Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Из предложенных многочисленных систематик патологических форм реагирования на болезнь можно привести систематику "переживаний болезни" В.В.Ковалева (1972), выделившего 6 типов: 1) депрессивный; 2) дистимический; 3) ипохондрический; 4) фобический; 5) истероидный; 6) эйфорически-анозогнозический. А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) рассматривают в качестве патологических вариантов реагирования на болезнь депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический и анозогнозический. От перечисленных выше систематик типов реагирования на болезнь, в основу которых положены очерченные психопатологические синдромы, отличается типология, предложенная чешскими авторамиР.Конечным и М.Боухалом (1983). Помимо "нормального" отношения к болезни, они выделяют:

• пренебрежительное (недооценка серьезности заболевания, игнорирование рекомендаций по лечению, необоснованный оптимизм в отношении прогноза болезни);
• отрицающее (игнорирование факта болезни, включая и диссимуляцию);
• нозофобическое (понимание больным того, что его опасения, связанные с заболеванием, преувеличены, но преодолеть их он не в состоянии);
• ипохондрическое (больной необоснованно догадывается или убежден, что страдает тяжелым заболеванием или переоценивает серьезность болезни);
• нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от неприятных обязанностей);
• утилитарное (высшее проявление нозофильной реакции - получение моральной или материальной выгоды от болезни).

В данной систематике типов  реагирования на болезнь, наряду с классическими  клиническими синдромами невротического уровня, в качестве отдельных вариантов  реакций на болезнь выделяются установки  больных, механизмы психологической  защиты, воплощенные в их поведении, и отсутствие готовности к сотрудничеству с врачом в преодолении болезни.

Следует отметить, что реакция  личности на болезнь является производной  от многих внешних и внутренних влияний. Соответственно, в широких пределах, колеблются степень переоценки заболевания (от легких невротических расстройств  до ипохондрического бреда, тяжелых  депрессий, суицидальных попыток) или  его недооценка, которая может  проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни (анозогнозией).

А.Б.Смулевич (2000) предложил свою типологию нозогений, в основу которой положены регистр психопатологических расстройств (невротические, аффективные, психопатические, бредовые) и варианты нозогнозии.

Практическим требованиям  наиболее отвечает следующая систематика  клинических вариантов психических  расстройств, обусловленных психотравмирующим  влиянием соматических заболеваний (нозогений).

Клинические варианты нозогений

Гипернозогнозические реакции

1. Тревожно-фобические реакции. Эти реакции чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чертами характера. На фоне острых проявлений соматической патологии (инфаркт миокарда, гипертонический криз, острый живот, астматический статус и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций, тревожные опасения принимают форму витального страха (страха, связанного с угрозой жизни). Иногда возникают панические состояния в виде выраженной тревоги, страха смерти, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, удушьем, головокружением, учащенным сердцебиением и другими вегетативными проявлениями на фоне двигательного беспокойства или опасений произвести любое самостоятельное движение. В дальнейшем, в зависимости от течения заболевания, воздействия внешних факторов, тревожные опасения могут быть связаны с исходом болезни, предстоящей операцией, с побочными эффектами терапии, возможностью инвалидизации и др. В ряде случаев больные избегают ситуации, в которой впервые возникло острое расстройство или которая предполагает возможность возникновения его развития. Возможно формирование более очерченных и стойких страхов - фобий, всегда связанных с ожиданием наиболее тяжелых проявлений актуального соматического заболевания (у больных ИБС возникает страх инфаркта миокарда, у лиц с артериальной гипертензией - страх инсульта и т.д.). Стойкие страхи, сопровождающиеся ограничительным поведением больных, снижением активности и круга интересов, сосредоточенных преимущественно на болезни, могут приводить к навязчивой ипохондрии.

У больных с преморбидными истерическими чертами тревожно-фобические реакции носят демонстративный характер, а в механизмах их возникновения прослеживаются элементы "условной приятности и желательности", позволяющие привлекать к себе внимание, пользоваться помощью и поддержкой окружающих и освобождаться от неприятных обязанностей.

2. Депрессивные  реакции. Депрессивный вариант является наиболее психологически понятным и универсальным типом реакции на болезнь, который в меньшей степени, чем другие, зависит от преморбидных личностных особенностей. В возникновении депрессии важную роль играет характер соматического заболевания (прогноз, болевой синдром, косметический дефект и т.д.).

В клинической картине  чаще всего представлена гипотимия в совокупности с тревожными расстройствами. Содержание переживаний тесно связано с актуальным соматическим состоянием и определяет поведение больных: тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу и медперсоналу, касающиеся самочувствия и заболевания, обостренное самонаблюдение, тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, нарушений деятельности внутренних органов. Наличие алгий и других тягостных телесных ощущений усугубляет чувство безнадежности и способствует развитию ипохондрических проявлений. Больные фиксированы на своем самочувствии, опасаются смерти или инвалидизации, потери своего статуса в обществе.

Необходимо помнить, что  нозогенные депрессии включают симптомы, общие для соматической и психической патологии: потеря веса, нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, вегетососудистая дистония, диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.), что может затруднять диагностику и лечение основного заболевания.

При доминировании в клинике депрессии гипотимии нарастает подавленность, чувство беспомощности и безысходности. Преобладают мрачные представления о необратимости соматических нарушений, бесперспективности лечения, неизлечимости болезни. Опасность депрессивных реакций состоит в повышенном риске суицидальных действий у данной категории больных. Суицидальные намерения чаще связаны с изнуряющим болевым синдромом, который астенизирует личность, способствует появлению дисфорической окраски переживаний со склонностью к аутоагрессивным действиям. Причинами суицидальных действий может быть как действительно тяжелая неизлечимая угрожающая жизни болезнь, так и гипертрофированная субъективная оценка тяжести заболевания и его возможных последствий.

Необходимо помнить, что  не все депрессии у соматических больных являются реакциями на болезнь. Возможны депрессии, обусловленные  нарушениями метаболизма, изменением реактивности и другими биологическими факторами (соматогенные депрессии). Подобные депрессии наблюдаются при самых тяжелых соматических заболеваниях, чаще онкологических.

3. Истерические  реакции. Истерический вариант реагирования на болезнь характерен прежде всего для личностей истероидного круга. Поэтому нередко речь фактически идет о декомпенсации истерической психопатии, которая обусловлена стрессовой ситуацией, связанной с соматическим заболеванием. Формы реагирования и поведение таких личностей определяются их эгоцентризмом, психической незрелостью, "эмоциональной логикой" суждений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью. Характерны перепады настроения, эмоции отличаются яркостью, выраженностью, но в них отсутствует глубина. Для больных с истерическим типом реагирования типично преобладание чувственного компонента внутренней картины болезни при поверхностности переживаний, что находит отражение в несоответствии драматически предъявляемых жалоб истинному состоянию больного, в нестойкости и изменчивости истерических проявлений, находящихся в тесной зависимости от внешних, порой второстепенных, факторов. Возможно возникновение конверсионных нарушений чувствительности и моторики, эпизодов суженного сознания (истерические сумерки), парциальной амнезии. При этом конверсионные проявления используются больными (неосознанно) для освобождения от неприятных для них контактов, служебных и домашних обязанностей.

Истерические формы реагирования могут встречаться не только у  больных с выраженными истерическими  чертами характера, но и у личностей  других типов, у которых факт выявления  болезни вызывает "психологическую защиту", в частности по типу "регрессии" и "фиксации".

"Регрессия" характерна  для эмоционально неустойчивых, инфантильных личностей, у которых  отмечается субъективная переоценка  тяжести заболевания с капризностью, демонстрацией своей беспомощности. Больные отказываются вставать с постели, якобы "утрачивают" навыки самообслуживания, требуют судно для отправления физиологических нужд. Они плаксивы, в их речи появляются пуэрильные (детские) интонации.

Другой вариант - "фиксация" - проявляется в виде "культа болезни", которая помогает личности уйти от какой-то непереносимой ситуации. Наблюдается  своеобразное "бегство" или "уход в болезнь", которое, как и другие варианты субъективной переоценки тяжести  состояния, не является симуляцией или  аггравацией, а представляет собой  неосознанную реакцию личности на болезнь. В клинических проявлениях прослеживаются элементы "условной приятности и  желательности" имеющихся расстройств, дающие больному реальные или мнимые преимущества. Такие пациенты уверены, что они тяжело больны, даже если заболевание течет благоприятно, не стремятся к выздоровлению, неохотно "расстаются" с симптомами. Улучшение состояния не вызывает у них положительных эмоций. Они требуют к себе повышенного внимания, неоправданно активного лечения, стеничны в достижении целей, часто конфликтны и обидчивы. Врачи, с их точки зрения, не понимают тяжести их страданий. У больных могут психогенно (состояние фрустации) нарушиться сон, аппетит, возникнуть вегетосоматическая неустойчивость (колебания АД, учащение пульса, субфебрилитет, диспептические расстройства и т.д.), что затрудняет оценку характера и тяжести состояния, а также лечение заболевания.

4. Ипохондрические  реакции. Ипохондрические проявления, как было показано выше, могут входить в структуру других форм реагирования на болезнь. Они проявляются тревогой, страхами, опасениями за свое здоровье или патологическими суждениями и могут выступать в форме навязчивых (редко), сверхценных (чаще всего) или бредовых расстройств.

Однако существует тип  личностей, для которых ипохондрические  реакции являются патогномоничными. К.Шнайдер (1923) назвал ихврожденными ипохондриками. Основными характеристиками таких личностей являются соматическая ослабленность, слабая устойчивость к различным нагрузкам, бедность интересов и влечений (в частности, сексуального). При малейшем физическом, психологическом или интеллектуальном напряжении они дистанцируются от окружающего мира и уходят в мир собственных переживаний, связанных прежде всего с их самочувствием, т.е. наблюдается своеобразное ипохондрическое "бегство в болезнь". Было показано, что чрезмерный страх "ипохондриков" перед болезнью во многом связан с их низкой толерантностью к боли и высокой значимостью здоровья в иерархии жизненных ценностей.

Возникновению ипохондрических  переживаний способствует и "неумение болеть", привычка к постоянному и полному телесному комфорту. Поэтому впервые возникшее физическое недомогание становится для личности источником ипохондрических реакций. Больные с такими реакциями полны мрачных опасений, предчувствий, касающихся состояния здоровья. Они контролируют малейшие изменения самочувствия, без конца предъявляют врачу длинные перечни жалоб, домогаются все новых (ненужных) обследований, отнимая у врача неоправданно много времени в ущерб другим больным.

Одним из вариантов ипохондрического реагирования на болезнь является так  называемая сверхценная, или ригидная, ипохондрия (Смулевич А.Б. и др.). Подобный тип реакций встречается у личностей ригидного склада, чрезмерно обстоятельных, педантичных, склонных к застреванию на субъективно значимых моментах, а также у личностей недоверчивых, с трудом поддающихся разубеждению. Фактически речь идет о личностях с эпилептоидными и паранойяльными чертами. Для их отношения к болезни характерны стойкая фиксация на патологических проявлениях с одновременным сверхценным желанием преодоления недуга, восстановления соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания. При этом упорное стремление к повторным обследованиям сочетается с недоверием к профессионализму врачей и медперсонала. Больные тщательно изучают специальную литературу, прибегают к особым диетам и оздоровительным процедурам, являются сторонниками альтернативной медицины, использующей немедикаментозные и нетрадиционные методы лечения.

Неблагоприятное течение  заболевания или, напротив, сообщение  врача об отсутствии болезни, могут  вызывать у таких больных неадекватные поведенческие реакции. Достаточно часто встречаются сутяжные реакции, связанные с двумя видами мотивационных установок - рентными(необоснованное стремление к материальной компенсации ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными (стремление к выявлению и компенсации мнимого ущерба, причиненного действиями медиков).

Рентные сутяжные реакции выражаются в притязаниях материального характера: неоправданных требованиях оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда, или, что чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствах выплаты пособий, пенсии и т.д. Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей, больные настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. Сутяжные тенденции могут сопровождаться аггравацией (преувеличением имеющихся нарушений).

Больные с эквитными сутяжными реакциями требуют дополнительных исследований и консультаций специалистов, пересмотра диагноза, коррекции терапии; при этом они не соблюдают медицинских рекомендаций, отказываются от госпитализации и т.п. Нередко такие больные обращаются с жалобами к руководству лечебных учреждений и в вышестоящие инстанции, судебные органы, требуя наказать врачей, запятнавших себя "преступной халатностью", "неквалифицированным подходом" к лечению и диагностике.