Позвоночно-спинальная травма

Резюме

Резюмируя суть описанных этапов лечения  травм нижнего шейного отдела позвоночника,

следует выделить ряд принципиальных позиций.

• На догоспитальном этапе необходимы раннее выявление травмы, адекватная помощь на месте происшествия, срочная доставка пострадавшего в специализированный центр или заменяющий его стационар неотложной помощи.

• На госпитальном этапе — раннее исчерпывающее высококвалифицированное обследование пострадавшего с использованием всех современных методов лучевой диагностики, экстренно (в комплексе с интенсивной терапией спинального шока, восходящего отёка спинного мозга, дыхательной недостаточности) устраняют посттравматическую деформацию позвоночника,

осуществляют декомпрессию спинного мозга и надёжную стабилизацию повреждённого отдела в положении, достигнутом после коррекции.

• При консервативном лечении стабилизации позвоночника достигают за счёт скелетного вытяжения и последующей внешней иммобилизации, а при хирургическом лечении — за счёт внутренней фиксации повреждённых позвоночных сегментов.

• Раннее восстановление анатомии повреждённого  отдела и его надёжная стабилизация в течение всего периода репарации создают благоприятные условия для дальнейшего проведения функционально полноценной комплексной реабилитации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая симптоматика повреждений  шейного подаксиального отдела позвоночника

многообразна, она зависит от уровня, характера травмы, поражения спинного мозга и его корешков. Если пострадавший в сознании, важно выяснить обстоятельства травмы, наиболее вероятный механизм насилия. Ранение лица, лба обычно указывает на экстензионный механизм травмы. При падении на теменную, теменно-затылочную область головы характерны аксиальный и флексионно-аксиальный, нередко в сочетании с ротацией, механизмы повреждения позвоночника. При осмотре и обследовании в зависимости от тяжести и вида травмы выявляют

вынужденное положение головы, её неустойчивость, деформацию шеи, припухлость мягких тканей в определённой части шеи, боли, напряжение отдельных групп мышц, ограничение и болезненность движений в шейном отделе позвоночника. При пальпации определяют локальную болезненность на уровне повреждённого позвоночного сегмента, выявляют деформацию линии остистых отростков, расхождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса. При флексионно-дистракционной травме отмечают дислокацию остистого отростка вывихнутого позвонка. При одностороннем вывихе смещение остистого отростка происходит в сторону вывиха, при опрокидывающемся двустороннем вывихе — краниально и кпереди, при скользящем двустороннем вывихе, чаще переломовывихе позвонка, — кпереди с образованием штыкообразной деформации.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническое обследование пациента с  позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела необходимо начинать с оценки проходимости дыхательных путей, функций дыхания и кровообращения, определения клинических проявлений спинального шока (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), требующих экстренной комплексной терапии, о которой сказано выше. Затем детально исследуют позвоночник и неврологический статус пациента. Клиническое обследование должно быть полным, включающим проверку и пальпацию всего позвоночного столба в разных положениях больного, чтобы не пропустить повреждений

в несмежных сегментах и двухуровневых  переломов в шейном отделе. Необходимо полное неврологическое обследование двигательных, сенсорных функций и рефлексов пациента. Каждый дерматом проверяют реакцией на укол, лёгкое прикосновение и изменение положения тела. Поскольку сакральные рефлексы могут быть единственной сохранённой функцией, указывающей на неполное повреждение спинного мозга, необходимо исследовать анальную чувствительность, тонус и сокращение сфинктера. Положительный бульбокавернозный рефлекс указывает на купирование спинального шока у пациентов с полным повреждением спинного мозга. Детальное исследование неврологических функций верхних конечностей часто указывает на уровень повреждения позвоночника. При развитии отёка спинного мозга изменяется неврологическая симптоматика со стороны верхних конечностей. Ежечасный контроль динамики неврологической симптоматики со стороны верхних конечностей может выявить изменения, указывающие на появление начинающегося отёка спинного мозга. Такая динамика неврологической симптоматики, соответствующая уровню С3-С4, свидетельствующая о проявлениях восходящего отёка спинного мозга, предопределяет развитие дыхательной недостаточности, при которой необходима срочная терапия, направленная на предотвращение декомпенсации функций внешнего дыхания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выявленные в процессе обследования пациента неврологические изменения систематизируют в соответствии с известной классификацией H.L. Frankel и соавт., широко используемой в клинической практике до сих пор. В последнее десятилетие клиницисты всё чаще отдают предпочтение более исчерпывающей классификации Американской ассоциации повреждений позвоночника — ASIA. Эта классификация, как и классификация Frankel, подразделяет все повреждения спинного мозга в зависимости от тяжести на несколько типов:

• А — полное повреждение без  сохранения двигательной и чувствительной функций ниже уровня повреждения;

• В — чувствительная функция  сохранена, а двигательная отсутствует  ниже уровня повреждения;

• С — определяют чувствительные и двигательные функции ниже уровня повреждения, у большинства ключевых мышечных групп мышечная сила меньше трёх;

• D — определяют чувствительные и  двигательные функции ниже уровня повреждения, сила мышц больше трёх;

• Е — нормальные неврологические  функции, за исключением аномальных рефлексов и спастичности.

Если двигательные функции  соответствуют трём, совпадая с типом D, то ASIA такие проявления рассматривает как следствие самого дистального уровня повреждения. Дополнительно анатомическая классификация повреждений проводящих путей спинного мозга включает известные клинические синдромы: центральный, Броун-Секара, передний, задний, conus medullaris, cauda equina. Полное повреждение спинного мозга является проявлением грубой травмы спинного мозга.

Передний спинальный синдром часто отмечается при гиперфлексионных механизмах травмы с компрессионными переломами тел позвонков иногда явлениями вывиха. Крайне редко встречается как проявление спинальной травмы в основном при геперэкстенсионном механизме повреждения.

Симптом Броун-Секара главным образом возникает при проникающих ранениях спинного мозга. При травме спинного мозга в чистом виде он бывает редко, однако у некоторых больных выявляется синдромокомплекс, подобный синдрому Броун-Секара. У таких больных отмечается значительная тенденция к неврологическому восстановлению в отдаленный период.

Центромедуллярный синдром наиболее часто встречается у пожилых больных с грубым спондилезом, в шейном отделе, при наличии стеноза позвоночного канала (Schneider, 1954). Механизмом травмы в основном является гиперэкстензия, падение на голову, удары в теменную область. Иногда рентгенологическое исследование не выявляет каких либо травматических костных нарушений. Неврологически синдром проявляется слабостью, превалирующей в верхних конечностях. Часто у больных бывают сенсорные нарушения, дизэстезии, гиперпатии, нередко обнаруживаются расстройства функции тазовых органов, сексуальные нарушения. В отдаленный период отмечается значительное восстановление неврологических Функций. Этот синдром описал Schneider (1954), который считал его причиной кровоизлияния в серое вещество с отеком прилежащего белого вещества. Однако другие иследователи показали, что такая классическая морфологическая картина не всегда имеет место (Quencer, 1992): были выявлены диффузные нарушения в белом веществе боковых столбов. Механизм травмы связывают с выбуханием в позвоночный канал желтой связки и кратковременной компрессией мозга при гиперэкстензии - растяжение рассматривается как один из возможных механизмов при таком виде травмы.

Передний спинальный синдром также часто обнаруживается у больных с травмой спинного мозга (Villanueva, 1994). Не редко он выявляется при компрессионных переломах, флексионных механизмах травмы, травматических грыжах дисков. У больных отмечается полное нарушение моторной функции и сенсорной функции боковых столбов при сохранности функции задних столбов. Такой синдром неблагоприятен в плане восстановления.

Синдром конуса встречается при тораколюбальной травме. При этом синдроме в травматическое повреждение вовлекаются не только мозг, но и прилежащие корешки "конского хвоста". Синдром представляет собой повреждение верхнего и нижнего мотонейронов. При неполном повреждении спинного мозга у больных часто существенно восстанавливаются неврологические функции. Нередко отмечается грубое нарушение контроля функции тазовых органов при способности к самостоятельному передвижению.

При наличии травматических поражений ниже L1 у больных может  развиться синдром "конского хвоста". При этом выявляются вялые парезы нижних конечностей, арефлексия, нарушение функции тазовых органов. Обнаруживается значительная атрофия нижних конечностей. Неврологически дефицит у таких больных часто асимметричный, наблюдается значительное восстановление в отдаленный период

Шкала ASIA/ISCSCI — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга, представленный в виде унифицированной схемы, помогает достаточно полно и объективно оценить неврологические изменения в ранний период после ПСМТ и в динамике — в процессе восстановительного лечения и после него. Известные классификации не всегда однозначно оценивают механизм возникновения и морфологические признаки травмы костно-связочных образований позвоночника, спинного мозга и спинномозговых корешков. Не существует единой универсальной классификации, рассматривающей одновременно повреждения костно-связочных структур позвоночника и его содержимого. Неврологические

повреждения, отражая современные  представления о морфологии возникающих травматических поражений спинного мозга и соответствующих клинических проявлений, классифицированы ASIA в виде отмеченных выше международных стандартов, пересмотренных в 2002 г.

Осложнённую травму позвоночника Г.П. Салдун классифицирует по анатомическим признакам:

• разрыв спинного мозга (анатомический  перерыв);

• сдавление спинного мозга;

• ушиб спинного мозга;

• сдавление или повреждение  элементов спинного мозга (корешков).

Е.А. Давыдов в сводной классификации  позвоночно-спинномозговых повреждений более полно подразделяет повреждения спинного мозга и его корешков:

• первичная гематомиелия — кровоизлияния  эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, субарахноидальные;

• вторичная гематомиелия:

• - миелоишемия;

• сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение (лёгкая, средняя, тяжёлая степени), анатомический перерыв;

• -- травматическая радикулопатия, радикулоишемия, отрыв корешка.

Мышечная сила в важных 10 парных дерматомах по шестибальной шкале:

0 - плегия;

1 - визуально или пальпаторно  определяемое сокращение мышцы;

2 - активные движения, не  способныепротивостоять гравитационной  силе;

3 - активные движения, способные  противостоять гравитационной силе;

4 - активные движения в  полном объеме, которые могут  противостоять умеренному сопротивлению;

5 - активные движения в  полном объеме, которые могут  противостоять сильному сопротивлению.

Двигательные функции оцениваются проверкой силы в 10 контрольных группах мышц и соотносятся с сегментами спинного мозга:

1. С5 - сгибание в локте  (biceps, brachioradialis).

2. С6 - разгибание запястья (extensor carpi radialis longus and brevis).

3. C7 - разгибание в локте  (triceps).

4. C8 - сгибание пальцев  кисти (flexor digitorum profundus).

5. T1 - приведение мизинца  (abductor digiti minimi).

6. L2 - сгибание бедра (iliopsoas).

7. L3 - сгибание колена (quadriceps).

8. L4 - тыльная экстенсия  стопы (tibialis anterior).

9. L5 - разгибание большого  пальца (extensor hallucis longus).

10. S1 - тыльная флексия стопы  (gastrocnemius, soleus).

Максимально возможное значение по данной шкале - 100 баллов.

Чувствительность проверяется в контрольных для каждого сегмента точках и оценивается по следующей шкале:

0 - отсутствие чувствительности.

1 - нарушение чувствительности.

2 - нормальная чувствительность.

Чувствительность и двигательные функции оцениваются с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. При оценке мышечной силы максимальная сумма балов для 10 сегментов  каждой стороны равна 50, при проверке чувствительности для 28 сегментов каждой стороны - 56 баллов.

При оценке статуса используется понятие неврологического уровня повреждения, который определялся как наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов). По этой системе классификации неврологическое повреждение считается полным при отсутствии моторной и сенсорной функций в обоих сакральных сегментах (S4-S5). При наличии чувствительности или движений в данных сегментах повреждение рассматривается как неполное. Как показано работами Stauffer и Waters, (1982) такая оценка наиболее информативна в определении прогноза и степени последующего неврологического восстановления. В классификацию включено понятие "зона травмы" - которое теперь изменено на понятие "зона частичного нарушения" (1992 г.). Этой зоной считается количество сегментов, расположенных ниже неврологического уровня, где частично сохраняется иннервация.

 Повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (сдавление, ушиб, гематомиелия) и высокой летальностью (30–75 %). Повреждение на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга (кранио-спинальный переход) провоцирует так называемую «высокую» тетраплегию, проявляющуюся не только двигательными нарушениями в нижних и верхних конечностях, тазовыми и чувствительными расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, абдоминальных и межреберных мышц. Выжившие больные с такой травмой выше уровня С4 лишены малейшей возможности самообслуживания и нуждаются в искусственной вентиляции. Неврологический уровень повреждения шейного утолщения спинного мозга, соответствующий уровню сегмента С5, характеризуется возможностью сгибания верхних конечностей в локтевом суставе; уровень сегмента С6 – способностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания руки в кистевом суставе; уровень С7 – возможностью разгибания и сгибания руки в локтевом суставе, сгибания и разгибания кисти в кистевом суставе, а также разгибания пальцев; уровень сегмента С8 – дополнительно к вышеуказанному, отвечает за сохранность сгибания пальцев.                                                   Повреждения грудного отдела спинного мозга характеризуются парезом или параличом нижних конечностей (в период спинального шока – вялым, после – спастическим), нарушением чувствительности ниже уровня травмирования по проводниковому типу, проводниковыми тазовыми расстройствами.                                                                                                                                Травма верхнегрудного отдела спинного мозга ведет к дисфункции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ухудшением дыхания.                                                                     Травма на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением работы сердца, поскольку эти сегменты осуществляют его иннервацию. Повреждения на средне– и верхнегрудном уровнях сопровождаются параличом спинальных мышц, на уровне Тh10–12 сегментов – параличом брюшных мышц.                                                                                                            При уровне повреждения ниже Тh12 дыхательная функция обычно не затронута. Возобновление двигательных функций в нижних конечностях при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Тh9 маловероятно. Чем ниже уровень поражения, тем более высокая вероятность восстановления функции мышц нижних конечностей, в особенности в разгибателях голени и сгибателях бедра. При неврологическом уровне травмы, соответствующем Тh1 сегменту и ниже, сохраняется функция верхних конечностей, что обеспечивает больному возможность передвижения в велоколяске и самообслуживания. При уровне поражения Тh12 и ниже большая вероятность того, что больной научится заново вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски.                                                                                                                                                       Травмы поясничного утолщения спинного мозга вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, а также выпадение чувствительности ниже уровня травмы, нарушения функций тазовых органов. Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением чувствительности в аногенитальной области и дисфункцией тазовых органов по периферическому типу. У этих больных процент восстановления ходьбы наибольший. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность мышечных функций таза, сохранность функции мышц разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах; при этом слабость разгибателей и приводящих мышц бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих активные движения в голеностопном суставе, – с помощью фиксирующих аппаратов для данного сустава.                                                                                                                                                                        Генез травматических повреждений спинного мозга различен, они могут быть вызваны такими факторами (Quencer, 1992):