Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Профессиональная деятельность врача во многом зависит от того, как складываются его отношения  с больными, а эти отношения, в  свою очередь, определяются личностными  особенностями врача и его  пациентов. Сложность отношений  между врачом и пациентом заключается  в том, что личность больного, как  было уже показано выше, в соответствующей  главе, нередко претерпевает неблагоприятные  изменения под влиянием физического  страдания.

Работа врача никогда  не бывает легкой. Описывая сложные  условия работы практического врача, С.П.Боткин подчеркивал: "Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить  душевное равновесие при различных  неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах".

Личность  врача

Врач всегда должен учитывать, что при первой встрече с пациентом  последний оценивает его личность, так же как он изучает и оценивает  психологические особенности пациента.

Для максимально эффективной  деятельности врач должен обладать достаточно широкими знаниями и высокими нравственными  качествами, чтобы и в том, и  в другом превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему. Поэтому  естественно, что врач должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в области медицины, так и в других областях человеческих знаний. Образование врача должно быть как можно более полным, глубоким и совершенным.

Признание недостаточности  знаний о болезнях и отсутствия возможностей их излечения должно служить не источником разочарования и самобичевания, а быть стимулом для постоянного  самообразования, независимо от фактического уровня знаний и опыта, накопленного врачом. Сохранился интересный факт о  последних часах жизни замечательного врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Этот титан медицинских знаний, по многотомному руководству которого изучал медицину весь культурный мир, умирая в полном сознании, скромно подвел итоги деятельности человека в короткой фразе: "Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание, что мы ничего не узнали". Жизнь врача - это постоянный университет, который никогда не завершается. Любая остановка в накоплении специальных знаний, совершенствовании своего клинического мастерства, познании жизни для врача означает профессиональную "смерть". Крупнейший отечественный клиницист А.А.Остроумов (1844-1908) писал: "Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача".

Однако знания и высокая  квалификация врача являются только инструментом, эффективность применения которого зависит от личностных особенностей врача. Само по себе образование окажется недостаточным, если оно не будет  постоянно подкрепляться воспитанием (самовоспитанием) нравственности, с  одной стороны, и неизменным стремлением  к активной продуктивной полезной деятельности - с другой. Полезность деятельности врача определяется особым положением врачебной профессии, связанным  не только и не столько с удовлетворением  его личных интересов, сколько с  общественной ценой его труда - ценой  охраны здоровья людей.

Личность врача сама по себе способна оказывать терапевтический  эффект и повышать эффективность  лечебных средств и методов при  условии, что врач пользуется у больного и его родственников доверием и авторитетом.

Уже первые впечатления при  встрече с врачом существенно  влияют на формирование у больного доверия к нему - при этом имеют значение многие факторы, начиная с внешнего вида врача, манеры его поведения, культуры общения и заканчивая профессиональными навыками. Неопрятный внешний вид или, наоборот, чрезмерная экстравагантность одежды и прически, обилие украшений могут вызвать у пациента психологическое неприятие и будут препятствовать установлению доверительных отношений.

Врач вызывает доверие  у больного, если он гармоничен как  личность, спокоен, уверен и решителен  при принятии решений, но не высокомерен. Важной составляющей в профессиональной деятельности врача-клинициста является наличие у него такого качества, как эмпатия, - способность сопереживать собеседнику (в данном случае пациенту), понимать его чувства, потребности, интересы, мотивации поступков. Во время общения с пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде сострадания, желания облегчить страдания больного человека. Неспособность к эмпатии и наличие у врача некоторых других неблагоприятных качеств темперамента и характера (повышенная возбудимость, склонность к гневливым реакциям, медлительность, замкнутость, бедность эмоциональных реакций и др.) могут препятствовать установлению доверия между пациентом и врачом. Поэтому врач, особенно начинающий, должен стараться наблюдать за реакцией больного на свое поведение и учитывать мнение коллег о его поведении по отношению к пациентам, их родственникам, медицинскому персоналу. С помощью критического отношения к себе и определенных усилий врач должен формировать свою личность. Таким образом, деятельность врача, направленная на устранение недугов у больных, должна быть сопряжена с самовоспитанием, которое позволяет исправлять собственные недостатки.

Если взаимоотношения  между пациентом и врачом развиваются  неблагоприятно, то последний должен стараться вести себя корректно, не показывать открыто свое негативное отношение к пациенту, а попытаться путем терпимости, такта и настойчивости завоевать его доверие. В некоторых случаях, когда это не удается, и отношения с больным носят напряженный психологический характер, врач может сам порекомендовать пациенту обратиться к другому врачу. Об этом писал известный немецкий врач и психотерапевт, которого считают одним из основоположников психосоматической медицины, Г.Гроддек (1866-1934): "Там, где взаимопонимание отсутствует, лучше, если врач скажет больному, что лично он не может помочь. Это не жестокость, а обязанность. На свете существует достаточно врачей, для того чтобы каждый пациент нашел такого врача, в котором он нуждается". Главной оценкой затраченных врачом труда и энергии являются высокоэффективная, совершенная помощь больному, а также моральное удовлетворение от работы, накопление врачебного опыта и повышение авторитета врача. Авторитет врача служит предпосылкой для формирования доверия к нему больного еще до их личной встречи. Классики отечественной медицины к слагаемым авторитета врача относили: глубокие знания в своей области, умение спокойно, уверенно, правильно и быстро понять больного, его проблемы, связанные с болезнью, избрать врачебную тактику, обеспечивающую наиболее оптимальную помощь и улучшение состояния пациента. Авторитет врача формируется отношением к нему пациентов, их родственников, коллег, медицинского персонала. Сведения об авторитетности врача передаются от одного человека другому. Одной из важных составляющих авторитета врача является его личное обаяние, заключающееся в доброжелательности, сердечности, искренности, природной скромности, высоком моральном облике. Известно, что одни и те же лекарства могут иметь разную эффективность при назначении их знаменитым, авторитетным врачом и малоизвестным, молодым. И.П.Павлов, высоко оценивая клинические и душевные качества С.П.Боткина, писал, что обаяние этого ученого имело поистине волшебный характер: часто лечило одно его слово, одно посещение.

На авторитет врача  оказывает влияние и его внешний  облик. Врач сам должен производить  впечатление здорового человека. Вряд ли вызовут доверие рекомендации врача с одутловатым лицом, трясущимися  руками, покрытого испариной и  с одышкой в покое. Врач, вызывающий у больных своим видом сочувствие и жалость, заставляет задуматься и  вспомнить христианскую заповедь, гласящую, что врачующему других надо быть самому здоровым, чтобы не сказали врачуемые: "Врач, исцелись сам".

Пациенту важно чувствовать здоровый оптимизм врача, который должен быть разумным, основанным на глубоких знаниях и практическом опыте.

Истинные достоинства  любого хорошего врача всегда сочетаются со скромностью, они не нуждаются в саморекламе. И, наоборот, любые проявления зазнайства, нескромности, бравады, необоснованной самоуверенности в сложных ситуациях часто служат маской, скрывающей серьезные профессиональные недостатки, поверхностные знания и недостаточное умение.

Одним из важнейших личностных качеств врача, помогающих в практической деятельности, является правдивость. Психологические проблемы, связанные с этим качеством, заключаются в необходимости в определенных случаях сообщать как больному, так и его родственникам свои мысли о судьбе больного, в том числе и весьма печальной. Иногда в случаях неблагоприятного прогноза молодой малоопытный врач демонстрирует неумеренный оптимизм и не соответствующую обстоятельствам веру в успех: современная медицина может все! Врачу не всегда легко, да и не во всех случаях можно, говорить правду больному. Из этого, однако, не следует, что ему разрешена ложь. Она недопустима в любых случаях, особенно при общении с больным человеком, переполненным беспокойством, волнениями, страданиями и тревожным ожиданием решения своего доктора.

Вопрос о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискутабельных в медицинской деонтологии. Особенно это касается заболеваний с неблагоприятным исходом. Существуют две альтернативные точки зрения:

1) учитывая право личности  на информацию, сообщать больному  точный диагноз и возможный  прогноз;

2) информация должна подаваться  дозировано с учетом характера  и стадии заболевания, а также  личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию,  методам обследования и лечения.

Первый подход распространен  в странах Запада. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что  якобы 90% госпитализированных больных  знают свой диагноз, и "щадящая  ложь" нарушает контакт между  врачом и больным, вызывая у последнего чувство недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной и щадящей, по их мнению, является правдивая информация, полученная от врача, который, учитывая личность больного, стремится помочь ему укрепить самоуважение, обрести силы в борьбе с болезнью. Кроме того, знание оставшегося срока жизни дает возможность больному завершить важные для него дела, сделать необходимые распоряжения, составить завещание.

Второй подход традиционно  доминирует в отечественной медицине. Считается, что нельзя отнимать у человека надежду на исцеление. Поэтому большинству больных врач должен сказать правду, но делать это необходимо в соответствующих форме и объеме, позволяющих, по возможности, щадить психику больного. С этой целью можно, например, сделать выводы и дать объяснения в виде предположений, которые бы оставляли больному надежду.

Универсальных рекомендаций в этом деликатном вопросе быть не может. Необходимо учитывать особенности  личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию. В щадящей, дозированной информации, в первую очередь, нуждаются тревожно-мнительные, сенситивные, астенические личности. Вместе с тем есть и стеничные, "сильные", устойчивые к стрессу личности: такие люди предпочитают знать "всю правду". Существует не лишенное оснований мнение, что при информировании больного о характере его заболевания, следует учитывать, насколько тот действительно хочет знать истинное положение вещей, чтобы не разрушить "психологическую защиту". Больному можно сказать правду настолько, насколько она способна мобилизовать ресурсы его личности на борьбу с заболеванием.

Больные с гипонозогнозией, при высоком риске соматической катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, прободная язва, перитонит и др.) порой нуждаются в "жесткой", предельно откровенной информации о перспективах для их здоровья и жизни в случае несоблюдения врачебных предписаний.

Недопустимо со стороны врача  манипулирование состоянием пациента, запугивание его и родственников, представление его состояния  в более тяжелом виде с целью  повышения своего авторитета и получения  благодарности после исцеления.

Тяжелобольному рекомендуется  сообщать достоверный диагноз при  его отказе от жизненно необходимого лечения, например, операции, лучевой  или химиотерапии, а также в  тех случаях, когда он должен решить имущественные или другие важные вопросы. Родственникам больного должна быть предоставлена полная и точная информация о его состоянии, с  учетом того, что это не нанесет  ему ущерба.

В особом подходе, требующем  от врача решения весьма непростых  психологических задач, нуждаются больные с неизлечимыми заболеваниями. Больше всего это относится к неврологическим (с последствиями перенесенных нарушений кровообращения головного мозга, с прогрессирующими органическими заболеваниями нервной системы и др.) и онкологическим больным. Врач, зная, что перспективы у больного весьма печальны, должен внушить ему надежду на выздоровление или хотя бы на частичное улучшение состояния. Перед врачом встает дилемма: скрыть от больного горькую правду или сообщить о возможном прогнозе. Казалось бы, первый вариант более гуманен. Однако в случаях, когда состояние больного остается без изменений или продолжает прогрессивно ухудшаться, несмотря на проводимое лечение и оптимистические заявления врача, он, а чаще его родственники, пускаются в изнурительные и безрезультатные поиски новых врачей, новых клиник, новых методов лечения, в том числе зачастую обращаются к невежественным знахарям. В результате впустую тратятся материальные средства, возникает недоверие к медицине, но остается надежда на чудесное исцеление. Поэтому, по мнению многих выдающихся врачей прошлого и наших современников, в таких случаях больным и их родственникам лучше сообщать правду, но делать это нужно в щадящей форме, объясняя, что чудес ждать не приходится, что болезнь сложная, крайне трудно поддающаяся лечению, и ждать придется долго, пребывая в непрестанной борьбе и преодолевая возможные страдания.

В этой связи встает вопрос о праве неизлечимого и тяжко  страдающего больного на добровольный уход из жизни. Существует пословица: "Смерть терпеть легче, нежели ждать". Многие больные просят избавить их от физических и моральных страданий и помочь безболезненно уйти из жизни. Вопрос правомерности подобных действий со стороны врачей активно дискутируется  с позиций биоэтики в рамках проблемы эвтаназии, которая возникла не сегодня и не вдруг. Еще в Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми или больными. Некоторые первобытные племена имели обычай убивать или оставлять умирать стариков, ставших обузой для семейства. Отношение к умышленному ускорению смерти больного человека с целью прекращения его страданий никогда не было однозначным. Споры среди медиков, юристов, психологов и простых обывателей не прекращаются до сих пор. Сам термин - "эвтаназия" (от греч. euthanasia, еu - хорошо, thanatos -смерть), т.е. хорошая, спокойная смерть, ввел в XVII веке английский философ Бэкон. С XIX века данный термин стали трактовать как "умерщвление кого-либо из жалости".

В начале XX века юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эвтаназией уничтожение "неполноценных жизней". В фашистской Германии "эвтаназия" в таком понимании получила весьма широкое распространение. Как в самой Германии, так и в захваченных ею странах умерщвляли новорожденных с "неправильным развитием", больных туберкулезом и раком, инвалидов, стариков и душевнобольных.

Уже в совершенно другом аспекте проблема "эвтаназии" вновь возникла в 60-е годы. Ее сторонники заявляют о праве любого индивидуума как на жизнь, так и на смерть. Они считают, что с момента своего рождения индивидуум стремится получить от жизни как можно больше удовольствия при наименьшем страдании. Поэтому, по их мнению, безболезненная смерть должна быть последним правом, которое может быть предоставлено неизлечимо больному человеку лишь после того, как он сам и его врачи придут к выводу, что это является лучшим выходом из безнадежного положения.

Ныне различают пассивную  и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия (ее еще называют "методом отложенного шприца"), - это прекращение "оказания направленной на продление жизни медицинской помощи", что ускоряет наступление смерти. Этот метод практикуется практически во всех странах, в том числе и в России. Активная эвтаназия ("метод наполненного шприца") - введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств, либо другие действия, которые влекут за собой быстрый уход из жизни. Активная эвтаназия имеет три формы: 1) "убийство из милосердия" (врач вводит больному сверхдозу обезболивающего препарата); 2) "самоубийство, ассистируемое врачом" (медик помогает больному человеку покончить с жизнью); 3) собственно активная эвтаназия (пациент сам, без помощи врача включает специальное устройство, которое приводит к безболезненной смерти). Активная эвтаназия в большинстве стран карается законом. Однако в последние годы в некоторых странах: в Северной провинции Австралии (с 1995 г.), в Нидерландах (с 1994 г.), Бельгии (с 2002 г.) право на эвтаназию установлено законодательно. В других странах (Финляндия, Швейцария) процедура эвтаназии законодательно не утверждена, но в инструкциях указывается, что помощь в самоубийстве неизлечимо больным людям является актом гуманизма, если помогающий не преследует корыстных целей.