Психокоррекционная работа с людьми в отдаленном периоде инсульта

Во время Великой Отечественной  войны советские психологи совместно  с физиологами, неврологами, дефектологами и др. подошли к практике восстановления ВПФ с принципиально иных научных позиций, ими был разработан новый путь восстановления психических функций – путь перестройки функциональных систем методом переобучения больных. Создание этого пути стало возможным лишь после изменения представлений о ВПФ, об их строении, законах нарушения, связях с головным мозгом и особенностях.

Первой особенностью ВПФ является их общественно-историческое происхождение, они формируются прижизненно путем усвоения социального опыта.[9]

Вторая особенность заключается  в том, что формирование психических  процессов происходит под влиянием окружающего предметного мира и людей, вступая в определенные отношения с которыми,  человек овладевает существующим языком и речью сначала как средством общения, а позже как средством познания.

Речь переводит строение и осуществление  ВПФ на более высокий уровень, слово может замещать предметы и  явления в их отсутствие, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса. Это – третья особенность высших психических функций.

Четвертой особенностью является их системное, сложное, многоуровневое и  многозвенное строение, опирающееся на функциональную мозговую систему – образование, способное к пластичному изменению.

Учение о функциональных системах, как о психофизиологической основе психических функций легло в основу научных представлений о путях и возможностях восстановления ВПФ.

Понятие «функция» должно употребляться в двух значениях:

1)функция как отправление соответствующей  ткани или органа;

2)функция как сложная приспособительная  деятельность субъекта.

Такие функции представляют собой  сложные формы деятельности человека, для которых характерно выполнение постоянной задачи вариативными средствами, они являются функциональными системами, это избирательное динамическое образование состоящее из значительного числа анатомических и физиологических образований, всегда объединенных функционально.

Функциональная система имеет ряд характеристик:

она представляет собой рабочую  констелляцию, союз отдельных участков головного мозга;

эти участки территориально независимы;

объединены на основе выполнения общей  постоянной задачи, которая может  выполнятся вариативными средствами;

каждый участок мозга выполняет  свою роль, однако функциональная система  не проявляет своей составной  природы благодаря целостному функционированию;

каждая функциональная система  обладает определенным набором афферентных  сигналов, идущих с разных участков мозга, с разных анализаторных систем.

Различные афферентные сигналы  образуют афферентное поле, именно оно обеспечивает нормальную работу всей функциональной системы. Данное поле закладывается в онтогенезе, и его развитие идет по пути сужения афферентаций, выделения «ведущей» афферентации и ухода остальных в «резервный фонд». Они переходят в латентное состояние. При любом отклонении от конечного результата «резервные» афферентации снова вступают в работу. 

Функциональные системы не появляются в готовом виде, они формируются у человека в процессе жизни, путем предметной деятельности и общения с окружающими людьми. Идеи о психических функциях как функциональных системах, о «ведущих» и «резервных» афферентациях, о полиафферентном составе функциональной системы, ее прижизненном формировании, пластичности легли в основу теоретических принципов восстановительного обучения и делают понятным возможность восстановления ВПФ путем их перестройки. Именно на этой основе строится система нейропсихологических методов, направленных на эту пересройку.

Павловым и Ухтомским был  сформулирован принцип динамической локализации психических функций  в головном мозге. Этот принцип предусматривает  не фиксированные мозговые «центры», а «динамические системы», элементы которых не теряют своей специфичности. ВПФ осуществляются системами совместно работающих зон мозга.

«Динамическая»  локализация означает, что объединения  различных зон и уровней мозга, обеспечивающих ту или другую психическую  функцию, могут меняться по мере ее формирования, т.е. меняется структура по мере развития функции и меняются ее взаимоотношения с другими психическими процессами, следовательно меняется и локализация. Понятие «системная локализация» указывает на то, что функция локализуется как система.[9]

Подобные  взгляды на ВПФ дали основания  рассматривать восстановление психических функций как возможное.

§ 2. Содержание лечения и реабилитации сосудистых больных

Прежде чем обратиться к проблемам  реабилитации сосудистых больных нам  представляется необходимым рассмотрение самого заболевания и особенностей его протекания, и собственно лечения. Этот шаг необходим для разработки адекватной реабилитационной программы для данной нозологической группы.

Существует  несколько причин возникновения  локальных поражений головного мозга: травматические, сосудистые, инфекционные, вирусные, токсические, дегенеративно-атрофические и радиационные. Для нас важны мозговые катастрофы, резко развивающиеся, имеющие скоротечный острый период, в котором происходит основное патогенное воздействие, и развернутый период восстановления. Это инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли, токсические энцефалопатии. Опишем кратко патофизиологическое содержание этих нозологических форм.

Инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч. или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга. [10]

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным  или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом:

- Субарахноидальные  кровоизлияния развиваются в  результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни.

- Геморрагический  инсульт – кровоизлияние в  вещество головного мозга.

- Ишемический  инсульт – заболевание, приводящее  к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга».[10 c78-79]

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это собирательное  понятие, включающее в себя повреждения  покровов черепа и содержимого черепной коробки – вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликвосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликвопроводящих путей. ЧМТ классифицируют как:

• Открытые – с поражением мягких тканей черепа, костей, твердой мозговой оболочки;
• Закрытые – без поражения твердой мозговой оболочки.
• Сотрясение головного мозга – ЧМТ легкой степени, утрата сознания продолжительностью от 5 – 10 сек, возникает головокружение, тошнота, головная боль.
• Ушиб головного мозга – характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.
• Размозжение головного мозга – обширные очаги выпадения, кома (2, 3), гемипарез, нарушения витальных функций.
• Сдавление головного мозга развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже – сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга.[13]

Выделяют три степени тяжести ЧМТ:

1. Легкая степень – отличается от сотрясения тем, что на томографии будут видны зоны ишемии в районе удара и противоудара;
2. Средняя степень – нарушения сознания (оглушение, сопор), травму амнезируют, двигательные нарушения (парезы, параличи, патологические стопные знаки), на томографии – обширные зоны ишемии.
3. Тяжелая степень – угнетение сознания (сопор, кома) с явлениями нарушений витальных функций.

«Опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными. Они располагаются в самых различных отделах головного мозга. Рост опухоли внутри замкнутого пространства черепа сопровождается нарушением циркуляции жидкости, сдавлением и отеком мозга, нарушением  обмена веществ. Это приводит к гибели нервных клеток и нарушению жизненно важных функций». [9 c321]

Все патологии, в принципе подобны, но отличаются ососбенностями лечения. В нашей работы мы остановились на вопросе реабилитации больных после  ОНМК, поэтому мы и рассмотрим более  детально тему лечения этих больных  чтобы затем перейти к разработке темы реабилитации.

Лечение больных с ОНМК строится на системе, включающей комплекс лечебных мероприятий по неотложной помощи больным мозговым инсультом, независимо от его характера (недифференцированная помощь) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта.[3]

В процессе течения ОНМК выделяют периоды со своими особенностями  течения и лечения. Авторами приводятся  различные периодизации, их можно обобщить следующим образом:

Острый период: быстрая смена  симптоматики, проводится комплекс медицинских процедур, в том числе и хирургические, врачи борются за жизнь больного.

Промежуточный период – фармакотерапия, здесь включается работа реабилитолога

Период последствий – основное – реабилитация, но есть и фармакотерапия, в этот период скорость восстановления ВПФ крайне низкая, поэтому реабилитация не очень эффективная. А максимально эффективна она только в промежуточный период.

Недифференцированное лечение  проводится в остром периоде лечения  если характер инсульта еще не уточнен; оно, следовательно, полезно в любом случае инсульта, если при нем имеются те или другие расстройства сердечно – сосудистой деятельности, дыхания, метаболические нарушения, явления отека мозга, вегетативные расстройства. Это лечение комбинируется с дифференциальной терапией, когда характер инсульта установлен по совокупности клинических и параклинических признаков.

В восстановительном периоде инсульта лечение должно быть направлено на восстановление нарушенных функций, предупреждение осложнений. Уже на 5-10-й день болезни назначают пассивную гимнастику и массаж, затем присоединяют лечебную физкультуру, включающую активные движения. Одновременно назначают препараты, стимулирующие нервную систему. В этот же период или немного позднее целесообразны препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге.

Работу с речевыми нарушениями  проводят логопедическими методами. Это единственная психическая функция, которая по медицинской логике имеет возможность восстановления или компенсации, другие ВПФ остаются вне зоны внимания медиков, так как они считают, что восстановление их невозможно. [3]

С больными проводится реабилитация. Есть разные виды реабилитации, Коган  О.Г. и Найдин В.Л. выделяют четыре основных:

1. Медицинская - медикаментозная  терапия, бальнеофизиотерапия, ЛФК,  восстановительная и косметическая хирургия, трудотерапия и др.,

2. Психологическая - психотерапия, коррекционное воспитание, нейропсихологическая реабилитация и др.,

3. Профессиональная/образовательная  - обучение и профессиональное  переобучение, профориентация, производственная трудотерапия, социально-экономическое и юридическое консультирование и др.,

4. Социальная - бытовое и трудовое  устройство, социотерапия, социально-экономическое  и юридическое консультирование  и др.

Предлагаемая нами реабилитация не просто психологическая, а с включениями социальной.

Известно, что разрушенные нервные  элементы не регенерируют и что функции, исчезнувшие в результате их поражения, казалось бы, не могут восстановиться. Также по мере обратного развития заболевания, нарушенные в результате локального поражения функции, постепенно восстанавливаются. Но восстановление нарушенной функции, при органических поражениях головного мозга, может быть только при специально организованных мероприятиях, направленных на восстановление функций.

В нейропсихологии в настоящее время тема возможностей и видов путей восстановления нарушенной психической функции является хорошо разработанной. В трудах А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, Т.Г. Ахутиной содержится развернутое описание всех путей восстановления ВПФ. Детально Л.С.Цветковой описаны следующие пути восстановления ВПФ

ПЕРВЫЙ путь применяется в случаях, когда преобладающее место в  нарушении функции занимает её инактивация (блокирование или торможение функций). Основная цель работы - так называемое расторможение функции (снятие диашиза, восстановление синаптической проводимости). Средства для расторможения следующие:

- фармакологические – для устранения  запредельного торможения, изменения  медиаторного обмена и восстановления нарушенной синаптической проводимости,

- тренировки – позволяющие изменить  уровень, на котором функция  может быть реализована, устранить  все трудности, возникающие при  сложной, произвольной, организованной деятельности и которые позволяют вовлечь остаточные возможно-сти психических функций в привычные формы протекания деятельности.

ВТОРОЙ путь проводится в более  сложных случаях, когда в основе нарушения ВПФ лежит необратимое  разрушение нервных элементов и  поэтому восстановление нарушенной функции в её прежнем виде невозможно. Тогда может быть осуществлена работа, названная Цветковой «восстановительным переобучением», то есть это перестройка нарушенной функции с опорой на сохранные нервные элементы, а иногда и коренное изменение её психофизиологического состава так, чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с помощью совершенно новой нервной организации.