Позвоночно-спинальная травма

диска смещается кзади, отрывая  заднюю продольную связку от тела нижележащего позвонка. В результате спинной мозг оказывается зажатым спереди задненижней частью сместившегося кзади тела, разорванной задней продольной связкой, дислоцированными тканями диска, а сзади — дужками, дубликатурой жёлтой связки. Продолжающееся форсированное разгибание шейного отдела позвоночника приводит к сдавлению и даже размозжению спинного мозга. В конечной

стадии экстензионного механизма  травмы повреждение спинного мозга сопровождается выраженной нестабильностью в поражённом позвоночном сегменте. В такой ситуации при прекращении экстензионного насилия восстановившееся физиологическое напряжение сгибателей мышц шеи приводит дислоцированное тело из дорсальной позиции к вентральному его смещению.

На рентгенограммах в боковой  проекции в этот момент выявляют переднее смещение тела позвонка, характерное для флексионных повреждений, вызывающее у травматолога затруднение в определении истинного механизма травмы, особенно если у пострадавшего нет перелома дорсальных структур позвонка. Описанный механизм присущ крайней степени тяжести экстензионного повреждения нижнего шейного отдела позвоночника, осложнённого повреждением спинного мозга. В клинической практике нередко экстензионные повреждения из-за относительно  умеренного компрессионного и дистракционного механизмов насилия в конечной стадии данного многовекторного воздействия не приводят к оскольчатым переломам структур дорсальной колонны и разрыву задней продольной связки и дислокации тела позвонка. Функциональная рентгенография в положении осевой тракции, а также МРТ позволяют выявить в начальной стадии экстензионной травмы наличие разрыва передней продольной связки, межпозвонкового диска, заднего связочного комплекса. Такие экстензионные повреждения успешно лечат консервативно внешней иммобилизацией шейного отдела позвоночника в нейтральном положении. Более тяжёлые виды экстензионных повреждений со смещением тела позвонка, разрывом задней продольной связки очень нестабильны, поэтому после коррекции посттравматической деформации необходима надёжная хирургическая стабилизация передней колонны — вентральный межтеловой спондилодез.

Экстензионные повреждения шейного  подаксиального отдела позвоночника часто встречают у пожилых пациентов, у которых из-за сопутствующих дегенеративных поражений, спондилоартрита нередко сужен позвоночный канал, что предопределяет при экстензионной травме без перелома дорсальной и вентральной колонн возникновение неврологических повреждений типа центрального или переднего синдрома спинного мозга. Спинной мозг у таких пациентов при гиперэкстензии сжимается в позвоночном канале между остеофитом тела позвонка

спереди и фиксированным тяжем  жёлтой связки сзади. Первоначально у таких пострадавших необходимо исправить деформацию позвоночного канала посредством скелетного вытяжения. Тактика дальнейшего лечения вариабельна.                                                                                 Повреждения, ограниченные уровнем одного сегмента без признаков компрессии

спинного мозга и наличия  переломов дорсальной колонны, можно  успешно лечить консервативно: скелетное вытяжение, затем внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника в нейтральном положении жёстким воротником. При наличии компрессии спинного мозга, неполном восстановлении неврологических функций показано оперативное лечение. Функциональное восстановление синдрома центрального повреждения спинного мозга у пациентов со стенозом позвоночного канала невозможно без хирургического лечения. Выбор передней или задней декомпрессии зависит от количества подлежащих коррекции уровней шейного отдела позвоночника и зоны компрессии. Декомпрессивная ламинопластика с фиксацией металлическими пластинами за боковые массы показана при многоуровневом стенозе с лордозированием шейного отдела позвоночника. Передняя декомпрессия и спондилодез показаны при наличии передней компрессии меньше чем на трёх уровнях или кифотической деформации позвоночника. У пациентов с неврологическими повреждениями хирургическая декомпрессия и стабилизация делают неврологическое восстановление более полным. Хирургическая стабилизация показана пациентам с нестабильными экстензионными повреждениями, возникающими на фоне анкилозирующего спондилита или распространённого гиперостоза.

Хлыстовые повреждения

Хлыстовые повреждения — особый вид экстензионно-флексионных повреждений шейного отдела позвоночника, возникающих довольно часто при дорожно- транспортном происшествии. При внезапном ударе о заднюю часть автомобиля голова пострадавшего резко отклоняется назад и вниз, переразгибая шейный отдел позвоночника. Гиперэкстензия позвоночника в автомашине обычно ограничивается подголовником. За экстензией немедленно следует, как удар хлыста,

насильственная флексия. Хлыстовые  повреждения не вызывают повреждения задней продольной связки и не приводят к нестабильности. Передняя компрессия при хлыстовой травме может вызвать микроповреждение межпозвонкового диска и последующую его дегенерацию или даже появление острой грыжи диска. Задняя дистракция наряду с растяжением может вызвать микроразрывы в над- и межостистых связках.

В то же время эти повреждения  не нарушают стабильности позвоночного сегмента: 50% пациентов с подобными повреждениями в течение 6 нед выздоравливали от консервативного лечения, проводимого в амбулаторных условиях, и только немногим было необходимо более длительное лечение. У небольшого количества пострадавших (5%) с хлыстовыми повреждениями при отсутствии повреждения костных структур, межпозвонковых дисков, разрыва связок обнаруживают проявления сенсорного и моторного дефицита. Динамика этих клинических проявлений зависит от возраста пациента. У молодых чаще встречают неврологическую симптоматику, проходящую в течение нескольких минут или часов, в худшем случае

у пациентов сохраняется остаточная спастика при хождении. У взрослых и пожилых пациентов клиническая картина более серьёзная и завершённая, клинические проявления могут колебаться вплоть до тетраплегии. Эти пациенты, как правило, имеют стеноз позвоночного канала в связи с наличием остеофитов тел позвонков и суставных отростков. Неврологические поражения у пациентов возникают как следствие передней контузии спинного мозга и кровеносных сосудов во время внезапной гиперэкстензии. Компрессия обычно происходит на уровне одного позвонка,

эластичность дисков и связок достаточна, чтобы вызвать сдавление спинного мозга без их повреждения в узком позвоночном канале. Транзиторная неврологическая симптоматика у молодых пациентов требует медикаментозного лечения и внешней иммобилизации ортопедическим воротником. Всех этих пациентов необходимо обследовать на наличие стеноза позвоночного канала. У пациентов более старшей группы, если неврологический дефицит носит постоянный характер и не поддаётся консервативной терапии, возникает необходимость в широкой передней декомпрессии с последующей стабилизацией. Это вмешательство достаточно

травматичное, сопровождающееся значительной кровопотерей, поэтому пожилым пациентам выполняют дорсальную декомпрессивную ламинопластику с трансартикулярной фиксацией металлическими пластинами за боковые массы.

Травматическое разъединение суставной колонны

Этот вид повреждений среди  ротационных поражений подаксиального шейного отдела позвоночника выделен как самостоятельный в классификации С. Argenson и соавт. Характерная особенность этого редко встречающегося повреждения — наличие двойной линии перелома, разъединяющей суставную колонну. Передняя линия проходит через корень дужки, задняя — между суставным отростком и пластиной дужки. В результате разобщённый с другими структурами суставной отросток принимает горизонтальное положение. Выявляемое при рентгенографии горизонтальное положение суставного отростка— основной рентгенологический признак данного вида повреждения. Считают, что такая травма происходит при чрезмерной ротации в сочетании с гиперэкстензией, приводящей к перелому верхнего суставного отростка в результате аксиальной компрессии нижнего суставного отростка вышележащего позвонка.

Флексионно-ротационный механизм травмы также может вызвать подобный перелом. У части больных такой перелом сопровождается антелистезом тела позвонка, что указывает на возможное повреждение диска и средней колонны. Такое сочетание обусловливает нестабильность травмы. У 40% пострадавших с данным видом повреждения возникают неврологические осложнения.

Травматологическое разъединение суставной колонны, как правило, — показание к хирургическому лечению. После закрытой одномоментной или постепенной репозиции дислоцированного суставного отростка осуществляют вентральный межтеловой спондилодез с эндофиксацией в положении коррекции травмированного сегмента. Поскольку при закрытой репозиции не всегда удаётся устранить дислокацию травмированного суставного отростка, многие хирурги предпочитают дорсальную стабилизацию — открытое вправление и трансартикулярный остеосинтез металлическими пластинами повреждённого сегмента. После операции шейный отдел позвоночника фиксируют в нейтральном положении жёстким воротником или торакоцервикальным корсетом на срок не менее 3 мес.

Застарелые подаксиальные  повреждения шейного отдела позвоночника

Застарелые подаксиальные повреждения  шейного отдела позвоночника представляют собой всё реже встречающиеся грубые посттравматические деформации, развившиеся в силу различных обстоятельств после несвоевременного и неквалифицированного консервативного лечения наиболее тяжёлых нестабильных вывихов и переломов шейных позвонков. К застарелым относят повреждения, при которых через 6-8 нед и больше с момента травмы остаются невправленными подвывих, вывих позвонка, не репонирован взрывной оскольчатый перелом тела, не устранены кифотическая деформация, компрессия спинного мозга и его корешков. Причём уже через 6-8 нед после травмы деформация позвоночного сегмента оказывается фиксированной за счёт спонтанного костного блока, дислоцированных дугоотростчатых суставных отростков и деформированной вентральной колонны. Показанное в подобных случаях хирургическое реконструктивное вмешательство, направленное на восстановление анатомии поражённого отдела, декомпрессию неврологических образований, сопряжено с большим риском повреждения во время операции фиксированных и дислоцированных неврологических образований, сосудов и в итоге — с возможным серьёзным усугублением тяжести состояния пострадавшего. Очевидно, поэтому при подобных застарелых повреждениях некоторые хирурги ограничивают оперативное лечение декомпрессией невральных образований и вентральным спондилодезом без коррекции деформации травмированного отдела. Двухэтапный одномоментный метод хирургической коррекции застарелой фиксированной деформации шейного отдела позвоночника позволяет

восстановить анатомию в поражённом позвоночном сегменте, осуществить декомпрессию неврологических структур и надёжную стабилизацию травмированного отдела в заданном положении (при качественном выполнении операции), не причинив дополнительных сосудистых и неврологических повреждений. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Осуществляют скелетное вытяжение за кости свода черепа.

Первый  этап: из дорсального доступа резецируют костный блок дислоцированных суставных отростков, производят фасетэктомию верхних суставных отростков нижележащего позвонка, мобилизуют междужковый и межостистый промежутки повреждённого сегмента, устраняют дислокацию дорсальных структур в пределах допустимого при наличии спонтанного блока вентральной колонны.

Второй  этап: из вентрального доступа резецируют спонтанный межтеловой блок, выполняют дискэктомию разрушенного фибротизированного диска в пределах субхондральной зоны замыкательных пластинок смежных тел позвонков, удаляют ткани диска, костные фрагменты, смещённые в позвоночный канал, — передняя декомпрессия.

При взрывных переломах осуществляют субтотальную резекцию тела сломанного позвонка вместе с повреждёнными смежными дисками. Затем с использованием тракции на скелетном вытяжении осуществляют открытое вправление дислоцированного позвонка. Обязательна контрольная рентгенография. В положении, достигнутом после коррекции деформации позвоночника, осуществляют межтеловой спондилодез компактно-спонгиозной аутокостью из гребня подвздошной кости с фиксацией моно- или бисегментарным (в зависимости от уровня поражения) коронарным эндофиксатором конструкции Новосибирского НИИТО.                             Для спондилодеза можно использовать имплантат из пористого никелида титана или один из известных пластинчатых металлических фиксаторов. Для более надёжной стабилизации, особенно при выраженной нестабильности дорсальной колонны, дополнительно осуществляют задний спондилодез с проволочной фиксацией за основание остистых отростков или (что делают чаще в последнее время) металлическими пластинами, фиксируемыми монокортикальными винтами к боковым массам. После операции на 2-й день прекращают стабилизирующее скелетное вытяжение, осуществляют внешнюю иммобилизацию шейного отдела жёстким воротником или краниоторакальным корсетом в течение 3-4 мес. Ближайшие и отдалённые результаты после качественно выполненного сложного двухэтапного хирургического лечения бывают, как правило, хорошие.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГо ОТДЕЛОв ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомо-функциональные особенности  грудного и поясничного отделов позвоночника

Структурная биомеханическая единица  позвоночника, проявляющая двигательные свойства, характерные для позвоночника в целом, — позвоночный двигательный сегмент. Он включает в себя два смежных позвонка, связанных друг с другом при помощи межпозвонкового диска и связок. Для различных отделов позвоночника существуют различия в факторах, оказывающих решающее влияние на объём и характер движений. В поясничном отделе амплитуда движений в сагиттальной плоскости ограничивается преимущественно фиброзным кольцом, продольными связками и задними элементами. Контакт между суставными отростками ограничивает ротацию в поясничном отделе наподобие кромки колеса у железнодорожного вагона. Преимущественно вертикальная установка грудных фасеток ограничивает значительную флексию и экстензию, приближение остистых отростков ограничивает грудную экстензию, даже без участия грудной клетки. Трёхмерный анализ кинематики грудного отдела позвоночника, проведённый