Реанимационные состояния при катастрофах. Терминальные состояния

Лекция 6

Реанимационные  состояния при  катастрофах

Терминальные  состояния  

«Интенсивная  терапия»- коррекция угрожающих жизни нарушений ( гиповолемия, водно-

        электролитный дисбаланс, интоксикация ), возникающих при шоке, коме, острой

        дыхательной недостаточности и др.

«Реанимация»-комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных

        функций и проводимых при возникновении у пациента терминального состояния

        ( критического уровня расстройства жизнедеятельности с катастрофическим – ниже 50

        мм.рт.ст.- падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма ) и

        клинической смерти ( остановка сердечной и дыхательной деятельности ).   

Причины развития терминального состояния и клинической  смерти могут быть различными

( массивная кровопотеря,  закупорка дыхательных путей,  повреждение жизненно важных  органов ), однако во всех случаях  отмечается выраженная гипоксия.

В основе процесса умирания организма лежит  та или иная форма  гипоксии. 

 

Главная задача реанимации – обеспечение достаточной  оксигенации тканей, а значит,  восстановление адекватного дыхания, кровообращения и насыщения крови  кислородом.  

Процесс умирания включает в  себя 3 периода.

1. Предагональное состояние

общая заторможенность  при спутанном сознании и двигательном возбуждении;

АД не определяется; пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях;

выраженная одышка, затем-брадипноэ;

цианоз, бледность  кожных покровов и слизистых оболочек;

анурия.

В конце предагонии наступает терминальная пауза, длящаяся от нескольких секунд до 3-4 минут ( дыхание отсутствует, брадикардия, ширина зрачков возрастает, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают ).

2. Агональное состояние

последняя короткая вспышка жизнедеятельности;

кратковременное и  затем полное исчезновение сознания и глазных рефлексов;

пульс на крупных  артериях резко ослаблен;

на ЭКГ – признаки гипоксии, нарушения сердечного ритма;

патологическое  дыхание 

• судорожное большой амплитуды ( 2-6 в мин.) или
• слабое, редкое, поверхностсное, малой амплитуды;

Агония завершается  последним вздохом, последним сердечным  сокращением и переходит в  клиническую смерть.

3. Клиническая смерть

прекращение сердечной  и дыхательной деятельности;

резкое угнетение  функции головного мозга.

Триада признаков  клинической смерти :

• асистолия;    апноэ;   кома ( отсутствие сознания ),

а также расширение зрачков и отсутствие их реакции  на свет. 

Непосредственно после остановки сердечной деятельности и дыхания обменные процессы резко  снижаются, но не прекращаются полностью  благодаря механизму анаэробного  гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, но обратимость клинической смерти возможна лишь при условии успешного проведения реанимационных мероприятий.

Наиболее  чувствителен к гипоксии головной мозг. Функции мозга нарушаются ещё в предагональном периоде ( нарушение сознания, исчезновение роговичного рефлекса, расширение зрачков, нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров ).

Клетки коры головного  мозга способны перенести остановку  кровообращения в течение 3-5 минут, затем гибнут. Наступает так называемая социальная смерть. В этой стадии можно восстановить сердечную деятельность и дыхание, но сознание необратимо утрачивается.  

Через 5-7 минут  наступает мозговая смерть ( необратимое разрушение всех структур мозга, включая средний мозг, ствол и мозжечок ). Ещё можно восстановить деятельность сердца, но спонтанное дыхание уже не восстановить.

Биологическая жизнь  может поддерживаться при помощи ИВЛ, но нет никаких шансов на обратимость  патологических изменений. 

В обычных условиях продолжительность  клинической смерти может составить 5-7 минут, что ставит жёсткие временные  рамки для проведения реанимационных меро- приятий. В условиях гипотермии  это время может удлиняться и достигать 1 часа. 

Наступающее после клинической смерти необратимое  состояние, при котором оживление  уже невозможно, называется биологической  смертью. Такая смерть означает гибель всех тканей организма, при этом последовательно погибают : головной мозг, сердце, лёгкие, печень, почки, в последнюю очередь кожные покровы. 

Объективные признаки биологической смерти :

• появление трупных пятен;
• понижение температуры тела;
• трупное окоченение мышц.

 

Причины остановки  сердца можно объединить в 2 группы : 

1. Кардиогенной  природы

• механические повреждения сердца;
• эмболия коронарных артерий;
• инфаркт миокарда;
• тяжёлые нарушения сердечного ритма.

 

2. Некардиогенной  природы

• первичные нарушения в системе дыхания, обмена, нейроэндокринной сфере.

Известны случаи остановки сердца на высоте сильного психо-эмоционального криза

вследствие гиперадреналинемии.

Такая остановка  потенциально здорового сердца –  наиболее благоприятный вариант  для проведения успешной реанимации. 

Успех реанимации сомнителен, если клиническая смерть явилась следствием :

• множественной травмы;
• тяжёлого повреждения черепа и головного мозга;
• предшествующей гипоксии;
• массивной кровопотери с длительным периодом выраженной гиповолемии.

 

Главной целью реанимации является восстановление сердечной и дыхательной деятельности, а также функции головного  мозга. 

Необходимы  чёткие, эффективные, незамедлительные действия, соблюдение определённой последовательности манипуляций. 

«Классической»  является последовательность этапов оживления, изложенная

П.Сафаром (1983) , который сформулировал  «правило АВС» 

Стадии  А,В,С ( элементарное поддержание жизни) – соответствуют возможностям первой медицинской и доврачебной помощи.

Стадии  D,E,F ( дальнейшее поддержание жизни ) – первой врачебной и квалифицированной помощи.

Стадии  G,H,I ( длительное поддержание жизни ) – представляют уже мероприятия не реанимации, а интенсивной терапии, - квалифицированной и специализированной помощи.

Первая  медицинская и  доврачебная помощь 

В проведении сердечно-лёгочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль:

• при немедленном её начале процент успешного оживления достигает 80-90%, а
• при 5-минутной задержке падает до 10-20%.

 

Должны быть сведены к минимуму все действия, направленные не на оказание помощи, а  на диагностику состояния пострадавшего. 

Для того, чтобы приступить к сердечно-лёгочной реанимации, достаточно:

• визуально убедиться в отсутствии дыхания;
• установить отсутствие сознания;
• убедиться в отсутствии пульсации на сонной артерии
• проверить состояние зрачка  ( последние 2 манипуляции проводить одновременно )

Чтобы сориентироваться в своих действиях достаточно нескольких секунд

Не следует  бояться «преждевременной реанимации»,  до наступления клинической смерти. 

Восстановление  проходимости дыхательных  путей   (А) 

Причины механического нарушения  проходимости верхних  дыхательных путей:

• западение языка;
• скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта;
• наличие инородных тел;
• спазм верхних дыхательных путей.

 

Признак полной обтурации  воздухоносных путей – западение грудной клетки и передней поверхности шеи при попытке вдохнуть.

Смертельно  опасна и частичная  обтурация, которая приводит к глубокой гипоксии мозга, отёку лёгких, вторичному апноэ в связи с истощением дыхательной функции. 

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо уложить  пострадавшего на спину на жёсткую  поверхность, после чего применить тройной приём Сафара.

1. Запрокинуть голову пострадавшего назад.
2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперёд.
3. Открыть и осмотреть рот.

При обнаружении  во рту и глотке крови, слизи, рвотных  масс, мешающих дыханию, их необходимо удалить при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце.

При этой манипуляции  голову пациента поворачивают на бок.

Все перечисленные манипуляции  занимают менее минуты.  

Затем необходимо немедленно осуществить выдох в  рот больного, т.е.приступить к стадии «В» сердечно-лёгочной реанимации, следя за экскурсией его грудной клетки. 

Если дыхательные  пути проходимы, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить наличие инородного тела в дыхательных путях . 

В этом случае необходимо :  

1. попытаться удалить инородное тело указательным пальцем или 2-3 пальцами,

введёнными в  глотку в виде пинцета;

2. произвести в положении пациента на боку 4-5 сильных ударов ладонью между лопатками;
3. в положении на спине выполнить несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки.

Два последних приёма вызывают увеличение давления в дыхательных  путях, что способствует «выталкиванию» инородного тела. Если пострадавший находится ещё  в сознании, оба  эти приёма выполняются  в положении стоя. 

Предупреждение  возможной асфиксии у поражённых в бессознательном состоянии:

1. повернуть пострадавшего или его голову набок и фиксировать в этом положении;
2. вынуть из ротовой полости и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой.