Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Врач должен быть готов  признать свои ошибки и скорректировать, при необходимости, свои действия. Замечено, что хороший врач чаще, чем плохой, сомневается и прибегает к  совету коллег или консультантов.

Недопустимо принуждение  больного к согласию на то или иное лечение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совершенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи. Однако многие специалисты относятся к подобным случаям как к врачебным ошибкам, ценой которых является человеческая жизнь. Как показывает практика, отказы больных от лечения, как правило, не являются категорически окончательными. Многие больные меняют первоначальное решение и соглашаются на предлагаемую врачом терапию. В таких случаях задача врача - по возможности, убедить пациента согласиться на необходимую терапию, предоставив ему истинную информацию о сути лечебных мероприятий, шансах на улучшение, риске осложнений и т.д.

Взаимоотношения с больным  врача недирективного психологического типа основаны на принципе партнерства. Уважая личность пациента, врач стремится помочь последнему реализовать все свои возможности в борьбе с болезнью, побуждая его к активности и нейтрализуя негативные эмоциональные проявления. При этом лечебные установки больному даются не в виде руководящих указаний или "лобовых" рекомендаций, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного. Но, помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, необходимо быть осторожным в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, чтобы исключить ятрогению.

Не следует идти на поводу у пациентов. Встречается пассивно-оборонительная форма общения с пациентом, свойственная некоторым врачам с тормозимыми чертами характера, а также врачам, недостаточно заинтересованным в профессиональной деятельности. Она заключается в "соглашательстве" с больными, предлагающими назначить им то или иное обследование или терапевтическое средство. Подобная форма общения врача с пациентом не способствует эффективности медицинской помощи. При неблагоприятном течении заболевания или осложнениях доверие и уважение больного к такому врачу будут подорваны навсегда.

Л.Н.Лежепековой и Б.А.Якубовым (1977) была предпринята попытка установить связь между личностными реакциями пациентов на заболевание и отношением их к врачу. Они различают:

а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней заболевания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное доверие лечащему врачу;

б) спокойную реакцию, при  которой больные аккуратно выполняют  все назначения врача и адекватно  реагируют на все его указания;

в) неосознаваемую реакцию, которая в ряде случаев играет роль психологической защиты;

г) следовую реакцию: несмотря на благополучное разрешение заболевания, пациенты пребывают в состоянии  болезненных сомнений, ожидания рецидива болезни;

д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные, находясь во власти предубеждений, тенденциозно относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу;

е) паническую реакцию, при  которой пациенты охвачены страхом, легко внушаемы;

ж) разрушительную реакцию  с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.

Наряду с образом "идеального врача" в представлении больных, проводилось изучение и образа "идеального пациента" в понимании врачей. Среди предпочтительных выделены следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в способностях и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблемы и жалобы, отсутствие ипохондрии. Несмотря на некоторую разнородность приведенных характеристик, они свидетельствуют о том, что многие врачи склонны к директивному стилю отношения к больному.

Особое место в клинической  практике врача занимают случаи, когда пациентами являются его коллеги или родственники. Бытует мнение, основанное на опыте, что течение заболеваний у пациентов-врачей часто более тяжелое или атипичное, а также, что многие врачи умирают от "своих" болезней, т.е. от тех, которыми они занимаются в силу своей специальности.

Лечащие врачи не всегда задумываются о том, что у заболевшего  врача такая же психология, как  у всех больных. Поэтому меньше внимания уделяют психологической работе с ним, не всегда настойчиво придерживаются выбранной лечебной тактики, учитывая мнение и просьбы больного коллеги. Однако внутренняя картина болезни  пациента-врача может существенно  усложняться за счет переживаний, связанных  с профессиональными знаниями, вследствие чего концепция болезни весьма далека от реальности. Нередко у больных  врачей имеют место различные  виды гипонозогнозии, вплоть до анозогнозии, обусловленные механизмами психологической защиты, реже встречается гипернозогнозия. Поэтому серьезно заболевшему врачу не следует заниматься самолечением, а необходимо обратиться к соответствующему специалисту и довериться ему. Лечащий же врач, даже если его пациентом является академик от медицины, должен всесторонне оценить соматическое и психологическое состояние больного, не идти у него на поводу, а действовать в соответствии с ситуацией, опираясь на свои знания и опыт.

В медицине существует неписанное правило: не лечить и не оперировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев). Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют рациональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.

Взаимоотношения медицинской сестры и больного

Одним из важнейших звеньев  лечебного процесса является помощь больному, оказываемая медицинским  персоналом, в первую очередь, медицинской  сестрой, наиболее тесно контактирующей с ним в соответствии со своими обязанностями. Учитывая, что больной  часто бывает психологически надломлен  своей болезнью и зависимостью от окружающих, особенно важны внимание, забота и уважение к нему. Недопустимо бесцеремонное обращение к пациенту на "ты", независимо от его возраста и положения. Необходимые теплота, забота и участие не должны носить оттенок интимности, провоцировать фамильярность со стороны пациента. Важным моментом в отношениях сестры и пациента являетсядоверие, основывающееся на оценке последним профессиональных и личностных качеств медицинской сестры. Усиливает доверие к сестре ее умение хранить тайны больных.

Личность медсестры, стиль  ее поведения могут оказывать  на больных как позитивное (лечебное), так и негативное (психотравмирующее) действие. Интересная типология медицинских  сестер, учитывающая их личностные особенности и отношение к  работе, представлена И.Харди в его  руководстве "Врач, сестра, больной" (1988).

1. Сестра-рутинер (или практический тип), отличается точностью и строгостью в выполнении своих обязанностей, но упускает из виду самого больного. Механическое выполнение своих функций может привести к парадоксальной ситуации, например, когда сестра будит спящего больного, чтобы дать ему снотворное.

2. Артистический тип характеризуется стремлением подражать кому-либо и играть заученную роль. Такая медицинская сестра стремится произвести впечатление на больного, выступая в роли благодетельницы или наставницы, подчеркивая свою значимость или бескорыстие. Неискренность поведения часто обнаруживается больными, что может затруднять формирование доверия.

3. Нервный тип проявляется раздражительностью, частой усталостью, ощущением, что ее труды не ценятся окружающими. Эмоциональное напряжение сестры передается пациентам, которые также чувствуют себя неспокойно, опасаются обращаться с какими-либо просьбами, в том числе имеющими значение для успешности лечебно-диагностического процесса. Нередко в таких случаях у медицинской сестры обнаруживается невротическое состояние или психопатические черты личности. У некоторых медицинских сестер с патологическими чертами характера может возникнуть зависимость от лекарств (токсикомания), к которым она прибегает, пытаясь справиться со своим состоянием.

4. Мужеподобный тип характеризуется крупным телосложением, решительностью, энергичностью, самоуверенностью, бескомпромиссностью. Больные трактуют ее поведение как "солдафонское". При высоком интеллекте и хорошем образовании она может стать прекрасным организатором, выполняя роль старшей медицинской сестры, успешно воспитывать и обучать молодых медицинских сестер. В неблагоприятных обстоятельствах при невысоком интеллекте и примитивности личности такие сестры бывают негибкими, прямолинейными, нередко агрессивными и деспотичными по отношению к пациентам.

5. Материнский тип медицинской сестры характеризуется пикническим телосложением, душевностью и заботливостью.

6. Сестры-специалисты, работающие, например, на электрокардиографе или электроэнцефалографе, обычно преданы своей профессии и иногда испытывают чувство превосходства над медицинскими сестрами, работающими в отделении.

Нарушение принципов деонтологии  медицинской сестрой может нанести  больному такой же вред, как и  ятрогенное (врачебное) влияние. Врач обязан контролировать и оценивать работу медицинских сестер в медико-психологическом плане, проводить с ними воспитательную работу как непосредственно, так и через старшую медицинскую сестру, руководство отделения.

Лаборанты своими неосторожными  высказываниями и оценкой результатов  исследования могут вызвать тревогу  у больного, опасения в отношении  искренности врача, а иногда и  его квалификации. Поэтому необходимо следовать правилу, определяющему взаимоотношения врача-клинициста с лаборантами и другими врачами-консультантами. Это правило сформулировано А.Р.Лурия на примере рентгенологической службы: "Рентгенолог является консультантом лечащего врача, а не больного".

Вопрос 3: Глава 13. Типы реакций личности на болезнь. Гипо- или анозогении.

Разными авторами выделено большое число вариантов психологического и патологического реагирования личности на болезнь. Однако, несмотря на различия предлагаемых систематик, в основе их лежат следующие типы личностного реагирования на болезнь:

• адекватная (гармоничная) реакция;
• преувеличение тяжести заболевания;
• недооценка тяжести заболевания, включая отрицание факта болезни (анозогнозию);
• осознанное искажение оценки болезни (аггравация, симуляция, диссимуляция).

У большинства  больных соматического профиля  реакции на болезнь носят адекватный характер и поддаются сознательному  контролю и коррекции.

Под адекватной реакцией личности на болезнь понимается способность пациента, признавая факт болезни и правильно оценивая тяжесть своего состояния, мобилизоваться на борьбу с ней. Он устанавливает доверительные отношения с врачом и медперсоналом, сотрудничает с ними, выполняя все врачебные предписания, принимает помощь близких. Больной не теряет надежды на выздоровление или улучшение состояния. При неблагоприятном течении болезни и наступлении инвалидности - адаптируется к новым условиям жизни. При тяжелом витальном прогнозе больной разумно относится к неизбежному. Понимая возможность смертельного исхода, он дает распоряжения близким, составляет завещание и др.

Состояния тревоги, переживания, часто пессимистического характера, связанные с болезнью, психологически понятны, оправданы, не выходят за рамки  естественных психологических реакций  на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции  при помощи несложных психотерапевтических приемов, доступных каждому врачу-клиницисту. Такие реакции на соматические заболевания  следует относить кнормальным ситуационным (психологическим) реакциям (Сергеев И.И., 1975). А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев (1980) предложили обозначать личностную реакцию больного на свое страдание универсальным термином "соматонозогнозия". Адекватное реагирование на болезнь,нормосоматонозогнозия, характерно для пациентов без выраженных аномальных черт личности в преморбиде и с более благоприятным клиническим и социальным прогнозом соматического заболевания. Вопросы, касающиеся нормальных ситуационных реакций, требуют дальнейшей разработки. В клинической практике, например, в хирургии, для купирования адекватной тревоги перед операцией, или в остром периоде инфаркта миокарда, помимо психотерапевтических приемов, используются и седативные средства (премедикация), так как сопутствующее вегетативное напряжение (повышение АД, тахикардия, одышка и др.) может оказывать негативное действие.

Врач часто встречается  и с различными формами патологического  реагирования на болезнь своих пациентов, в связи с чем он должен уметь оценивать их и учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики в отношении конкретных больных. По данным многих авторов, частотанозогений - психогенных расстройств, тесно связанных с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в роли психической травмы), превышает частоту всех других психических расстройств, наблюдающихся в соматических стационарах, и составляет от 20 до 30%. В поликлиническом звене общесоматической сети они встречаются реже - около 15%.

Патологические  формы реагирования на болезнь можно разделить на:

• гиперсоматонозогнозии, выражающиеся в высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заболевания и его последствий;
• гипосоматонозогнозии, проявляющиеся в недооценке соматического страдания, его тяжести и возможных последствий;
• диссоматонозогнозии - осознанное искажение оценки болезни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заболеванием.