Организация педиатрической служб Республики Карелия

У новорожденных масса головного мозга относительно ве­лика — 1/8—1/9 массы тела, тогда как у взрослого головной мозг составляет 1/40 массы тела. Головной мозг уже в момент рождения является одним из наиболее развитых по своим раз­мерам органом, однако это еще не говорит о его функциональ­ных возможностях. В течение первых 6 мес. жизни масса голов­ного мозга увеличивается на 86,3%. В период от 2 до 8 лет рост головного мозга замедляется и в последующем масса его изменяется незначительно.

К концу 1-го полугодия жизни ребенка его мозг макроско­пически приближается к мозгу взрослых, но имеет ряд морфологических особенностей, лежащих в основе всей жизни ре­бенка, его физического и психического развития, специфично­сти реакций на многие факторы внешней среды.

Мозговая ткань ребенка богата водой, содержит мало лецитина и других специфических органических веществ. Борозды и извилины выражены слабо, серое вещество мозга плохо дифференцируется от белого вещества. После рождения про­должается изменение формы, величины борозд и извилин: бо­розды становятся глубже, извилины — крупнее и длиннее. Об­разуются новые мелкие борозды и извилины. Особенно энер­гично этот процесс совершается в первые 5 лет, что приво­дит к увеличению общей поверхности полушарий головного мозга.

Нервных клеток в больших полушариях у новорожденного столько же, сколько и у взрослого, но они еще незрелые. Нерв­ные клетки имеют простую веретенообразную фopмy с очень небольшим числом ответвлений и расположены сравнительно близко друг от друга. Процесс созревания нервных клеток в разных отделах головного мозга совершается неодинаково энергично: для клеток коры он заканчивается к 18—20 мес., в продолговатом мозге — к 7 годам. Приблизительно к этому времени завершается миелинизация нервных волокон.

Спинной мозг к моменту рождения ребенка оказывается более совершенным по своему строению. Он относительно длин­нее, чем у взрослого (поэтому спинномозговые пункции у детей производят между 3 и 4 поясничными позвонками).

Соответственно мофологическим особенностям у ребенка наблюдается и ряд особенностей функций нервной системы. Поскольку кора, пирамидные пути, полосатое тело к рождению ребенка недостаточно развиты, все жизненные функции у но­ворожденного регулируются межуточным мозгом, т. е подкор­ковыми центрами.

С момента рождения у доношенного ребенка имеется ряд врожденных, или безусловных, рефлексов. К ним относятся со­сание, глотание, мигание, кашель, чиханье, акт дефекации мо­чеиспускания, такие рефлексы, как рефлексы Бабинского, Кернига, Моро и некоторые другие. Они осуществляют приспособ­ление организма к окружающей среде и до конца 1-го года жизни подвергаются быстрой и существенной эволюции. Боль­шинство безусловных рефлексов имеет примитивный характер. Их исчезновение является признаком подчинения низших цент­ров высшим, которые начинают функционировать полноценно (для большинства рефлексов — это центры полосатого тела и коры). Их сохранение после определенного срока или их по­вторное возникновение является патологическим признаком.

На базе указанных безусловных рефлексов у ребенка вырабатываются условные рефлексы, имеющие основное значение в жизни человека, иными словами, происходит развитие пер­вой сигнальной системы.

При рождении ребенка кора больших полушарий головного мозга уже готова к выработке условных рефлексов, однако образование их в период новорожденности происходит в весьма ограниченном объеме, так как здоровый новорожденный нахо­дится в состоянии бодрствования лишь короткое время. Обыч­но внешние раздражители являются для коры больших полу­шарий новорожденного сверхсильными, вследствие чего цент­ральная нервная система быстро утомляется, понижается воз­будимость нервных центров, развивается торможение и ребе­нок погружается в физиологический сон.

В конце 1-го и в начале 2-го месяца жизни у ребенка обра­зуется целый ряд условных рефлексов со всех анализаторов. Появление этих ранних условных рефлексов свидетельствует о том, что мозг и его высшие отделы — кора больших полуша­рий — начинают выполнять свою функцию: установление связи организма с окружающей средой. Следовательно, развитие высшей нервной деятельности происходит у ребенка с первых дней жизни.

Вначале условные рефлексы у ребенка простые, элементар­ные, но уже в конце 3-го месяца жизни и на 4-м месяце у него можно выработать довольно сложные, тонкие дифференциро­ванные рефлексы, указывающие на развитие анализаторной функции коры головного мозга.

Развитие высшей нервной деятельности, т. е. приобретение условных рефлексов, идет очень быстрыми темпами. Ребенок значительно легче, чем взрослый, образует условные связи с окружающей средой. Эти связи у него устойчивые и яркие. Это значит, что ребенок может сравнительно быстро приобре­сти определенные навыки поведения, привычки, которые по­том остаются на длительное время, часто на всю жизнь.

В то же время следует помнить, что вновь образованные рефлексы легко угасают при воздействии неблагоприятных и сильных раздражителей. Если ребенок попадает в непривыч­ную для него обстановку, например в больницу, то он нередко теряет приобретенные навыки. Незнакомые раздражители и впечатления вызывают чрезмерное раздражение коры голов­ного мозга и распространение этого раздражения, что выража­ется в беспокойстве ребенка, капризах, плаче, крике или же в заторможенности, вялости, сонливости.

Развитие сложного поведения ребенка тесно связано с оп­ределенным уровнем развития органов чувств как перифери­ческих воспринимающих органов. Органами чувств являются слух, зрение, обоняние, осязание, вкус, все они функционируют к моменту рождения, но далеко не совершенно.

Достаточно хорошо у ребенка развит вкус, он различает горькие и сладкие лекарства, охотнее пьет сладкие смеси. Хуже развито обоняние, однако некоторые резкие запахи ре­бенок различает довольно отчетливо. Достаточно хорошо раз­вито чувство осязания, например прикосновение к губам вызы­вает сосательные движения. Наиболее чувствительна к прикосновению кожа лица, ладоней и подошв. Болевые раздражения ребенок воспринимает обычно сразу же после рождения.

Самым сложным является развитие слуха и зрения. С мо­мента рождения ребенок видит и слышит, но восприятия у него не четкие. Слуховые рецепторы у новорожденного развиты достаточно хорошо, и на сильные звуковые раздражения он реагирует вздрагиванием. Ребенок начинает поворачивать го­лову к источнику звука после 2 нед. жизни, а на 2-м месяце он отличает гудок от звонка, т. е. различает звуки.

У новорожденного нередко отмечается косоглазие из-за отсутствия содружественного движения обоих глазных яблок, у многих наблюдается светобоязнь, иногда отмечается нистагм. Все эти явления проходят через 2—4 нед. Слезные железы раз­виты, но слезоотделения еще нет вследствие недостаточности импульсов из центральной нервной системы. Мигание у ребен­ка 1-го месяца жизни очень редкое, слезоотделение начинается с 2-месячного возраста. На 3—4-й неделе ребенок задерживает взор на яркой игрушке несколько секунд, в конце 2-го месяца жизни — несколько минут. После 3-го месяца ребенок фикси­рует взор на определенном предмете. С 6 мес. дети различают цвета, а с 3 лет правильно называют их. Следовательно, окру­жающий мир ребенок познает через органы чувств.

Огромную роль в поведении ребенка играет речь — вторая сигнальная система. Становление детской речи происходит по законам образования условных рефлексов и проходит через несколько этапов. В 2—3 мес. ребенок обычно «гулит» — это речевые шумы, зачаток будущих слов. Во 2-м полугодии начи­нает формироваться речь. Ребенок произносит отдельные сло­ги, а иногда повторяемые слоги принимают уже определенный смысл. К году дети обычно знают 5—10 слов. На 2—3-м году жизни особенно бурно и интенсивно идет развитие речи. К 2 годам словарный запас ребенка должен состоять примерно из 200 слов. Речь развивается путем подражания, поэтому осо­бенно важно разговаривать с ребенком правильно. Речь, воз­никая на основе первой сигнальной системы и будучи тесно с ней связана, становится ведущим звеном формирующейся в дальнейшем нервной деятельности ребенка. С развитием речи познание ребенком окружающего мира идет необычайно быст­ро и бурно.

В понятие «здоровый ребенок» входит и оценка поведения ребенка, его эмоциональной настроенности и соответствия его умений возрасту.

Определяющим и основным фактором развития высшей нервной деятельности ребенка является окружающая среда.

Развитие и воспитание ребенка складываются из определен­ного распорядка жизни (режима), из привития ему необходи­мых навыков, из создания условий, которые обеспечили бы правильное развитие его движений, речи, а также бодрое жизнерадостное настроение, из ежедневных прогулок и обще­ния с другими детьми и со взрослыми.

Ребенок с первых дней жизни должен иметь определенный режим дня, который предусматривает прежде всего правиль­ную организацию сна и бодрствования. Новорожденный спит 20—22 ч и для него устанавливают лишь режим кормления. Дети в возрасте 2,5—3 мес. спят 16—18 ч, из них ночью 10— 11 ч, днем 6—7 ч — 3—4 раза, по 1,5—2 ч с промежутками 1—1,5 ч. Как правило, после каждого сна ребенок должен есть, а после каждого кормления — бодрствовать. В возрасте от 2,5—3 до 5—6 мес. общая продолжительность сна составляет 16—16,5 ч (днем 3—4 раза по 1,5—2 ч), длительность каж­дого периода бодрствования колеблется от 1,5 до 2 ч.

С 5—6 до 9—10 мес. время бодрствования ребенка увеличи­вается до 2—2,5 ч подряд, общее количество сна равняется 15—16 ч в сутки, из них на дневной сон приходится около 5 ч (3 раза по 1,5—2 ч). В 9—10-месячном возрасте дети перехо­дят на двукратный дневной сон с промежутками бодрствова­ния от 2,5 до 3,5 ч, общая продолжительность сна равна 14,5—15 ч. Начиная с 1,5 лет дети спят днем 1 раз около 3 ч и бодрствуют до 4,5—6 ч подряд.

Следовательно, с возрастом время бодрствования постепен­но увеличивается. Промежутки между сном и кормлением должны быть заполнены интересными играми, способствую­щими развитию ребенка.

Режим детей дошкольного возраста (3—7 лет) следует строить с учетом того, что днем они спят 1 раз (2—2,5 ч) и ночной сон составляет 10—11 ч.

Принимать пищу ребенок должен в одни и те же часы, чис­ло кормлений зависит от возраста.

Укладывать ребенка спать нужно в одно и то же время, тогда у него постепенно вырабатывается привычка спать имен­но в эти часы. Сон ребенка любого возраста только тогда будет крепким, когда он заснет после спокойной игры, в тиши­не, при условии, если свет не падает ему в глаза, в хорошо про­ветренной комнате или с открытой форточкой. Нельзя укачи­вать ребенка, носить его на руках, петь песни, рассказывать сказки, давать в кровать игрушки, брать к себе в постель. Са­мый лучший сон — на воздухе. Правильно, по сезону одетый ребенок очень быстро засыпает на улице и крепко спит.

Летом в жаркие дни следует оберегать ребенка от перегре­вания. Лучше всего уложить ребенка спать на свежем воздухе, причем кроватку надо поставить в тени, около деревьев, но если в комнате прохладнее, чем на улице, ребенка надо уло­жить в помещении с открытыми окнами.

Для детей второй половины года прогулка не только явля­ется оздоровляющим средством, но имеет и большое воспитательное значение. На прогулке ребенок получает много разно­образных впечатлений, проявляет интерес ко всему окружаю­щему. Ребенок, умеющий ходить, во время прогулки встреча­ется с разнообразными препятствиями, преодоление которых способствует развитию ловкости, сообразительности, смелости. В зимнее время на прогулку нужно брать санки, лопатки; ле­том — ведерки, песочницы, корзиночки. Важно правильно одеть ребенка для прогулки. В холодное время одежда должна быть легкой, но теплой и удобной, чтобы не стеснять его дви­жений.

Игра в жизни ребенка — это средство развития и познания жизни. В игре формируются основные движения — хватание, ползание, сидение, вставание, ходьба, лазание. Одновременно игра способствует развитию речи, внимания, наблюдательно­сти, памяти, выработке определенных норм поведения, в игре закладываются основы будущего характера.

Важное значение имеют игрушки, которые ребенок должен видеть после 1-го месяца жизни. Характер игрушек меняется в зависимости от возраста. Ребенку в 2—3 мес. необходимо над кроваткой на высоте 50—75 см подвешивать крупную, яркую, блестящую игрушку. Ребенку старше 3 мес. следует давать игрушку меньшего размера и вешать ее так, чтобы он мог схва­тить ее руками и удержать (погремушки с закругленными руч­ками и др.). С 9—10 мес. ребенку следует показать, как нани­зывать кольца на палочку, катать мяч, открывать и закрывать коробочку, а затем давать эти предметы ребенку для само­стоятельной игры.

На 2-м году жизни ребенок начинает ощущать потребность в игре с другими детьми и подражать им. Детям этого возра­ста нужны легко моющиеся игрушки, а также яркие, простые по содержанию картинки для рассматривания.

Игра для ребенка на 3-м году должна быть более разнооб­разной и сложной (рисование, лепка, игра с песком, водой, стройка и конструкции из мелкого и крупного строительного материала, одежда для кукол, посуда, мебель, разрезные кар­тинки).

В этом возрасте надо приучать ребенка к аккуратности и бережному отношению к игрушкам.

Приобретение навыков имеет большое значение для здо­ровья ребенка и их надо вырабатывать с раннего возраста. Одним из основных навыков является аккуратный прием пищи. Во время кормления необходимо надевать ребенку нагрудник. Когда с 5—6 мес. начинают прикармливать ребенка, то кормить его надо с ложечки. С 7—8 мес. следует приучать его пить из чашки, а с 8—9 мес. — самостоятельно пользоваться ложкой. Ложку нужно давать перед началом еды, а не после того как ребенок будет покормлен, так как, насытившись, он не проявит стремления к самостоятельной еде.

С возрастом у ребенка воспитываются, закрепляются и дру­гие навыки (мыть руки перед едой, не выходить из-за стола с куском хлеба, уметь пользоваться салфеткой, носовым плат­ком).

Навыки самостоятельности следует развивать также при умывании, одевании и раздевании, привлекая ребенка к ак­тивному участию в этих процессах. Эти навыки прививаются детям легко и быстро, но при этом не следует допускать непри­ятных ощущений (при умывании — холодная или горячая вода, при одевании — неудобная, трудно застегивающаяся одежда, при еде — невкусная, например несоленая, пища и др.).

Следует приучать ребенка к опрятности в одежде. К 3-му году можно приучать детей при раздевании складывать одеж­ду и обувь на место и даже вешать пальто на вешалку. Стар­шие дошкольники должны оказывать помощь младшим.

Воспитывая у детей гигиенические навыки, следует особое внимание уделять уходу за полостью рта. Надо приучить детей после каждого приема пищи прополаскивать рот. В более стар­шем возрасте дети должны ежедневно чистить зубы.

Гигиенические навыки, которые прививаются дошкольникам, должны систематически подкрепляться у детей школьного воз­раста. У школьника появляется новый режим дня, который должен неуклонно выполняться. Ложиться спать дети должны в определенные часы, продолжительность ночного сна 9—10 ч. До завтрака ребенок обязательно должен выполнять зарядку и закаливающую водную процедуру. После школьных занятий или до них ребенку следует не менее 2 ч быть на свежем воз­духе. Помимо игр, в режим дня ребенка школьного возраста включаются трудовые процессы как в школе, так и дома. Не­допустима перегрузка нервной системы детей любого возраста возбуждающими односторонними впечатлениями. Детям разре­шается смотреть по телевизору лишь те передачи, которые рекомендуются для просмотра в соответствующем возрасте. Методом борьбы с любым увлечением, связанным с неподвиж­ным пребыванием в помещении, порой плохо проветренном, с нагрузкой на зрение, должно являться не запрещение, а пропа­ганда и организация более здоровых и более увлекательных занятий.