Парезы и параличи

     Центральные парезы или параличи гортани встречаются  при заболеваниях коры головного  мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей  при детском церебральном параличе.

     Представленная  нами классификация не является всеобъемлющей, но дает картину наиболее часто встречающихся  расстройств голосовой функции, которые могут быть устранены  педагогическими (фонопедическими) приемами.

     Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование системы языка. Только особо тяжелая  патология голосового аппарата в  раннем возрасте может отрицательно сказаться на развитии речи ребенка.

     Фонопедические  методы коррекции голоса применяются  только при хронических расстройствах, которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении. Спонтанное развитие дефекта всегда бывает отрицательным. Прогноз специального восстановительного обучения при патологии  голоса различной природы определяется рядом факторов:

     1) тяжестью нарушения;

     2) длительностью голосового расстройства;

     3) типом нервной системы пациента;

     4) его отношением к своему дефекту;

     5) состоянием физического и музыкального  слуха;

     6) компенсаторными возможностями  организма. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Глава 2

     ОРГАНИЧЕСКИЕ  НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

     2.1. Причины периферических парезов и параличей гортани и их происхождение

     Периферические  парезы и параличи гортани наступают  вследствие нарушений ее иннервации при поражениях нижнего гортанного (или возвратного) нерва. Выделяют три  типа причин этой патологии:

     1) травматические;

     2) инфекционные (токсические);

     3) идиопатические.

     Наиболее  распространены нарушения травматического происхождения. В силу своего топографического расположения возвратный нерв имеет тесный контакт с органами грудной клетки — аортой, пищеводом, трахеей, крупными бронхами, железами, средостением.

     Заболевания каждого из этих органов могут  вызывать сдавливание нерва отеком, опухолью, рубцовой тканью и т.п. Нередко  во время операций сердца, легких, бронхов, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная травматизация возвратного  нерва, сопровождающаяся парезом или  параличом чаще одной, а иногда и  обеих половин гортани. Такое  же осложнение может вызвать давление на гортань интубационной трубки во время наркоза или пребывания человека на аппарате искусственной  вентиляции легких.

     Второй  причиной нейрогенных осложнений являются перенесенные инфекционные заболевания. Чаще всего это грипп или ОРВИ, но они могут быть также последствиями дифтерии, энцефалита, тифа и ряда других инфекций.

     Возможны  случаи, когда причину нарушения  установить не удается. Такие парезы и параличи называют идиопатическими. Диагноз ставится после всестороннего обследования пациента, и в первую очередь органов грудной клетки. Однако нам известны случаи, когда в дальнейшем обнаруживалась опухоль, давящая на нерв и не распознанная своевременно.

     В литературе встречаются описания врожденных параличей гортани(случай врожденного двустороннего паралича гортани у ребенка 5 лет). Можно предположить, что он был следствием внутриутробной патологии центрального генеза, хотя с момента рождения никакой неврологической симптоматики выявлено не было.

     Иногда  в литературе встречаются утверждения  о том, что у людей с давностью  заболевания до полугода двигательная и вибраторная функции гортани  могут восстановиться спонтанно. Однако, как отмечает ряд авторов (Drymael A., 1969; Perello J., 1968; Frank F., 1971) и показывает опыт работы, иногда даже непродолжительное  расстройство может стойко закрепить  патологический способ голосоведения. Мы наблюдали человека, который за три месяца до начала занятий перенес  острое инфекционное заболевание, осложнившееся  парезом левой половины гортани. К началу занятий двигательная функция  гортани полностью восстановилась, но голос продолжал оставаться тихим, резко охриплым, говоря, пациент  ощущал болезненность и быстро наступающее  крайнее утомление.

     2.2.Строение гортани человека и ее функции

       Строение гортани человека довольно сложное. 
Гортань - это полый орган, состоящий из хрящевого скелета, связочного аппарата и мышц. Полость гортани выстлана слизистой оболочкой. Некоторые части гортани можно легко прощупать на шее (например, «кадык» - у мужчин, дуга перстневидного хряща – у женщин и детей), ориентируясь на них проводится трахеостомия. Сверху в гортани находится отверстие, оно называется входом в гортань. Внизу гортань переходит в трахею. По бокам от гортани находятся доли щитовидной железы, а также рядом проходят сосудисто – нервные пучки шеи. Гортаноглотка находится сзади гортани. Гортань состоит их хрящей и связочного аппарата, соединяющего эти хрящи. Гортань занимает очень важное место в строении человека, так как именно благодаря гортани образуется голос. 
Хрящи, разнообразные по форме и структуре, образуют скелет гортани. Перстневидный хрящ(его форма похожа на перстень) – гиалиновый с помощью двух суставных площадок соединяется с другими хрящами. Первая площадка находится на верхних углах печатки с помощью нее перстневидный хрящ соединяется с черпаловидными хрящами, вторая находится в месте, где дуга переходит в пластинку – для соединения с щитовидным хрящом. Самый большой хрящ в гортани - щитовидный (гиалиновый). Он находится над перстневидным хрящом. Две пластинки четырехугольной формы образуют хрящ, спереди они соединяются под углом и немного выступают вперед. Позади пластинок щитовидного хряща находится черпаловидный хрящ, он парный и лежит сверху на перстневидном хряще. По форме он напоминает пирамиду. Рожковидный хрящ находится в складках перстневидного хряща. Все названные хрящи образуют стенку гортани. Все хрящи - гиалиновые, только голосовые отростки черпаловидных хрящей - эластические. Сверху вход в гортань закрывает надгортанник, это непарный лепесткообразный хрящ.

     Полость гортани состоит из трёх отделов: верхний, средний и нижний. Полость  гортани напоминает форму песочных часов. Происходит это потому, что  верхний и нижний отделы расширены, а средний сужен. Песочные часы образуются из-за того, на боковых стенках есть 2 складки слизистой оболочки, выступающих  в просвет гортани и расположенных  одна над другой. Верхняя пара называется ложными голосовыми складками. Нижние складки называются истиными голосовыми.

     Преддверие  гортани или верхняя её часть - это часть полости гортани, расположенная  между входом в гортань и ложными  голосовыми складками. Вход в гортань - это отверстие между глоткой и гортанью, где первая переходит во вторую. Оно ограничено надгортанником и несколькими парами складок. Средняя узкая часть полости гортани включает в себя ложные и истинные голосовые складки, щели между ними. Благодаря такому устройству щель (она называется голосовой) ограниченная этими складками делится на две неравные части.

     Голос образуется у человека благодаря  колебанию голосовых складок  и соответственному изменению просвета голосовой щели. Помимо этого в  голосообразовании (точнее в формировании определённого тембра голоса) участвуют пазухи носа.

     Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования бывает различной. Как уже было сказано, парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом  другой. Положение парализованной половины, а следовательно, и голосовой  складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним  между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых  складок больше страдает физиологическое  дыхание, а чем значительнее складка  отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что  прямая зависимость наблюдается  не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и  тогда даже при срединном ее положении  голос страдает весьма значительно.

     Боковое стояние голосовой складки ведет  не только к глубокому дефекту  голоса, но и к появлению одышечного типа дыхания в момент речи, так  как создание дыхательной опоры  оказывается невозможным.

     Функция гортани характеризуется полной или значительной неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием голосовых  складок, асинхронностью их колебательных  движений, укороченной длительностью  фонации. Голос нарушается по разному: от легкой осиплости до афонии. Всегда отмечаются сильное утомление, поперхивание, ощущение инородного тела в горле, рефлекторный кашель. Все эти болезненные явления  обусловлены характером патологии  гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными  в определенных участках, которые  М. С. Грачева (1956) называет «рефлексогенными зонами». Она пишет: «Рецепторы рефлексогенных зон гортани, воспринимая адекватные раздражители, включают рефлекторные установки голосовых связок при фонации, регуляции дыхания и защиты дыхательных путей и в то же время обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в центральную нервную систему о функциональном состоянии гортани в целом».

     Таким образом, поражение возвратного  нерва проявляется в двигательном нарушении функции гортани, а  также в ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет и чувствительные веточки. Наступает не только паралич  мышц, расширяющих голосовую щель, — абдукторов, — но и реакция  тканей в ответ на отсутствие сигналов от органа в центральную нервную  систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания, защиты гортани  и голосообразования.

     Глоттограммы  пациентов с парезами или параличами гортани имеют столь сложную  форму, что невозможно определить ни периодичность колебаний голосовых  складок, ни их фазы.

     Восстановление  голоса при нейрогенных поражениях гортани возможно только за счет компенсаторных возможностей организма. Двигательная функция гортани не восстанавливается.

     Компенсация дефекта происходит при условии  перехода здоровой голосовой складки  за среднюю линию и смыкания ее с парализованной. Это достигается  только при включении значительного  числа физиологических компонентов, расположенных в разных зонах  нервной системы и рабочей  периферии и, как подтверждает П. К. Анохин (1968), «всегда функционально  объединенных на основе получения конечного  приспособительного эффекта, необходимого в данный момент».

     2.3.ФОНОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

     Курс  фонопедических занятий целесообразно  строить по следующим этапам:

     - подготовительный, включающий рациональную  психотерапию;

     - коррекция физиологического дыхания;

     - функциональные тренировки голосового  аппарата с использованием специальных  упражнений;

     - тренировки координации фонации  и дыхания;

     - закрепление коммуникативных навыков  восстановленного голоса.

     Указанных этапов можно придерживаться при  коррекции всех видов патологии  голоса. Каждый этап является главным  в определенном периоде восстановления. Они не сменяют друг друга в  строгой последовательности — просто постепенно наращивается объем функциональных тренировок голосового аппарата.

     На  первом этапе занятий при сборе  анамнестических сведений, необходимо выяснить психическое состояние  человека, его отношение к расстройству голоса. Независимо от тяжести нарушения  люди чаще всего склонны к отрицательным  гнетущим реакциям. Следует выделить несколько причин, в большей степени  влияющих на развитие невротических  проявлений. Одна из них — личностные особенности пациента. Людям с  лабильными процессами психической  деятельности более свойственны  подавленное настроение, неверие  ни в возможность собственного участия  в преодолении дефекта, ни в успех  восстановления. Их внимание постоянно  приковано к качеству звучания голоса, жалобы многообразны, излишне детализированы.

     Второй  значимой причиной является неправильная оценка своего состояния. Она, как правило, ошибочно связана с пониманием «паралича» как необратимого заболевания, вызывающего  тяжелые последствия. Нам приходилось  наблюдать женщину 34 лет после  операции на щитовидной железе с осложнением  в виде паралича одной половины гортани  и нарушением голоса легкой степени. После операции врачи не объяснили  ей сути осложнения и, увидев в заключении слово «паралич», она впала в  тяжелую депрессию. И она сама, и ее семья стали ожидать, когда  паралич затронет все двигательные функции. Только после беседы с логопедом, разъяснившим сущность ее нарушения, она все поняла и успокоилась.

     В качестве третьего психогенного фактора  можно выделить длительность голосового расстройства и многократность лечения, не давшего положительного результата. В таких случаях теряется вера в успех восстановительного обучения, и человеком руководит только потребность поисков новых видов  помощи.

     И одной из главных причин является важнейшая роль голоса в трудовой деятельности людей. От этого тем  более зависит возникновение  невротических реакций у людей, имеющих голосоречевые профессии, ведь для них даже самые небольшие  дефекты голоса становятся психотравмирующими, так как затрудняют их работу и  создают угрозу профессиональной непригодности.

     Перед началом занятий по восстановлению голоса для установления взаимопонимания  и доверия между пациентом  и логопедом необходимо выяснить, какая из перечисленных причин является определяющей в настроении обучаемого. Понимание этого позволит выбрать  правильную тактику поведения, использовать адекватные приемы убеждения, которые  могут быть весьма разнообразными. Психотерапевтическая направленность общения и бесед должна сохраняться  на протяжении всего курса обучения.

     На  первичном приеме обучаемому разъясняют сущность нарушения голоса, в доступной  форме знакомят его с механизмом голосообразования и описывают  этапы предстоящей восстановительной  работы. Человека важно убедить в  обратимости нарушения голоса, вселить  в него бодрость, надежду на успех  и одновременно настроить на активное включение в коррекционный процесс, ибо абсолютно недостаточно механического  выполнения упражнений.

     Перед каждым новым упражнением надо объяснить  не только что и как следует  выполнять, но и зачем это необходимо делать. Прогноз восстановления обязательно  должен быть реалистичным, т.е. надо заранее  предупредить, что ограничение подвижности гортани может остаться, восстановленный голос не всегда достигает нормы, однако обязательно увеличится его сила и звучность, исчезнет утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.