Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Вопрос1: Глава 12. Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Одна из основных проблем  клинической психологии - реакция  больного на свое заболевание. Психологическим  аспектам соматического заболевания  издавна придавалось большое  значение многими классиками как  зарубежной, так и отечественной  медицины. Однако наиболее глубокое и  всестороннее изучение данной проблемы началось с работ немецкого врача-интерниста А. Гольдшейдера (1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни. Он назвал их аутопластической картиной заболевания. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: "сенситивный", основанный на ощущениях, и "интеллектуальный" - результат размышлений больного о своем физическом состоянии.

В отечественной медицине более пристальное внимание переживаниям и реакциям больного стало уделяться начиная с 50-х годов XX века. В 1944 г. вышла монография известного отечественного клинициста Р.А.Лурия "Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания", положившая начало всестороннему рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека. Внутренней картиной болезни (ВКБ) Лурия называл комплекс переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощущения, восприятие, эмоции, представления о болезни.

Предлагались и другие названия для обозначения субъективного  отношения больного к своему заболеванию. Однако понятие "внутренняя картина  болезни", несмотря на некоторую  аморфность и чрезмерную насыщенность отдельными составляющими, по-прежнему является наиболее употребительным  в отечественной медицине и клинической  психологии. В настоящее время  под ВКБ понимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на болезнь.

Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:

• чувственный уровень, или уровень ощущений;
• эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни, создаваемую больным;
• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

Выраженность каждого  из компонентов ВКБ, а также соотношения  между ними могут быть различными. Например, возникновение боли воспринимается личностью как показатель физического  неблагополучия. Кроме того, болевые  ощущения могут оцениваться индивидом и как сигнал угрозы жизни или возможных негативных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе. Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, а также индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других - недооценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые "безболевые" формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний).

Безусловно, в клинической  практике чаще всего встречается  адекватное отношение пациентов  к болезни, но могут быть случаи, когда человек сознательно скрывает ее, диссимулирует в связи с  особыми обстоятельствами (риск лишения  работы, распада семьи и т.п.). Психотравмирующее  воздействие соматического заболевания  на личность больного может быть обусловлено  как субъективно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями  об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность, и многими другими факторами.

Поэтому для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной  помощи больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:

1) преморбидные биологические и личностные факторы;

2) характер заболевания  и его возможные последствия;

3) социальное положение  больного и влияние окружения;

4) медицинские факторы  (условия диагностики и лечения).

Влияние на ВКБ преморбидных биологических и личностных факторов

1. Пол. Различие в физиологии  мужчин и женщин накладывает  отпечаток на переживания, связанные  с критическими периодами. У  женщин такими периодами являются  начало менструаций, беременность  и роды, климакс, во время которых  усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга. У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая  у женщин выше. Лучше переносят  женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью.

Для женщин более актуальны  семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности.

2. Возраст. Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте. У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства. Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с заболеванием, центральное место занимает внешняя непривлекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.

В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости болезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические переживания и возможные психические расстройства связаны с хроническими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты, онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Для предстарческого возраста (60- 74 года) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое переживание болезни.

Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики, интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

3. Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений. Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками. У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия. Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограниченной подвижности, связанного с заболеванием.

4. Характер. Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию. Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к "защитной" психологической деятельности. Механизмы и формы "психологической защиты", запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше. При помощи механизмов "психологической защиты" больной человек "забывает", "вытесняет" из сознания события и факты, связанные с заболеванием, "рационализирует", преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д. Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания и отклика у окружающих, может возникнуть "фиксация" на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим ("бегство в болезнь").

Таким образом, полезное действие "психологической защиты", реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги и душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью. Вредное действие "психологической защиты" заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приобретать хронический характер, способствовать возникновению невротических расстройств, так как человек лишается возможности активно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что "попустительствует" болезни.

Особенности характера имеют  ведущее значение в формировании реакций индивида на болезнь. Адекватные формы реагирования типичны для  лиц с гармоничным складом  характера, синтонных, отличающихся общительностью.

Лицам с акцентуациями  характера и психопатиями возбудимого  типа, наряду со свойственной им экстравертированностью, способностью быстро схватывать суть происходящих явлений и событий, присущи вспыльчивость, взрывчатость, импульсивность. Для них характерна "психологическая защита" по типу "эмоционального отреагирования", проявляющаяся раздражительностью, озлобленностью и "вымещением" своих негативных эмоций, связанных с болезнью, иногда в виде прямой агрессии, на мнимых "обидчиков" (членов семьи, медицинский персонал, соседей по палате и др.) или аутоагрессией. При этом у них может присутствовать активность, направленная на преодоление заболевания и его последствий.

Для лиц с акцентуациями характера и психопатиями тормозимого типа (в частности, астеническими, тревожно-мнительными) с присущими им интравертированностью, сенситивностью, склонностью к самоанализу, характерны преимущественно пассивно-оборонительные защитные реакции по типу "отрицания", "бегства" или "интеллектуализации". Преувеличение тяжести болезни, ее значимости может у лиц данного склада не выходить за рамки психической нормы, но часто возникают фобические и тревожно-депрессивные переживания.

Лиц с неустойчивым типом акцентуаций и психопатиями отличает повышенная эмоциональность, лабильность, недостаточная зрелость установок и суждений. В структуре ВКБ у них более выражен чувственный уровень при относительной бедности когнитивного или оценочного. Поэтому для больных с данным типом характера типична непоследовательность поведения, связанная как с субъективной переоценкой тяжести и возможных последствий заболевания, так и с их недооценкой.

Для ригидного типа акцентуаций характера и психопатических личностей паранойяльного склада типичны косность, бескомпромиссность суждений и убеждений, обостренная "гиперсоциальность" (стремление во всем наводить порядок в соответствии со своими представлениями о нем), медлительность. В структуре ВКБ у них преобладают когнитивные или оценочные уровни. В переживаниях особое место занимает мотив утраты трудоспособности и потери социального статуса. Поэтому у одних больных может наблюдаться упорное "отрицание" болезни, а у других, напротив, - переоценка с формированием "рентных" установок.

У шизоидных психопатов, для которых характерны черты замкнутости, отгороженности, преобладание интеллектуальных интересов, в структуре ВКБ преобладают когнитивные моменты, что может приводить к формированию сверхценных идей, касающихся как понимания механизмов имеющегося заболевания, так и его лечения. В качестве "защитного" механизма у них может наблюдаться усиление аутизации, возможны неожиданные реакции, в том числе суицидальные тенденции.