Позвоночно-спинальная травма

Проволоку продвигают в теле позвонка вверх и кзади в сагиттальной плоскости под рентгеноскопическим контролем в двух проекциях. Проволоку проводят до вершины зубовидного отростка сзади с вхождением в кортикальный слой верхушки зуба. Проволока может быть удалена, если использована как проводник для неканюлированного винта. Проведение канюлированного винта требует тщательного рентгенологического контроля, поскольку в момент его введения возможно закручивание проволоки вокруг винта. Такое осложнение может разрушить зубовидный отросток и исключить возможность его полноценного остеосинтеза.

 

При остеосинтезе зубовидного отростка двумя винтами проволоку-проводник диаметром 1,5 мм, начиная кнаружи на 2-3 мм от средней линии, сразу под каудальнопередним краем тела позвонка С2 направляют краниально и параллельно продольной оси до вхождения в краниальную вершину зуба сзади. Затем точно так же параллельно проводят вторую проволоку Киршнера. После проведения проволок Киршнера по их ходу вводят винты

Для компрессионного остеосинтеза перелома зуба аксиса необходимо использование специального винта для губчатой кости с частичной нарезкой или просверливанием через ближайшую кортикальную кость. При косых переломах, проходящих от заднего краниального края зуба до его переднего каудального края, нужна опорная пластина для предотвращения сдвига в месте перелома. Её фиксируют в углублении на передней поверхности аксиса, куда вдавливают каудальный конец переднего фрагмента зубовидного отростка, что предотвращает его смещение.

При несращении перелома, ложном суставе  зуба (признанных, по мнению многих хирургов, противопоказанием к его остеосинтезу) Р.К. Montesano, используя специально изогнутую кпереди кюретку, производит кюретаж передней части линии перелома зубовидного отростка, при необходимости заполняя образовавшийся дефект губчатой костью, взятой из тела позвонка С3, затем вышеописанным способом осуществляет остеосинтез зуба винтом или винтами. Обязательна контрольная рентгенография в двух проекциях. Показана внешняя иммобилизация в нейтральном положении шейного отдела позвоночника жёстким воротником или шейно-грудным корсетом в течение 6-12 нед.

Остеосинтез зубовидного отростка винтами находит довольно широкое  применение при лечении переломов II и (реже) III типов, особенно у пациентов с сочетанной травмой, когда ранняя стабилизация травмированного позвонка чрезвычайно важна. Вместе с тем необходим тщательный отбор больных для хирургического лечения. У пожилых пациентов с остеопорозом могут возникнуть неразрешимые проблемы при попытке осуществить стабильный остеосинтез зуба аксиса и создать условия для полноценного развития репаративного остеогенеза.

 

ПЕРЕДНИЙ МЕЖТЕЛОВОЙ СПОНДИЛОДЕЗ С2-С3. С ЭНДОФИКСАЦИЕЙ КОРОНАРНЫМ

ФИКСАТОРОМ НОВОСИБИРСКОГО НИИТО

Чаще такой спондилодез осуществляют при посттравматическом листезе  аксиса III типа (классификация Levine и Edwards), вторым этапом после открытого дорсального вправления сцепившегося вывиха позвонка С2, а также по поводу сегментарной нестабильности и ложного сустава, развившихся после перелома палача.

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Положение — на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Стандартный ретрофарингиальный доступ слева или справа. Открывают переднюю поверхность тел позвонков С2 и С3. При травматическом листезе аксиса III типа, когда разорваны передняя и задняя продольные связки, а тело позвонка С2 смещено кпереди, образуя ступенеобразную деформацию над краниальным отделом тела С3, локализация повреждённого межтелового промежутка не представляет особой трудности. Над повреждённым диском С2-С3 Н-образно рассекают переднюю продольную связку, переднюю часть фиброзного кольца и отслаивают в виде лоскутов в стороны. Резецируют повреждённый диск, осторожно, не иссекая заднюю продольную связку, удаляют дислоцированные в позвоночный канал части разорванного диска вместе (при их наличии) с небольшими костными фрагментами смежных тел позвонков С2-С3 Острым остеотомом с замыкательных пластинок каудальной С2 и краниальной С3 удаляют гиалиновый хрящ до кровоточащей субхондральной

зоны. В положении умеренной  экстензии и лёгкой осевой тракции, устраняя вентральную дислокацию тела аксиса, в межтеловой промежуток плотно вводят коронарный эндофиксатор конструкции Новосибирского НИИТО. Центральная полая часть фиксатора выполнена компактно-спонгиозным аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости. После прекращения осевой тракции эндофиксатор прочно заклинивают в межтеловом промежутке, фиксируя позвоночный сегмент в заданном положении физиологического лордоза

Обязательна контрольная рентгенография в двух проекциях. Отслоённые лоскуты фиброзного кольца, передней продольной связки сближают, закрывая вентральную поверхность межтелового промежутка, и фиксируют швом. После операции показана внешняя иммобилизация в нейтральном положении в галоаппарате или краниоцервикальном корсете не менее 12 нед.

 

ПЕРЕДНИЙ СП0НДИЛ0ДЕЗ  С2-С3 -СЕГМЕНТА С ЭНДОФИКСАЦИЕЙ

МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ПЛАСТИНОЙ

После резекции повреждённого диска  и удаления гиалинового хряща  вместе с субхондральной зоной тел выше- и нижележащих позвонков С2 и С3 в межтеловой промежуток при лёгкой тракции вбивают импактором соответствующих размеров трикортикальный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. На вентральную поверхность тел позвонков С2 и С3 по средней линии накладывают специальную пластину АО, Н-пластину Synthes или титановую пустотелую пластину Morscher. Во всех случаях пластина должна плотно прилегать к вентральной поверхности тел фиксируемых позвонков, для чего на передней поверхности позвонков зоны спондилодеза удаляют остеофиты. Пластину располагают таким образом, чтобы центральное отверстие в ней находилось над трансплантатом. Во всех случаях пластина должна иметь такую форму и располагаться так, чтобы позвоночный сегмент был фиксирован в положении физиологического лордоза. Для этого проксимальный винт вводят под углом 10-12°, а нижний винт — перпендикулярно к вертикальной оси вентральной колонны. При использовании пластины Morscher два краниальных отверстия направлены под углом 12° кверху. Длина винта не должна превышать 14 мм, чтобы избежать пересечения второго кортикального слоя тела позвонка. Винты предпочтительнее цельные, а не перфорированные. Отверстия для винтов просверливают вручную, используя проводник сверла во избежание внедрения в позвоночный канал. Meyer рекомендует в первую очередь закрепить пластину винтом к трансплантату. Очень важно, чтобы

трансплантат не был смещён к  задней части ложа и не вызвал тем  самым передней эпидуральной компрессии. Перед ушиванием послеоперационной раны проводят контрольную рентгенографию. После операции шейный отдел позвоночника фиксируют жёстким ортезом в течение 3-5 мес.

Травма нижнего  шейного отдела позвоночника:

диагностика, классификация, лечение

код по МКБ-10

Травмы шеи (S10-S19).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Повреждения С3-С7-позвонков составляют около 80% всех травм шейного отдела позвоночника. При этом особенно часто происходит повреждение наиболее подвижных сегментов С4-С5 и С5-С6. Дорожно-транспортные происшествия (38-60%), спортивный травматизм, прыжки в воду при нырянии (11-12%), падение с высоты (26-28%) — наиболее частые причины таких травм. Их чаще

встречают у молодых мужчин и  примерно с одинаковой частотой у  пожилых мужчин и женщин. В настоящее время переломы шейного отдела составляют приблизительно 20-30% всех переломов позвоночника, из них 10-30% сопровождаются повреждением спинного мозга. По данным травматологической клиники университетского госпиталя в Ницце (Франция), у 63% пациентов с травмой нижнего шейного отдела позвоночника отмечены неврологические нарушения: у 40%

пострадавших был повреждён  спинной мозг, у 60% задеты спинномозговые корешки. Исследования P.R. Meyer показывают, что у наблюдаемых в спинальном центре 2294 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника неврологические осложнения отмечены у 68% пострадавших: полное повреждение — у 27%, неполное — у 41%. Следует иметь в виду, что у каждого четвёртого пострадавшего повреждение шейного отдела позвоночника сочетается с черепно-мозговой травмой, а у 50% пациентов выявляют повреждения более чем на одном уровне.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Особенности анатомии шейного подаксиального отдела позвоночника, в частности строение и расположение фасеток дугоотростчатых суставов, предопределяют достаточно большую амплитуду движений в четырёх направлениях: флексии, экстензии, ротации и боковой флексии. Внезапное одностороннее или комбинированное воздействие большой силовой нагрузки приводит к чрезмерному движению за границы допустимого в позвоночном сегменте, вызывая в соответствииь с механизмом и величиной насилия определённые повреждения.

ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА  ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Догоспитальный этап

При подозрении на повреждение шейного  отдела позвоночника лечебная тактика такая же, как и при установленном виде травмы. Поражение невральной и кардиореспираторной функций требует немедленного мониторинга. Помощь на месте происшествия должна быть направлена на профилактику дополнительных повреждений позвоночника. Шейный отдел позвоночника в нейтральном положении жёстко фиксируют шиной типа ЦИТО, Filadelphia или воротником Шанца. Если у пострадавшего в анамнезе есть указание на фиксированную деформацию позвоночника, анкилозирующий спондилоартрит, не следует в этой ситуации исправлять деформацию, придавая шейному отделу нейтральное положение, из-за возможности усугубить

имеющееся повреждение травмированного  позвоночного сегмента. После осуществления

внешней иммобилизации шейного  отдела пострадавшего необходимо срочно в положении лёжа или полусидя транспортировать в специализированный центр неотложной помощи для экстренной диагностики характера повреждения позвоночника и своевременного квалифицированного лечения. Чтобы предупредить возникновение пролежней во время транспортировки пациентов с

нарушением чувствительности, жёсткие  носилки должны быть сухими, бельё  —без складок, матрац — мягкий. При  транспортировке ныряльщиков с  пляжа можно использовать на носилках надувной матрац. При осложнённых повреждениях шейного отдела позвоночника, особенно на

уровне С4-С5, может возникнуть нарушение  дыхания, поэтому необходимо быть готовым к поддержанию и восстановлению дыхательной функции во время транспортировки пострадавшегоПолноценная дыхательная функция предопределяет гемодинамическую стабилизацию. Аспирация желудочным содержимым и шок — две самые частые причины высокой смертности на догоспитальном этапе при травмах шейного отдела позвоночника,

осложнённых повреждением спинного мозга.

Госпитальный этап

В специализированном центре неотложной помощи пострадавшего необходимо в экстренном порядке тщательно обследовать для установления наличия, вида и характера имеющегося повреждения позвоночника и спинного мозга, определения сопутствующей патологии и общего состояния пациента. У пациента со стабильным соматическим статусом при подвывихе, вывихе, переломовывихе, оскольчатом переломе позвонка, особенно осложнённом повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, посттравматическую деформацию

позвоночника необходимо срочно устранить  посредством одномоментного закрытого вправления либо скелетного вытяжения, что более эффективно и чаще применяется в клинической практике. Посредством форсированной тракции большими грузами (массой до 18 кг) на скелетном вытяжении обычно удаётся устранить посттравматическую деформацию, дислокацию позвонков при различных вывихах. После вправления вывиха позвонка, подтверждённого контрольной

рентгенографией, КТ, груз на вытяжении  уменьшают до 4-6 кг. Затем скелетное вытяжение продолжают в заданном положении в стабилизационном режиме в течение нескольких дней. В этот период пациент нуждается в тщательном постоянном наблюдении, контроле стабилизирующего скелетного вытяжения. В то же время осуществляют симптоматическое и системное лечение в зависимости от повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, клинических проявлений сопутствующих повреждений и заболеваний. Пациентам с клинической картиной спинального шока, сопровождающегося триадой известных симптомов (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), назначают метилпреднизолон по следующей схеме. Препарат при введении в начальной дозе 30 мг/кг не позднее 8 ч после травмы, а далее — 5,4 мг/ч в течение суток уменьшает отёк, препятствует увеличению зоны некроза спинного мозга, способствует восстановлению спинального кровотока. С большим положительным эффектом используют бетаметазон — препарат для купирования спинального шока. Обладая противовоспалительным эффектом, бетаметазон улучшает кровообращение в повреждённом спинном мозге, проводимость и генерирование нервных импульсов, уменьшает развитие восходящего отёка спинного мозга. При проведении гормональной терапии, а также для профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке назначают в суточной дозировке блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.) путём непрерывного введения через шприц-дозатор.

Опасное раннее осложнение позвоночно-спинномозговой травмы шейного

отдела — дыхательная недостаточность. Основные показатели патогенеза острой

дыхательной недостаточности по И.Э. Анкудиновой следующие:

• выключение из акта дыхания межрёберных  мышц;

• паралич экспираторных мышц и  блокирование кашлевого механизма;

• дисбаланс нейрорегуляции с преобладанием  парасимпатической иннервации, способствующей бронхоконстрикции;

• изменение физиологических свойств  секрета респираторного тракта.

Профилактика и лечение дыхательной  недостаточности включают электростимуляцию диафрагмы, низкоэнергетическую лазертерапию, регулярные сеансы фибробронхоскопии, элементы физиотерапии на фоне патогенетической фармакологической коррекции, по показаниям — вспомогательную ИВЛ.

Медикаментозная и метаболическая коррекция включает применение препаратов реологического и гемодинамического действия, ингибиторов протеаз и перекисного окисления липидов, антиоксидантного комплекса, мембраностабилизаторов, ноотропов, диуретиков, симпатомиметиков, дезагрегантов. Пациентам со стабильным статусом, сохраняющейся после вправления на вытяжении позицией позвонков в зависимости от характера травмы, поражения спинного мозга, количества травмированных позвоночных сегментов, сопутствующих повреждений и заболеваний, соматического состояния скелетное вытяжение при консервативном лечении заменяют внешней иммобилизацией шейного отдела в достигнутом положении жёстким воротником или краниоторакальным корсетом, реже — галоаппаратом. При наиболее тяжёлых нестабильных осложнённых повреждениях, когда внешняя иммобилизация не предотвращает рецидива деформации в травмированном отделе, когда при взрывном оскольчатом переломе дорсальные фрагменты тела позвонка смещены в позвоночный канал, повреждены смежные диски, показана надёжная хирургическая стабилизация травмированного отдела позвоночника в заданном положении; обычно это вентральный спондилодез с коронарной эндофиксацией. Надёжная стабилизация травмированного отдела позвоночника избавляет пациента от строгого постельного режима, позволяет осуществить восстановительное лечение функционально более полноценно. В случае неудачной попытки закрытого вправления вывиха шейного позвонка

следует уменьшить груз на вытяжении  до 6 кг, дополнительно провести КТ и  МРТ зоны повреждения, а затем осуществить хирургическое открытое вправление и фиксацию травмированного позвоночного сегмента. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству при ПСМТ шейного отдела считают вывих шейного позвонка с неполным неврологическим повреждением, когда дислокацию фасеток не удаётся устранить закрыто на скелетном вытяжении, и/или неполное неврологическое повреждение с признаками нарастания неврологического дефицита при наличии деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга. В остальных случаях хирургическое вмешательство можно отложить.