Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

В профессиональной деятельности врача большую роль играют правильные взаимоотношения с родственниками больного, недопущение деонтологических ошибок при сообщении близким о тяжелом, безнадежном его состоянии или смерти. Некоторые люди, обеспокоенные состоянием близкого человека, в силу личностных особенностей как бы вытесняют опасность, и обычные слова успокаивающего характера расценивают как заверение, что опасности нет, а последующее предупреждение о серьезном, тяжелом, безнадежном состоянии больного не воспринимают. В таких случаях в дальнейшем возможны конфликты и жалобы на врача: родственники умершего больного утверждают, что врач не предупреждал о тяжести состояния, а значит ничего угрожающего не было, и смерть наступила из-за недосмотра или халатности.

Во избежание подобных ситуаций врач должен научиться четко излагать свои мысли, спокойно, без торопливости вести беседу, уметь, по возможности, утешить близких больного и убедиться, что его слова правильно поняты.

Утомление - естественное состояние, появляющееся у врача при высоких физических и психологических нагрузках, после суточных дежурств, напряженной работы в отделении реанимации, в операционной и т.п. Поэтому врач должен уметь реально оценивать свои психофизиологические возможности, готовиться к работе и дежурствам, учитывая, что от его состояния зависят здоровье и жизнь больных.

Взаимоотношения в медицинском коллективе

Отношения врача со своими коллегами и медицинским персоналом являются важной составляющей медицинской  деонтологии, так как атмосфера, царящая в медицинском коллективе, способна оказывать полярное действие как на пациентов медицинского учреждения, так и на его сотрудников.

Организационная структура  лечебных учреждений весьма консервативна  и традиционна: главный врач, старшие врачи, заведующие отделениями осуществляют руководство и координацию работы остальных врачей. Общими правилами являются соблюдение субординации, вежливость, доброжелательность, товарищеская взаимопомощь. Врач должен, с одной стороны, уметь отстаивать свои взгляды, невзирая на служебное положение оппонента, а с другой - признавать критику коллег. Нередко могут возникать трения между "старыми", опытными и "молодыми" врачами. Безусловно, молодому неопытному врачу труднее завоевать доверие больного. Но свою неопытность он может компенсировать добросовестностью, стремлением как можно лучше разобраться в состоянии больного, обращением за советом к более опытным коллегам.

Многими выдающимися врачами-клиницистами подчеркивалась важность динамического наблюдения и лечения больного одним врачом. Это способствует не только более полному раскрытию особенностей болезней, но и более глубокому изучению врачом личности больного, его реакции на болезнь. Полноценный контакт с врачом, вера пациента в его возможности и собственное выздоровление являются залогом успешности лечения. Это, однако, не должно порождать у врача переоценку своих возможностей и зазнайство. Недопустимо в присутствии больного ради завоевания дешевого авторитета критиковать, давать оценку действиям коллеги, негативно отзываться о другом враче, делать замечания. Неэтично вмешиваться в терапию больного, когда его лечит другой врач. Это можно делать, если действительно возникает крайняя необходимость. Форма вмешательства в действия других врачей должна быть продуманной и тактичной, чтобы исключить возможность возникновения ятрогении у больного, конфликта с коллегами.

Когда же врач из-за равнодушного или негативного отношения к  работе допускает профессиональные ошибки, не в состоянии внимательно, вдумчиво выслушать жалобы больного, проявляет раздражительность и  нетерпимость, он утрачивает доверие  к себе больных и уважение коллег. Не способствуют росту авторитета врача  высокомерное отношение к коллегам, самоуверенность и тщеславие, проявляющиеся нежеланием консультироваться с более опытными специалистами.

В медицинском коллективе каждый работник имеет свои функции  и круг обязанностей. Отношения врача с работающим вместе с ним медицинским персоналом также должны быть ровными, уважительными. Врач не должен допускать грубости, бесцеремонности, высокомерия при общении с медицинской сестрой или лаборантом. В то же время недопустимо и превышение своих обязанностей последними - обсуждения с больными назначений врача, подвергая сомнению результаты исследований, что может нанести существенный вред лечению больного.

Каждая профессия может  способствовать развитию человека, совершенствованию  его профессиональных и личных качеств, но может приводить и к известным  негативным изменениям личности. Р.Конечный, М.Боухал в своем руководстве "Психология в медицине" (1983) говорят опрофессиональной деформации личности медицинского работника, которая происходит постепенно на основе профессиональной адаптации. Выражением профессиональной деформации личности медицинских работников являются появление черствости, иногда граничащей с бездушием и цинизмом, использование медицинского жаргона (сленга). Профессиональная деформация личности во многом носит подсознательный характер и связана с недостаточностью личностного контроля. Она может отрицательно сказываться на взаимоотношениях как в коллективе, так и с пациентами, приводя у последних к возникновению ятрогенных расстройств.

Последние три десятилетия  в работах психологов значительное место уделяется так называемому синдрому эмоционального выгорания(сгорания), которым обозначается эмоционально-волевая деформация личности специалиста, вызванная особенностями работы. Термин "эмоциональное сгорание" был впервые использован американским психиатром Х.Дж.Фреденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, работающих с клиентами (пациентами) в условиях эмоционального напряжения. Это относится к таким профессиям, как педагог, психолог, журналист, юрист, продавец. В данный список можно включить и профессию врача. Социальный психолог Кристина Маслач определила понятие "эмоциональное выгорание" как синдром физического и эмоционального истощения, включающий развитие отрицательного отношения к самому себе и к своей работе, утрату понимания и сочувствия к пациентам.

Известна эмблема медицинской  деятельности, предложенная еще в XVII веке голландским врачом Николасом ван Тульпиусом - горящая свеча, и под ней девиз: "Светя другим, сгораю сам". Безусловно, "выгорание" не предполагает смерть или моральное опустошение, но профессиональная деформация личности, проявляющаяся негативными ее изменениями, часто создает трудности в дальнейшей работе врача. Среди причин профессиональной деформации называют социальные факторы и факторы среды (место работы, психологическая атмосфера в коллективе), а также личностные факторы.

Социально-средовые факторы, отрицательно влияющие на личность медицинского работника:

• низкая материально-техническая база, отсутствие медикаментов и т.д.;
• нехватка врачей, напряженный график дежурств;
• непризнание истинных заслуг врача;
• ограничения его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.);
• несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте (конфликтность или равнодушие в коллективе т.п.).

Личностные факторы, предрасполагающие к появлению  у врача симптомов эмоционального выгорания:

• завышенный уровень притязаний;
• идеализм и недостаточная связь с реальностью;
• неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы;
• низкая устойчивость к стрессу.

Симптомы эмоционального выгорания (по Абрамовой Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998):

• чрезмерная усталость, переутомление, истощение (после активной профессиональной деятельности);
• психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства);
• бессонница;
• негативное отношение к пациентам (после прежнего позитивного);
• отрицательный настрой к работе (вместо прежнего "это дело на всю жизнь");
• стереотипизация личностной установки, стандартизация общения, деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;
• агрессивные тенденции (раздражительность и гнев по отношению к коллегам и пациентам);
• негативное отношение к себе;
• тревожное состояние;
• пессимистический настрой, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий;
• чувство вины.

Для предупреждения синдрома эмоционального выгорания важно уже в процессе подготовки медицинского работника:

• помочь ему правильно выбрать профессиональную ориентацию;
• формировать способности устанавливать взаимоотношения с пациентами и коллегами;
• знакомить со спецификой будущей работы, включая аспекты, способные вызвать разочарование и стать причиной фрустрации.

Сотрудников, приступающих к работе, важно ввести в профессию  и коллектив, используя для этого  наставничество более опытных коллег. Способствуют предупреждению симптомов  эмоционального выгорания постоянное профессиональное совершенствование, творческий, личностный и интеллектуальный рост врача или другого медицинского работника.

Особенности взаимоотношений врач - медицинский  персонал - больной

Эффективность лечебно-диагностического процесса в значительной степени  определяется умением врача общаться с пациентом и выявлять при этом особенности его личностно-психологического или психопатологического реагирования на болезнь, что, как было показано выше, оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания. Основным "инструментом" оценки психологических качеств пациента, выявления имеющихся у него психических нарушений для врача общей практики служит клинический метод, который был подробно описан выше, в главе 9.

Типы взаимоотношения  врача и больного

Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, как свидетельствуют  многочисленные работы, посвященные  изучению данной проблемы, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации  деятельности врача, ожидания пациента. Многие качества, необходимые для  успешной работы врача, включаются в  понятие "профессионализма". Обращение  больного к врачу обусловлено  стремлением получить качественную медицинскую помощь. При выборе врача он имеет определенную свободу (за исключением ургентных случаев, когда тяжелое общее состояние не дает ему такой возможности) и опирается при этом на свои представления об "идеальном враче", сведения о конкретном враче, полученные из различных источников (реклама, советы родных, знакомых и т.д.), профессиональный статус врача (заведующий отделением, профессор, врач высшей категории). Известный французский психоаналитик Ж.Лакан выделил пять характеристик врача, влияющих на выбор его пациентом и взаимоотношения между врачом и пациентом: 1) пол; 2) возраст; 3) национальность (раса); 4) вероисповедание; 5) сексуальная ориентация. Чаще всего "идеальный врач" для пациента - это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации. Факторы национальности и вероисповедания имеют меньшее значение.

Как при свободном выборе врача, так и при отсутствии такой  возможности, отношение к врачу  пациента во многом определяется психологической установкой последнего, которая может быть адекватной, позитивной и негативной.

Адекватная установка основана на принятии пациентом личности врача, включая как положительные, так и отрицательные качества.

Позитивная установка выражается в полном доверии врачу, готовности выполнять все его назначения и рекомендации и отрицании у него каких-либо недостатков. Примерами такого отношения могут служить популярные, на основании общественного мнения, врачи и так называемые народные целители, создавшие себе рекламу при помощи средств массовой информации.

Негативная установка выражается в неприятии личности врача, недоверии к нему и нередко в отказе от дальнейшего сотрудничества при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Психологом и психотерапевтом  В.А.Ташлыковым были систематизированы качества, которые пациенты наиболее часто включают в "образ идеального врача": ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее - чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Им же описаны четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: сопереживающий - эмоционально "нейтральный"; директивный - недирективный.

Сопереживающего врача отличают наличие эмпатии, способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Врача такого типа предпочитают больные с гипертимными чертами характера, эмоционально неустойчивые, сенситивные. Издержкой контакта подобных личностей может стать эмоциональное влияние больного, который навязывает врачу свою концепцию болезни.

Эмоционально-нейтральный  врач дистанцирован от глубинных переживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпочитает технократический подход к лечению больного. Наиболее приемлемым подобный тип врачебного подхода является для интравертированных личностей и шизоидов.

Директивный тип  отношений основан на авторитарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию. Директивный врач не допускает дискуссий с пациентом по поводу диагноза и методов лечения, исключает сомнения в своих профессиональных возможностях, склонен давать реакции раздражения в ответ на критику пациентом его действий. Уверенность врача в своих действиях повышает его рейтинг в глазах больного. Особенно это важно для больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная мнительность и педантизм. Четко расписанные назначения и рекомендации, график приема лекарств, сроки лечения, дозировки помогают таким больным приобрести веру в эффективность лечения и благоприятный исход заболевания. Доминирование врача над эмоционально незрелыми, инфантильными, внушаемыми пациентами приводит к их пассивности, зависимости от врача. Уверенность врача в своих действиях не должна перерастать в самоуверенность.