Поведенческая терапия

Систематическая десенсибилизация включает в себя создание мысленных образов тревожных сцен, а не реальное их переживание. Вместе с тем прогресс проявляется в улучшении реакции на реальные ситуации. Трудности или неудачи обычно связаны с невозможностью расслабиться, неверно составленными иерархиями или созданием неадекватных мысленных образов.

При изучении 39 пациентов Вольпе, случайно отобранных по его картотеке (Wolpe, 1961), систематическая десенсибилизация была сочтена эффективной у 35 пациентов (или 90%), в среднем при десяти сессиях на одного пациента. В поддержку систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1990, pp. 186-190) также отмечает результаты других исследований, хотя все они были проведены до 1970 г., а последние работы в этой области при этом не упоминаются.

Десенсибилизация в естественных условиях. Для закрепления прогресса и получения обратной связи пациентам предлагается подвергнуться реальному ситуационному раздражителю, соответствующему тому уровню в иерархии, до которого они дошли в процессе мысленной десенсибилизации. Этот метод становится основным для 10-15% пациентов, не способных мысленно представить себе соответствующие сцены или же эмоционально на них отреагировать. Метод можно использовать постепенно и в присутствии психотерапевта для руководства и торможения тревоги.

Моделирование.

Бандура (Bandura, 1969) с сотрудниками показали, что наблюдение за киногероями или живыми моделями, вовлеченными в пугающие для пациента взаимодействия, эффективно устраняет или снижает страхи и фобии.

Процедуры с вызовом сильной тревоги

Абреакция. Абреакция (отреагирование) не относится к строго поведенческим техникам; ее возникновение и последствия не поддаются контролю или прогнозу со стороны психотерапевта. Абреакция не всегда терапевтична, однако ее поразительный успех в некоторых случаях заслуживает изучения ее механизмов; возможно, ее действие сходно с методом «наводнения» (flooding).

Абреакция представляет собой «повторное вызывание с сильными эмоциональными всплесками пугающих переживаний прошлого» (Wolpe, 1990, р. 217). Наибольшую пользу она приносит пациентам, чьи неадаптивные эмоциональные реакции были обусловлены сложными сочетаниями раздражителей, которые отсутствуют и не могут быть получены в текущих ситуациях; благодаря отреагированию образы-воспоминания могут быть введены в терапию. Эффективность абреакции связана с безопасными психотерапевтическими отношениями и может быть «особым случаем неспецифических эффектов» (Wolpe, 1982, р. 237). Абреакция может произойти во время применения других методов: сбора анамнеза, десенсибилизации и т. д.

Наводнение. Первый успешный случай «наводнения» описан Крафтсом и его коллегами (Crafts et al., 1938). Психотерапевт рекомендовал пациентке, молодой женщине, испытывающей страх при езде на автомобиле по незнакомым дорогам, особенно через мосты и туннели, проехать 50 миль от дома до его офиса через мосты и Голландский туннель. Во время езды пациентка начала паниковать, однако ее ужас уменьшался по мере приближения к офису врача. На обратном пути и при последующих поездках проблем не возникло.

Таким образом, «наводнение» дает пациенту максимальную стимуляцию, или предъявляет наиболее тревожную сцену в иерархии. Имплозивная терапия Стампфла (Stampfl & Levis, 1967) является примером «погружения» с использованием воображения пациента.

Техники «погружения», по-видимому, основаны на парадигме экспериментального угасания, однако «никому еще не удалось излечить экспериментальный невроз простой экспозицией животного в течение длительных периодов времени (часов или дней) к раздражителям, обусловившим максимальную тревогу... Складывается впечатление, что вряд ли "наводнение" действует по принципу угасания» (Wolpe, 1982, р. 241, р. 245). Существуют две другие возможности: 1) что «тревога тормозится реакцией пациента на психотерапевта, или 2) «что в случае стимуляции, недостаточно сильной для вызывания отстранения или полного "отключения" субъекта, продолжение сильной стимуляции может привести спустя то или иное время к торможению реакции» (Wolpe, 1982, р. 246; ср. Wolpe, 1990, pp. 224-225).

«Наводнение» — важное дополнение к поведенческой терапии, однако в связи с вызываемыми им неприятными ощущениями к нему не следует прибегать без крайней необходимости, за исключением тех случаев, про которые известно, что десенсибилизация оказывается неэффективной. К подобным случаям относится обсессивно-компульсивный невроз с боязнью и избеганием загрязнения.

Парадоксальная интенция. Парадоксальная интенция, разработанная Франклом (Frankl, 1960), напоминает «наводнение» тем, что вызывает сильную реакцию при попытке пациентов самостоятельно подвергнуться воздействию пугающих ситуаций и вызвать у себя пугающие симптомы. При использовании этой техники пациентам рекомендуют вызывать или преувеличивать имеющиеся симптомы, то есть делать то, чего они боятся больше всего. Например, пациента, опасающегося сердечного приступа, могут поощрить к провокации подобного приступа. Приходя к выводу, что ничего страшного в действительности не происходит, пациенты обретают способность к преодолению своих страхов.

Методы оперантного обусловливания

Позитивное подкрепление. Установление привычки с помощью вознаграждения или подкрепления за следование тому или иному варианту поведения является мощным средством изменения поведения. Терапевтический потенциал этого приема наглядно продемонстрирован на страдающих шизофренией, у которых возникают изменения поведения, однако психоз как органическое заболевание не излечивается. Нервная анорексия является единственным невротическим состоянием, при котором позитивное подкрепление может считаться основным методом вмешательства. Оперантные процедуры дают хороший эффект также при лечении фобий, при которых основным фактором является сохранение физического избегания, как при школьной фобии. Эти процедуры хорошо себя зарекомендовали при проблемном поведении у детей и в случаях делинквентного поведения.

Негативное подкрепление. Негативное подкрепление, которое увеличивает частоту и силу реакции за счет устранения неприятного раздражителя, часто требует от психотерапевта начать с введения аверсивного раздражителя.

Угасание. Когда реакция повторно осуществляется без подкрепления, она ослабляется. В клинической практике угасание может протекать медленно, поскольку реакции периодически подкрепляются. Разработанный Данлепом (Dunlap, 1932) метод «негативной практики», который в настоящее время используется преимущественно при лечении тиков, основан на угасании многочисленных реакций при отсутствии подкрепления. Нежелательная реакция должна выполняться до полного истощения, чтобы вызвать сильное реактивное торможение.

Аверсивная терапия

Аверсивная терапия представляет собой особый случай применения принципа реципрокного торможения, при котором аверсивный раздражитель вводится одновременно с нежелательной реакцией (в отличие от наказания, которое следует после реакции), тормозя данную реакцию. Хотя эта процедура, как правило, не является основным методом лечения, она полезна при терапии навязчивых состояний, фетишизма, влечения к неадекватным объектам. Если же неадаптивная привычка основана на невротической тревоге, вначале следует устранить эту условную тревогу, после чего нежелательное поведение может исчезнуть самостоятельно. Даже после успешной аверсивной терапии тревога может сохраняться и требовать специального вмешательства.

Когда применяется сильный аверсивный раздражитель (например, электрический разряд) в присутствии стимула нежелательной реакции, он вызывает реакцию избегания и тормозит нежелательную эмоциональную реакцию, тем самым способствуя обусловленному торможению реакции. Электрическая стимуляция имеет преимущества, поскольку ее силу и продолжительность легко дозировать и адаптировать к конкретному пациенту. Электростимуляция может применяться на фоне реальных или воображаемых объектов и ситуаций. При аверсивном лечении алкоголизма широко используются медикаментозные препараты. Эта процедура сложна и не всегда успешна: в случае успеха пациент лишен возможности выпить даже совсем немного в компании или по случаю праздника. Другие неприятные раздражители используются при аверсивном лечении курения, ожирения и в других случаях.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНТИЗАЦИЯ

     Официальное  начало  поведенческой терапии  связывается с   именем Joseph Wolpe (1958).  Wolpe определял невротическое   поведение как "закрепившуюся привычку недаптивного поведения, приобретенного в результате научения". Принципиальное   значение отводится  тревоге,  которая  является  составной   частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а  также  составной  частью  невротического синдрома.  Тревога, согласно Wolpe, представляет собой "стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания".  Wolpe  разработал  специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций - систематическую десенситизацию.

     Для объяснения  механизма психотерапевтического  воздействия Wolpe создал  теорию  реципрокного  торможения.  Речь идет о  торможении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций,  которые с физиологической точки  зрения являются антогонистическими по отношению  к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция  вызывается одновременно с импульсом,  который  до сих пор вызывал тревогу,  то условная связь между  этим  импульсом и тревогой ослабевает. Такими антогонистическими  реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи,  реакция самоутверждения,  половые реакции и состояние релаксации.

     Самым действенным  стимулом в устранении тревоги  оказалась мышечная релаксация.  Wolpe использовал технику прогрессивной мышечной релаксации ( J.Jacobson).  Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу - составлению иерархии ситуаций,  вызывающих страх. Далее пациенту, находящемуся в состоянии релаксации, предлагается ярко  представить  себе ситуацию,  занимающую самую  низкую позицию в иерархии,  то есть наименее ассоциированную со страхом.

При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, a in vivo, путем реального   погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но, по мнению ряда   авторов, он более эффективен,  может применяться для лечения больных  с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай,  когда человек, страдающий  клаустрофобией, научился  переносить  возрастающее ограничение до такой степени,  что чувствовал себя  комфортно  в  застегнутом на молнию  спальном мешке.

     Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой ФЕДИНГ (затухание),  при которой вместо   стимуляции воображения используются слайды с  изображением  объекта фобии или специальные кинофильмы,  содержащие сцены, вызывающие страх (например,  сцены полета на  самолете  при фобии полетов).

МЕТОДЫ , ОСНОВАННЫЕ НА УГАСАНИИ

     Эти методы,  называемые  также  ИММЕРСИЕЙ   (погружением),основаны на  прямом  предъявлении  объекта  страха без   предварительной релаксации.  В основе этих  методов  лежит   механизм угасания, открытый И.П.Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления  безусловным ведет к исчезновению условной реакции. К иммерсионным методам относятся "наводнение",  "имплозия", "парадоксальная интенция".

     При методике "наводнения" пациент вместе  в  психотерапевтом оказывается в ситуации,  в которой у него возникает  страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации   до тех пор,  пока страх не уменьшится. Важно, что при этом   должна быть исключена возможность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание ( думать о чем-то приятном  или  вступать в  разговор с окружающими),  снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяснить, что   скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса наводнения пациент должен испытывать  как  можно более сильную эмоцию страха.

     ИМПЛОЗИЯ - это  методика наводнения в воображении. В общих чертах повторяет методику систематической десенситизации, но проводится без сопутствующей  релаксации.  Вначале  составляется иерархия страхов, затем переходят к собствен но имплозии - к  представлению  ситуаций  страха.  Уровень  вовлеченности пациента  и  интенсивности  испытываемого им  страха терапевт оценивает по поведению пациента (по двигательной активности,  напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям). Задача терапевта поддерживать достаточно  высокий уровень страха.  Если уровень тревоги снижается,  врач  вводит дополнительные  описания  ситуации,  чтобы  усилить  страх. Например, пациента,  страдающего фобией змей, просят  вообразить, что он берет змею в  руки;  по  мере  снижения   уровня страха  пациента  можно попросить представить себе,  что змея кусает его в палец, лицо и т.п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной.  Необходимо стремиться к  тому, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха   в течение 40-45 минут.

     ПАРАДОКСАЛЬНАЯ  ИНТЕНЦИЯ - этот метод иммерсии,  предложенный Frankl  (1966).  Существенным патогенным фактором в  этиологии неврозов Franrl считал так называемую "опережающую тревогу". Опережающая тревога часто вызывает именно ту  ситуацию, которой  опасается  больной.  Другим  патогенным  фактором в этиологии неврозов,  по Franrl, выступает чрезмерно интенсивное стремление (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Frankl   основывает технику парадоксальной интенции.

     При этой   методике  пациенту  предлагается  прекратить  борьбу с симптомом  и вместо этого умышленно вызывать  его и  даже стараться  усиливать  его.  Методика предлагает кардинальное  изменение установки больного  по отношению к своему  симптому, своей болезни. Этот метод включает  не только перевертывание отношения  больного к своей фобии,  но  также и  юмористическую установку  при его использовании.  Попросту  говоря, пациент должен  отстраниться  от  своего  невроза,  посмеявшись  на ним.Frankl приводит слова Allport,  который   говорил, что "невротик,  научившийся смеяться  над  собой,   уже стоит  на  пути к овладению собой,  а может быть,  и к   извлечению".

  Frankl рассказывает случай одного мальчика, страдающего   сильным заиканием.  Однажды он ехал  в  трамвае  "зайцем".   Застигнутый кондуктором ,  он решил, что естественный способ выпутаться,- это вызвать в кондукторе жалость к  "бедному маленькому заике". Но стараясь заикаться, он никак не   мог этого сделать!  Не подозревая об этом, он прибег к парадоксальному намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях