткодействующих
форм нифедипина характерны эффекты,
связанные с вазодилатацией: головная
боль, головокружение, приливы крови к
лицу, тахикардия, преходящая гипотония.
Использование в клинической практике
пролонгированных и ретардных форм производных
дигидропиридина, значительно снижает
количество подобных побочных эффектов.
Производные
дигидропиридина (особенности)
Дигидропиридиновые производные обладают
более выраженным вазодилатирующим эффектом,
чем верапамил и дилтиазем, что может сопровождаться
гиперемией лица, головной болью, головокружением,
тахикардией, периферическими отеками.
Короткодействующие формы нифедипина,
при их введении, вызывают рефлекторную
симпатическую активацию (в ответ на быструю
периферическую сосудистую вазодилатацию),
что проявляется учащением ЧСС и увеличением
потребности миокарда в кислороде. Данный
эффект может негативно сказаться на течение
ишемической болезни сердца. В настоящее
время применение короткодействующего
нифедипина ограничено только экстренными
клиническими ситуациями, как неосложненный
гипертонический криз у пациентов без
факторов риска. Для длительного
приема предпочтительно использовать
препараты с улучшенной фармакокинетикой
– пролонгированные формы, что обеспечивает:
Достижение постоянной концентрации в
крови
Лучше переносятс я
Лучший комплаенс больных
В Европейских рекомендациях 2007 г.
антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых
производных (например, амлодипин) показаны
как препараты выбора:
У пожилых пациентов с изолированной систолической
артериальной гипертензией, стенокардией,
гипертрофией миокарда левого желудочка,
заболеваниями периферических сосудов
Беременности
Атеросклерозе сонных и коронарных артерий
При стенокардии, атеросклеротическом
поражении сонных артерий и наджелудочковой
тахикардии показано применение дилтиазема
или верапамила.
Производные
верапамила и дилтиазема (особенности)
Верапамил и дилтиазем в отличие от производных
дигидропиридина не только уменьшают
ток Са2+ через кальциевые каналы, но и
тормозят скорость восстановления их
функций в водителях сердечного ритма,
что приводит к снижению частоты генерации
импульсов в синусовом узле и угнетению
проведения их в атриовентрикулярном
узле. С этим связывают в основном механизм
действия верапамила и дилтиазема при
суправентрикулярных аритмиях. Т.о., верапамил
и дилтиазем в отличие от производных
дигидропиридина обладают противоаритмической
активностью.
Основные фармакокинетические
характеристики и дозы и кратность
применения верапамила и дилтиазема
Противопоказания
Систолическая дисфункция левого желудочка
Синдром слабости синусового узла
Атриовентрикулярная блокада II-III степени
Сердечная недостаточность
Лекарственные средства, снижающие
активность ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы
В настоящее время имеет место общепризнанный
факт о ведущей роли нейрогормональных
факторов в патогенезе многих заболеваний
сердечно-сосудистой системы, который
подтвержден результатами многочисленных
исследований. Именно длительно существующий
дисбаланс нейрогормональных систем является
ключевым фактором возникновения и прогрессирования
артериальной гипертензии (АГ) и хронической
сердечной недостаточности (ХСН). В частности,
гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС) отягощает течение и ухудшает
прогноз как АГ, так и ХСН. При длительной
активации РААС отмечают вазоконстрикцию,
повышение общего периферического сопротивления
сосудов, гипоперфузию органов и тканей
(в первую очередь, уменьшение скорости
почечной фильтрации и почечного кровотока),
задержку жидкости, увеличение объема
циркулирующей крови, повышение чувствительности
миокарда к токсическому влиянию катехоламинов,
ремоделирование миокарда и сосудов, развитие
миокардиального и периваскулярного фиброза.