Позвоночно-спинальная травма

ОКЦИПИТОАКСИАЛЬНЫЙ  СП0НДИЛ0ДЕЗ

Эндотрахеальный наркоз. Положение пациента — на животе. Голову в положении сгибания фиксируют посредством скелетного вытяжения за кости свода черепа грузом массой 2 кг. При этом областью лба голова упирается в специальный пелот, прикреплённый в заданном положении к операционному столу. Проводят срединный линейный разрез от затылочного бугра до остистых

отростков позвонков С.,-С4. Строго по средней линии послойно рассекают  мягкие ткани. Субпериостально скелетируют затылочную кость от большого бугра до заднего края большого затылочного отверстия. Осторожно, чтобы не повредить позвоночные артерии, не отклоняясь кнаружи от средней линии более чем на 1,5 см, субпериостально скелетируют заднюю дугу атланта, остистые отростки и дужки аксиса. С обеих сторон от затылочного гребня на 1,5-2 см выше заднего края большого затылочного отверстия скоростной фрезой диаметром 2 мм перфорируют наружную компактную пластинку затылочной кости. Сформированные отверстия в затылочной кости соединяют между собой в виде внутрикостного канала. В образованный в толще затылочной кости канал проводят специальную проволоку марки МЯ11Х19Т диаметром 0,5 мм. Вторую проволочную петлю проводят субламинарно через заднюю дугу атланта. Третью фиксирующую проволоку проводят у каудального края основания остистого отростка аксиса.

Из гребня крыла подвздошной  кости субпериостально резецируют два компакт- но-спонгиозных трансплантата, по форме и размерам соответствующие окци- питоаксиальному переходу от бугра затылочной кости до нижней границы С2. В трансплантатах для прохождения фиксирующих проволок формируют фрезой три отверстия на уровне закреплённой проволоки в затылочной кости, дуге атланта и остистом отростке аксиса. дужки позвонка С2 осторожно декортицируют до ≪кровавой росы≫ с помощью фрезы и тонкого остеотома. На подготовленное таким образом костное ложе укладывают компактно-спонгиозные аутотрансплантаты с обеих сторон от средней

линии и прочно фиксируют к затылочной кости и дорсальным отделам атланта  и аксиса петлеобразными проволочными швами в нейтральной позиции краниоцервикального отдела. После операции краниоцервикальный отдел фиксируют в течение 12 нед галоаппаратом или краниоторакальным гипсовым корсетом, затем — жёстким воротником до образования костного блока. Завершающему этапу дорсального окципитоаксиального спондилодеза обязательно должны предшествовать вправление неустранённого подвывиха в атланто-затылочном или атлантоаксиальном сочленении и репозиция фрагмента позвонка. В ранние сроки после травмы удаётся устранить имеющиеся дислокации. Сам процесс открытой репозиции и завершающих этапов спондилодеза требует мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов. У детей для заднего шейно-затылочного спондилодеза в качестве костнопластического материала используют ауторёбра. Коррекция посттравматической деформации при данном виде спондилодеза у детей продолжается перед операцией, во время операции и в последующем, при иммобилизации краниоцервикального отдела галоаппаратом.                                                                                                                                                   В последние годы всё чаще в сочетании с костной пластикой или без неё для окципитоспондилодеза используют различные металлические конструкции: из металла с памятью формы, проволочные с протакрилом. Так, H.R. Meyer при осуществлении окципитоспондилодеза дополнительно к проволочной фиксации компактно-спонгиозных аутотрансплантатов использовал металлические пластины, закрепляемые кортикальными винтами. Пластины, изогнутые в соответствии с установленной позицией ≪голова-шея≫, привинчивают к затылочной кости и боковым массам позвонков С3 и С4 кортикальными винтами. Затем осуществляют внешнюю иммобилизацию галоаппаратом в течение 3 мес. Для шейно-затылочной фиксации применяют различные конструкции: булавку (Steinmann), титановые пруты (Grooved), гладкие стальные стержни (прямоугольник Hartshill, петлю Rausford), титановую рамку (титановые конструкции Codman, Raudolph) или стержни-винты.

Окципитоспондилодез фиксаторами  с термомеханической памятью  предложили И.К. Раткин, А.А. Луцик и В.В. Казанцев (А.с. SU - № 16554775-А1).

Фиксаторы для заднего окципитоспондилодеза изготавливают в виде пластины, дугообразно изогнутой в средней части и снабжённой фиксирующими элементами Фиксатор изготавливают из никелида титана с температурными интервалами восстановления формы от 10 до 25 °С. Фиксатор подбирают индивидуально для пациента с учётом кривизны краниовертебрального перехода и расстояния от чешуи затылочной кости до остистого отростка аксиса. В положении пациента на левом боку скелетируют чешую затылочной кости, заднюю дугу атланта и аксиса. В чешуе затылочной кости высверливают фрезой два отверстия. Затем скобу, избранную для остеосинтеза, либо помещают в лоток с холодной жидкостью, либо орошают хлорэтилом в течение 5-10 с. При температуре ниже 10 °С разгибают ножки краниального конца пластины и бранши вилки захвата на её каудальном конце. Скобу переносят в операционную рану так, чтобы ножки её краниального конца вошли в отверстия чешуи затылочной кости, а бранши вилки обхватили остистый отросток аксиса. Скобу удерживают в заданном положении в течение 20-30 с. За это время она при контактном нагревании до 37 °С стремится принять первоначальную форму, за счёт чего обеспечивает прочную фиксацию указанных костных структур. При этом остроконечный выступ вилки внедряется сверху в основание остистого отростка аксиса, что исключает смещение скобы с отростка при разгибании в данном сегменте.

Окципитоспондилодез проволокой с протакрилом по А.А. Луцику. В скелетированной чешуе затылочной кости как можно ниже высверливают два отверстия по сторонам от средней линии на одном уровне на расстоянии 25-30 мм друг от друга. Через эти отверстия под затылочным гребнем проводят двойную проволоку, один конец которой фиксируют за дугу аксиса. Оба конца проволоки связывают между собой, образованную конструкцию вместе с остистым отростком аксиса замуровывают полужидким протакрилом, который моделируют таким образом, чтобы широким основанием он создавал опору для чешуи затылочной кости. Протакрил после застывания образует прочную конструкцию, надёжно фиксирующую в заданном положении стабилизируемый краниоцервикальный отдел. Операция обеспечивает жёсткую стабилизацию шейно-затылочного отдела и не требует дополнительной внешней иммобилизации.

ЗАДНИЙ АТЛАНТОАКСИАЛЬНЫЙ  СП0НДИЛ0ДЕЗ                                                             Операция Brooks                                                                                                                         Эндотрахеальный наркоз. Положение на операционном столе — на животе. Скелетное вытяжение за кости свода черепа в положении сгибания. Проводят срединный линейный разрез от затылка до позвонка С3. Субпериостально скелетируют заднюю дугу атланта на 1,5 см кнаружи от средней линии в обе стороны у взрослых и на 1 см — у детей, чтобы избежать повреждения позвоночных артерий. Скелетируют остистый отросток и дужку позвонка С2. Если необходимо, при тракции на скелетном вытяжении осуществляют открытую репозицию дислоцированных фрагментов сломанного позвонка, устраняют подвывихв атлантоаксиальном сочленении. Круглой иглой субпериостально на 1 см кнару-

Рис. 11-14. Атлантоаксиальный спондилодез по Brooks. жи от средней линии под заднюю дугу атланта и полудужку аксиса с обеих сторон от остистого отростка проводят прочную нить, с помощью которой в положении натяжения осторожно субпериостально протягивают проволоку. С обнажённой дорсальной поверхности дуги атланта, остистого отростка и полудужек аксиса снимают компактную кость. Из гребня крыла подвздошной кости выкраивают два компактно-спонгиозных трансплантата прямоугольной формы в соответствии с междужковым атлантоаксиальным промежутком размером приблизительно 2x4 см. Трансплантаты, обращенные компактной поверхностью дорсально, укладывают в междужковое пространство между атлантом и аксисом справа и слева от остистого отростка аксиса. Предварительно проведённые субпериостально через заднюю дугу атланта и дужки аксиса проволоки натягивают, сближая дуги атланта и аксиса и сдавливая помещённые между ними трансплантаты, объединяя тем самым в единое целое атлант, аксис и трансплантаты. В таком положении концы проволочных швов на дорсальной поверхности трансплантатов скручиванием прочно фиксируют между собой. Показана иммобилизация краниоторакальным

гипсовым корсетом или галоаппаратом  в течение 3 мес. Затем используют жёсткий воротник до образования дорсального костного блока (рис. 11-14).                                                                          Задний атлантоаксиальный спондилодез по Gallie

Методика отличается от вышеописанной  методики Brooks тем, что каудальный конец фиксирующей проволоки закрепляют за основание массивного остистого отростка позвонка С2, а не субпериостально за дужку аксиса. Выкраивают из гребня крыла подвздошной кости один компактно-спонгиозный трансплантат прямоугольной формы. В нижней его части делают седлообразный вырез для опоры на верхнюю поверхность основания остистого отростка позвонка С2. Метод дорсального спондилодеза по Gallie достаточно надёжно стабилизирует атланто-

аксиальное сочленение, избавляя от необходимости вхождения в субламинарное пространство аксиса при проведении фиксирующей проволоки. Вместе с тем методика Brooks обеспечивает лучшую ротационную стабильность, чем методика Gallie                                                                         Рис. 11-15. Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез по Gallie.

Задний трансартикулярный  атлантоаксиальный спондилодез  по Magerl

Методика обеспечивает более жёсткую  фиксацию блокируемых сегментов  и более высокую частоту образования костного блока, чем после обычного дорсального спондилодеза с проволочной фиксацией трансплантатов. В то же время существует потенциальный риск повреждения позвоночной артерии, что может завершиться смертельным исходом.

Частота повреждения позвоночной  артерии колеблется от 4,1 до 8,2%. Повреждение позвоночной артерии возможно не только из-за того, что винт проходит очень близко к ней, но и из-за того, что расположение позвоночной артерии анатомически изменчиво, перешеек, через который проводят винт, иногда слишком узкий. Позвоночная артерия делает острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Чрессуставной винт

должен быть проведён через перешеек, то есть выше и кзади или заднемедиальнее точки изгиба позвоночной артерии. Если эта точка изгиба расположена слишком медиально, слишком кзади и высоко, а перешеек аксиса сужен, то это состояние обозначают как высокое расположение позвоночной артерии. Особенности анатомии перешейка аксиса оценивают до операции с использованием реконструктивной КТ. Если в результате выявляют слишком узкий перешеек, многие хирурги советуют отказаться от винтовой фиксации.

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Положение на операционном столе — на животе. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Голова фиксирована в положении лёгкой флексии. Непременное условие для осуществления трансартикулярной винтовой фиксации — полное устранение посттравматической дислокации в атлантоаксиальном сочленении.

Проводят продольный разрез по средней  линии от затылка до остистого  отростка позвонка С7. Субпериостально обнажают заднюю дугу атланта в стороны от средней линии на 1,5 см, боковые поверхности остистых отростков и дужки аксиса — до наружного края фасетки сочленений позвонков C1-C2. До этого следует определить местоположение большого затылочного нерва, уходящего дорсально от сочленения. Нерв и сопровождающее его венозное сплетение отводят в краниальном направлении. Капсулу над сочленением иссекают. Из сочленения с помощью сверла

и костных кусачек удаляют хрящ. Идентифицируют каудальный край дужки  и медиальную сторону сочленения С1-С2. Из каудального края дужки С2 кусачками удаляют маленький кусочек для установки сверла дрели. Ориентируясь на медиальную и боковую стороны сочленения C1-C2 сверло (проволочный проводник диаметром 2 мм) вводят в сагиттальной плоскости снизу вверх под углом 25° и медиально под углом 25° через нижнюю суставную фасетку и далее — по заднему

краю верхнего суставного отростка в боковую массу атланта. Безопаснее ошибиться в медиальном направлении, чтобы не повредить позвоночную артерию. Спинной мозг медиально защищен, так как сочленение С1-С2 лежит в вентральной части позвоночного канала. Когда сверло идентифицируется внутри сочленения Ц-С1 его медленно продвигают вперёд в боковую массу С1 Положение кончика сверла постоянно контролируют рентгеноскопически. Затем вводят винт диаметром 3,5 мм. Если при попытке введения первого винта произошло повреждение

позвоночной артерии, от этого метода следует отказаться. Трансартикулярную винтовую атлантоаксиальную фиксацию нередко завершают костной аутопластикой, дорсальным спондилодезом по Gallie. После операции в заданном положении краниоцервикальный отдел фиксируют жёстким воротником в течение 12 нед

ПЕРЕДНИЙ 0СТЕ0СИНТЕЗ ЗУБА АКСИСА ВИНТОМ

Передний остеосинтез зуба аксиса винтом после репозиции обеспечивает стабильную

его фиксацию, не ограничивая при  этом движений в атлантоаксиальном сочленении. Для передней винтовой фиксации зуба перелом должен быть относительно поперечным, нераздробленным и вправимым. Этот метод в литературе утвердился как надёжный способ лечения переломов зубовидного отростка аксиса. Однако существуют противоречия в отборе больных для оперативного лечения: следует использовать этот метод при несросшихся переломах, ложных суставах, нестабильных переломах, сопровождающихся разрывом поперечной связки, и использовать один или два винта при остеосинтезе зуба. Если перед операцией на скелетном вытяжении не удаётся устранить смещение фрагментов зуба или удержать их после вправления, во время операции их необходимо репонировать до осуществления остеосинтеза.

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Положение на операционном столе — на спине. Под грудной отдел позвоночника укладывают валик шириной 12-14 см, высотой 10 см. Ретрофарингеальный переднемедиальный оперативный доступ. При левостороннем доступе голова отклонена вправо, кзади, а подбородок отведён кпереди. При правостороннем доступе голову отклоняют влево.

Проводят линейный кожный разрез по передневнутреннему краю кивательной мышцы от мочки уха книзу до уровня Сб. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу. Обнажают претрахеальную фасцию. На 3-4 мм кпереди от пульсирующей сонной артерии рассекают претрахеальную фасцию, вскрывают и тупо расслаивают претрахеальное клетчаточное пространство до превертебральной фасции и передней продольной связки. Срединные образования шеи отводят медиально, а сонные артерии вместе с кивательной мышцей — кнаружи.

Превертебральную фасцию и переднюю продольную связку рассекают по средней линии над телом аксиса. Если необходима открытая репозиция зубовидного отростка, рассечение превертебральной фасции и передней продольной связки продолжают краниально, выделяя зуб и участок перелома. Если перелом зуба вправлен, после выделения вентральной поверхности тела аксиса определяют межпозвонковый диск С2-С3, обнажают в средней части передненижний край тела аксиса. При этом от нижней границы тела частично отслаивают верхнепередний край фиброзного кольца диска С2~С3, в переднекаудальную часть тела аксиса по средней линии вводят спицу-проводник Киршнера диаметром 1,5-2 мм.