Предмет и задачи курса Невропатология детского возраста

Истинное  прогрессирование нейроинфекционного процесса следует отличать от “псевдопрогрессирования”. Ложное впечатние прогрессирования может наблюдаться в резидуальной стадии болезни у детей. Оно обусловлено  тем, что с возрастом к ребенку  предъявляются все большие требования, а неполноценная нервная система  не может их функционально обеспечить.

Инфекционные  заболевания нервной системы  часто приводят к стойким нарушениям слуха, зрения, речи, интеллекта. Коррекция  этих нарушений требует совместных усилий врачей и педагогов.

МЕНИНГИТЫ

Менингит — воспаление мозговых оболочек. Причиной заволевания могут быть бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Различают первичные и вторичные менингиты. При первичном менингите воспалению мозговых оболочек не предшествуют заболевания каких-либо других органов. Вторичные менингиты возникают как осложнение других заболеваний (воспаление полости среднего уха, гнойные процессы в области лица и головы, черепно-мозговые травмы, туберкулез, эпидемический паротит и др.). По клиническому течению менингиты подразделяются на молниеносные, острые, подострые и хронические. Течение менингита зависит от характера возбудителя, реактивности организма, возраста больного.

Основным  клиническим проявлением менингита  служит менингеальный (оболочечный) синдром, к которому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая  поза больного и ряд других симптомов.

Головная  боль обычно имеет разлитой характер и отмечается в любое время  суток. Она обусловлена токсическим  и механическим (вследствие повышения  внутричерепного давления) раздражением рецепторов мозговых оболочек. Головная боль сопровождается рвотой, которая  возникает внезапно или на фоне предшествующей тошноты. Рвота не связана с приемом  пищи и приносит некоторое облегчение.

Наблюдается общая гиперестезия. Больному крайне неприятны прикосновения к коже, зрительные и слуховые воздействия. В основе общей гиперестезии лежит  механическое раздражение чувствительных корешков спинальных и черепных нервов переполняющей субарахноидальное  пространство цереброспинальной жидкостью.

Характерна  поза больных менингитом: голова запрокинута  назад, туловище выгнуто, живот втянут, руки согнуты, прижаты к груди, ноги подтянуты к животу (рис. 87, а). Такое  положение больного является следствием рефлекторного тонического напряжения мышц. Этот механизм лежит в основе и других менингеальных симптомов. Ригидность мышц затылка выявляется при попытке пригнуть голову больного к груди (рис. 87, б).

Назовем наблюдающиеся при менингите  симптомы. Симптом Кернига — невозможность  разогнуть в коленном суставе  ногу, предварительно согнутую в тазобедренном  и коленном суставах (рис. 87, в)

Рис. 87. Менингеальные симптомы:

а - поза больного менингитом; б - напряжение мышц затылка и верхний симптом  Брудзинского; в - симптом Кернига  и нижний симптом Брудзинского

Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных  суставах при приведении головы больного к груди (рис. 87, б).

Нижний  симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание одной ноги в коленном и  тазобедренном суставах при разгибании другой (рис. 87, в).

Симптом подвешивания Лесажа определяется у  детей раннего возраста: ребенок, поднятый под мышки, подтягивает  ноги к животу и некоторое время  держит их в таком положении (рис. 88).

Рис. 88. Ребенок с менин-геальным симптомом  подвешивания

Симптом Бехтерева — гримаса боли на соответствующей половине лица, возникающая при постукивании по скуловой дуге. Симптом посадки — невозможность сидеть в кровати с выпрямленными ногами.

Наиболее  постоянный и обязательный признак  менингита — воспалительные изменения  в цереброспинальной жидкости, характеризующиеся  увеличением числа клеток и умеренно выраженным повышением содержания белка (белково-клеточная диссоциация). Изменения  цереброспинальной жидкости позволяют  диагностировать менингит даже в  отсутствие выраженных менингеальных  симптомов, как это часто бывает у маленьких детей (клинически бессимптомный, ликвороположительный менингит).

В зависимости от характера воспалительного  процесса и изменений цереброспинальной  жидкости менингиты делят на гнойные  и серозные.

Гнойные менингиты вызываются главным образом  бактериями — менингококком, пневмококком, стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой и др. При гнойных менингитах мозговые оболочки пропитаны серозно-гнойным  выпотом, располагающемся на выпуклой поверхности мозга и его основании. Если не проводится лечения, то к 4 —8-му дню гнойный выпот уплотняется, оседает на мозговых оболочках и  изеняет их строение. Воспаление может  распространяться на оболочки спинномозговых и черепных нервов, внутреннюю оболочку лудочков, вещество и сосуды головного  мозга. Патологическиеие изменения  в мозговых оболочках при несвоевременном  и неправильном лечении могут  привести к блокаде ликворных  пространств, нарушению продукции  обратного всасывания церебро-спинальной жидкости, развитию гидроцефалии. Менингеальный  синдром при гнойных менингитах обычно развивается на фоне выраженных признаков интоксикации, т. е. отравлении ядами и другими продуктами жизнедеятельности  бактерий. К таким признакам относятся  учащение дыхания и сердцебиения, отсутствие аппетита, бледность или  сероватый оттенок кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, беспокойство или вялость, безучастность больных. При стертых, абортивных формах гнойных  менингитов симптомы общей интоксикации могут выступать на первый план. При остром и молниеносном течении  вследствие развития отека мозга  иногда уже в первые часы заболевания  могут отмечаться нарушения сознания и при этом судорожные приступы. Такие приступы иногда перерастают  в эпилептический статус — состояние, при котором судорожные приступы следуют один за другим.

Вторичные формы гнойных менингитов сопровождаются клиническими симптомами, обусловленными определенной локализацией первичного инфекционного очага. Можно назвать  такие симптомы, как выраженная дыхательная  недостаточность при заболевании, вызванном пневмококком, тяжелая  диарея (понос) и эксикоз (обезвоживание) при заражении кишечной палочкой. К внеоболочечным симптомам относятся  также разного рода кожные сыпи, которые могут быть следствием токсического пареза мелких сосудов кожи или их бактериальной эмболии (рис. 89).

В крови при гнойных менингитах наблюдаются значительный лейкоцитоз (3,0-109/л и более), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Цереброспинальная  жидкость мутная, гнойная, молочно-белого цвета. Количество клеток достигает  нескольких тысяч в 1 мм3, из них 70—100% составляют нейтрофилы. Содержание белка  несколько повышено. Количество сахара нормально или уменьшено. Форма  гнойного менингита устанавливается  при бактериологическом исследовании цереброспинальной жидкости.

Течение гнойных менингитов и характер последствий  во многом зависят от своевременности  и характера проводимого лечения. При рано начатой и рациональной терапии состояние больных значительно  улучшается на 3 — 4-й день болезни; полная нор мализация наступает к 8 — 15-му дню. В этих случаях после  гнойного менингита у детей могут  наблюдаться негрубо выраженные остаточные явления в виде повышенной возбудимости и истощаемости нервной  системы, эмоциональной неустойчивости, нарушения концентрации внимания, гидроцефального  синдрома. При позднем диагнозе и  неправильно проводимой терапии  возможно затяжное течение гнойного менингита, приводящее к грубым нарушениям в строении мозговых оболочек, дисциркуляции  цереброспинальной жидкости и другим осложнениям. Повышение секреции цереброспинальной  жидкости, нарушение ее обратного  всасывания, а также нарушения, препятствующие ее нормальному перемещению в  желудочковой системе и суб-арахноидальном пространстве, являются причинами развития гидроцефалии. Гидроцефалия наиболее часто наблюдается при менингитах у детей раннего возраста. Примерно у 20 % детей, перенесших гнойный менингит, отмечаются признаки очагового поражения  нервной системы: эпилептиформные  судороги, сходящееся и расходящееся косоглазие, парезы лицевого нерва, глухота, вегетативно-обменные расстройства, двигательные нарушения, задержка психического развития.

Рис. 89. Кожная сыпь у больного гнойным  менингитом

Серозные  менингиты вызываются главным образом  вирусами. Патоморфологические изменения  при них менее грубы, чем при  гнойных менингитах. В мозговых оболочках  наблюдается серозный воспалительный процесс, основной характеристикой  которого являются отек и полнокровие  сосудов. В клинической картине  серозных менингитов в отличие от гнойных в меньшей степени  выражены признаки интоксикации. Ведущими являются симптомы повышения внутричерепного  давления: частая рвота, головная боль, возбуждение, беспокойство. Реже наблюдаются  вялость, адинамия, заторможенность.

Давление  в цереброспинальной жидкости повышено. Она вытекает частыми каплями  или бьет струей. Жидкость бесцветная, прозрачная. Ее клеточный состав представлен  главным образом лимфоцитами, количество которых колеблется от нескольких десятков до нескольких сотен в 1 мм3. Люмбальная пункция при серозных менингитах обычно приносит больным облегчение. Серозные менингиты, как правило, не оставляют после себя выраженных последствий. Некоторое время могут  наблюдаться головняя боль, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, быстрая истощаемость нервной системы. Лечение менингитов в остром периоде  следует начинать как жно раньше и проводить в стационаре под  наблюдением мединского персонала. При всех формах гнойных менингитов назнаот антибактериальную терапию. Применение того или иного тибиотика  зависит от вида возбудителя. До установления харакра возбудителя проводят так  называемую ургентную (срочную) антибактериальную  терапию. При менингококковом менингите  начинают с назначения пенициллина, который в 90% сдучаев является эффективным  средством лечения. Пенициллин применяют  в больших дозах, соответственно возрасту и массе тела ребенка. Пенициллин вводят через короткие интервалы (2—3) с целью поддержания лечебной концентрации его в крови. Если тип  возбудителя установлен, то нужно  использовать те антибиотики, к которым  бактерии более чувствительны. Наряду с антибактериальными применяют  средства, уменьшающие отек мозга  и снижающие внутричерепное давление, снимающие неспецифические аллергические  реакции, нормализующие кровообращение, кислотно-основное состояние и минеральный  обмен, жаропонижающие и т.д. От того, как рано начинают и насколько  рационально проводят лечение, зависят  исход заболевания и характер остаточных явлений. Перенесший менингит ребенок нуждается в щадяще-оздоровительном  режиме, здоровом сне пребывании на свежем воздухе, полноценном питании. Занятия ребенка не должны быть однообразными  в течение длительного времени. Необходимо чередовать умственную и  физическую деятельность. Ребенку надо давать витамины, а также средства, улучшающие обмен веществ в мозговой ткани и усиливающие снабжение  мозга кислородом.

ЭНЦЕФАЛИТЫ

Энцефалит — воспаление головного мозга. Под  таким названием объединяют группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями. В развитии этих заболеваний важную роль играет изменение иммунологической реактивности организма.

Энцефалиты подразделяют на первичные  и вторичные.

Первичные энцефалиты вызываются нейротропными  вирусами, которые проникают непосредственно  в клетки нервной системы и  разрушают их. К таким энцефалитам  относят эпидемический, клещевой, комариный  и кроме того энцефалиты, вызванные  полиомиелитоподобными вирусами, вирусом  простого герпеса. Однако не всегда можно  выявить вызвавший энцефалит  вирус. Эти формы патологии наиболее часто встречаются у детей  раннего возраста.Вторичные энцефалиты, как правило, являются осложнением  таких инфекционных заболеваний, как  корь, ветряная оспа, токсоплазмоз. Реже вторичные энцефалиты развиваются  после профилактических прививок.

При всех формах энцефалитов в острый период наступают воспалительные изменения  мозга. Эти изменения выражаются в отеке, повышенном кровенаполнении  сосудов, мелкоточечных крокоизлияниях, разрушении нервных клеток и их отростков. В дальнейшем в измененной ткани  мозга могут формироваться стойкие  нарушения в виде разрастания  элементов соединительной ткани, образования  полостей, рубцов, кист (киста — воспалительная полость, ограниченная оболочкой и  заполненная жидкостью), спаек. В  зависимости от преимущественного  поражения клеток или проводников  головного мозга энцефалиты подразделяют на полиоэнцефалиты (“полно” —  серый, т. е. поражение клеток головного  мозга), лейкоэнцефалиты (“лейко” —  белый, т.е. поражение белого вещества). Примерами полиоэнцефалита являются острый эпидемический (летаргический) энцефалит и энцефалитическая форма  полиомиелита. Большинство форм энцефалитов  протекают с одновременным поражением как клеток, так и проводящих путей  головного мозга, поэтому их называют панэнцефалитами. К первичным вирусным панэнцефалитам относят клещевой, комариный  и другие формы.

Энцефалиты  — тяжелые заболевания и наряду с менингитами составляют основную группу инфекционных болезней нервной  системы. Болеют энцефалитом люди разного  возраста.

Особенно  тяжело болезнь протекает у детей. Обычно она начинается остро. Среди  полного здоровья или на фоне основного  заболевания (грипп, корь, ветряная оспа и др.) резко ухудшается состояние  больного, повышается температура тела, развиваются общемозговые и очаговые симптомы поражения головного мозга.

К общемозговым симптомам относят  головную боль, головокружение, рвоту, судороги, нарушения сознания —  от его легкого затемнения до глубокой комы (кома — глубокое угнетение  сознания). Коматозное состояние характеризуется  тяжелым расстройством функций  мозга: больной без сознания, не реагирует  на окружающее, регуляция жизненно важных функций (дыхание, кровообращение) нарушена, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, сухожильные  рефлексы угнетены. В некоторых случаях  наблюдаются психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Очаговые симптомы поражения мозга можно выявить  в острой стадии энцефалита. Они  во многом зависят от формы заболевания  и распространенности воспалительных и дегенеративных изменений.

Эпидемический энцефалит поражает главным образом  образования, расположенные около  желудочков мозга (ретикулярная формация, ядра глазодвигательных нервов, вегетативные центры). Клинически это выражается в повышенной сонливости или бессоннице, сходящемся или расходящемся косоглазии, двоении в глазах, разницей между  зрачками (размеры и форма). Вегетативные нарушения характеризуются расстройствами частоты и ритма дыхания, сердцебиений, колебаниями артериального давления, стойким повышением температуры  тела, повышенной сальностью лица, несахарным мочеизнурением, жаждой и другими  симптомами.