Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Ипохондрические реакции  особенно часто возникают у больных  позднего возраста. Этому способствуют заострение личностных черт, ослабление компенсаторных механизмов и адаптационных  возможностей, а также тягостные  патологические ощущения, подогревание или действительное наличие таких  заболеваний, которые в общественном сознании ассоциируются со страданиями, смертью и т.д.

Следует отметить, что не всегда бесконечные кажущиеся утрированными  жалобы на соматические расстройства являются следствием ипохондрического отношения к болезни. Их причиной может быть серьезная, но по каким-то причинам своевременно не распознанная патология. Поэтому врач, прежде чем судить о наличии ипохондрии у пациента, должен исключить или, наоборот, верифицировать соматическую патологию.

5. Бредовая ипохондрия. Ипохондрической бред может иметь соматическую природу, однако это не реакция на болезнь в ее обычном понимании, а чаще всего проявление процессуального заболевания (шизофрении), сочетающегося с соматической патологией, которая выступает в качестве патопластического фактора. Физическая болезнь способствует возникновению ипохондрического бреда. Соматическое неблагополучие больного находит отражение в его содержании. Такие бредовые расстройства чаще всего проявляются в двух основных формах: сенситивном бреде отношения и бреде изобретательства новых методов лечения.

В случае возникновения сенситивного бреда отношения, больные "замечают", что симптомы соматического страдания видны окружающим, в связи с чем они бросают на них "недоуменные", "осуждающие", "брезгливые" взгляды. Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест. Столь же "неблагоприятная" ситуация складывается и на работе. Больные констатируют изменившееся отношение к ним сотрудников, которые "делают недвусмысленные намеки", "отворачиваются", "избегают". В ряде случаев сенситивные идеи отношения сопровождаются явлениями социофобии. Больные стремятся сузить круг общения, ограничивая его лишь самыми близкими родственниками. Иногда у них могут развиваться бредовые идеи воздействия. Имеющиеся реальные соматические расстройства, по мнению больных, являются следствием экспериментов, проводимых над ними скрытыми врагами.

Бред изобретательства новых методов лечения выражается в попытках больных преодолеть болезнь при помощи разрабатываемых самостоятельно или заимствованных из различных источников "новых методов лечения", часто неадекватных имеющейся патологии, нелепых, способных нанести дополнительный вред здоровью (особые диеты, системы гимнастических упражнений и другие "нетрадиционные" методы). От лечения, назначенного дипломированными врачами, пациенты могут отказываться, открыто или тайно прекращая прием лекарств и использование других средств терапии.

Ипохондрическое реагирование на болезнь ухудшает ее прогноз, усложняет  работу врачей и медицинского персонала.

Гипонозогнозические и анозогнозические реакции

Под гипонозогнозией понимают недооценку пациентом тяжести болезни и ее возможных неблагоприятных последствий - "недостаточное сознание и чувство болезни". Анозогнозией называют отрицание диагноза, самого факта болезни. За рубежом часто используют понятие "реакция игнорирования болезни".

Как невротическая реакция  на болезнь гипо- и анозогнозия часто имеют истерическую (диссоциативную) природу. Диссоциативность подобных расстройств заключается в сочетании проявлений латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и др.) и демонстративно-пренебрежительного отношения к лечению, прогнозу и исходу заболевания. В подобном реагировании на болезнь определяющую роль играют некоторые механизмы "психологической защиты", характерные для преморбидно истероидных личностей. К таким механизмам относятсяотрицание и вытеснение. Отрицание заключается в нарочитой демонстрации отсутствия беспокойства по поводу проявлений соматического страдания (стенокардия, приступы бронхиальной астмы, подъем АД, кожные заболевания и др.), симптомы которого как бы не замечаются (вытесняются) больным или преподносятся как несущественные. При неполном вытеснении за наигранным безразличием (синдромом "прекрасногоравнодушия", по А.Б.Смулевичу) или высказываемым оптимизмом скрывается страх, связанный с физическим неблагополучием. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им медицинскую литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и др. Они охотно выполняют лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Несколько другой вариант гипо- или анозогнозии, обусловленный механизмами "психологической защиты" по типу вытеснения, нередко возникает при тяжелых, опасных для жизни заболеваниях (например, при злокачественных новообразованиях). Причиной возникновения подобных реакций являются не столько личностные особенности пациента, сколько характер соматической патологии. Некоторые больные вытесняют из сознания невыносимые для личности обстоятельства, связанные с болезнью, ее возможными последствиями и исходом. Возникает стремление "уйти от болезни" путем "замещения". Это могут быть работа, другие значимые для личности занятия (забота о близких, благотворительность и т.д.). Пациенты оказываются охваченными интересами работы, своим долгом в отношении общества, семьи. Во имя этого они игнорируют болезнь и необходимое лечение. В таких случаях важна апелляция к личности больного с использованием психотерапевтических бесед, призванных помочь ему осознать случившееся. Важно найти правильную линию поведения, для того, чтобы, не разрушив при этом "психологическую защиту" больного и не причинив ему дополнительную психическую травму, заставить лечиться.

Аффективные гипонозогнозические реакции выражаются эйфорией и соответствующим ей легкомысленным поведением больных, недооценивающих тяжесть соматических расстройств, что дало основание некоторым авторам (Смулевич А.Б., 1999) назвать подобное состояние"синдромом эйфорической псевдодеменции". Такое патологическое отношение к болезни по сути не является реакцией, понимаемой как нозогения (психогения), так как связано с соматическими факторами. Оно может быть следствием гипоксии мозга различной этиологии (например, при терминальной стадии легочного туберкулеза, острой стадии тяжелого инфаркта миокарда), эйфоризи-рующего действия наркотических анальгетиков. Анозогнозия часто имеет место у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями с выраженными изменениями психики (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976).

Больные чувствуют себя "здоровыми", нарушают постельный режим, отказываются от лечения. Повышенное настроение сочетается у них с неадекватно оптимистической  оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Несмотря на серьезность заболевания, больные остаются благодушными. Обнаруживая энергию, не всегда адекватную сложившимся обстоятельствам, проявляя подвижность, стремление к деятельности, они "приукрашивают" свое самочувствие, подшучивают над "унылым" видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, они склонны к нивелированию негативных аспектов заболевания. Интерес к обследованию и лечению у них обычно снижен. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения в деятельности организма, пациенты не представляют себя в роли "серьезного больного", легко переключаются на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, отвергая уговоры родственников и медицинского персонала, что им необходимо лечиться и соблюдать предписанный врачом режим, "забывают" о приеме лекарств.

Гипонозогнозия и анозогнозия иногда бывают связаны с особенностями течения соматического заболевания, например с так называемыми"асимптомными" формами болезней, при которых длительное время сохраняется удовлетворительное общее самочувствие.  Гипо- или анозогнозия встречается у психически больных с бредовыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами.

Причиной гипо- или анозогностического отношения к болезни с отказом от обследования, оперативного вмешательства, нарушениями режима и т.д. может быть интеллектуальная недостаточность больного в рамках врожденного или приобретенного слабоумия.

Характерны такие реакции  и для детей, вследствие их возрастной незрелости.

Осознанное искажение  оценки болезни

Умышленное искажение  оценки болезни всегда имеет в  своей основе психологически понятные мотивы, связанные с получением больным какой-либо осознанной выгоды.

Диссимуляция - попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных. У соматических больных причинами диссимуляции могут быть стремление к скорейшей выписке из стационара, устройство на работу, несовместимую с данной болезнью, получение водительских прав и т.д.

Аггравация - умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств. Наблюдается у больных при оформлении группы инвалидности, проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы, при призыве в армию.

Часто в таких ситуациях, наряду с типичными клиническими признаками соматического заболевания, могут появляться конверсионные  и соматизированные расстройства. Такие расстройства отличаются атипичностью жалоб больных (например, не характерные для ангинозного приступа длительная "тяжесть", "жжение" в левой половине грудной клетки, возникающие при эмоциональной нагрузке или вообще без всякого повода, жалобы на не свойственное легочной патологии ощущение "комка" в горле, затруднение вдоха, не типичное для патологии пищевода затруднение глотания лишь жидкой пищи) и отсутствием объективных признаков болезни при осмотре и физикальном исследовании.

Для увеличения выраженности соматических симптомов могут использоваться самоповреждения, включая нанесение  порезов, уколов с целью вызвать  кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса. Употребляются различные медикаментозные  и токсичные препараты, воздействие  которых позволяет изменить физиологические  константы организма (формулу крови, показатели биохимического анализа  мочи и т.д.).

Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Обычно мотивом симуляции являются, как и при аггравации, какие-либо корыстные цели. В таких случаях изучается медицинская литература или имитируются расстройства, которые пациент наблюдал у других больных. Иногда встречаются случаи метасимуляции, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно "задерживает" и "продлевает" симптомы уже закончившейся болезни.

Патологическое  развитие личности при соматических заболеваниях

При неблагоприятном, длительно  протекающем соматическом заболевании, особенно начавшемся в детском возрасте, патологические реакции могут хронизироваться, "врастать" в личность, деформировать ее, что в конечном итоге влечет за собой патологическое развитие личности.

В этиологии соматогенных психических расстройств обычно тесно переплетаются как соматогенные, так и психогенные факторы. Изсоматогенных (биологических) факторов существенное значение имеют: гипоксия, нарушения кровообращения, токсико-аллергические реакции, иммунные нарушения и т.д. Особое место занимают связанные с заболеванием дефекты внешности (при эндокринных заболеваниях, после ожогов, травм и др.), частичная или полная утрата некоторых функций (вследствие парезов, параличей, ампутации конечностей и др.), являющиеся источником психогений и нередко приводящие к социальной дезадаптации. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в генезе психических расстройств у соматических больных принадлежит преморбидным особенностям личности(акцентуациям, прежде всего истероидного, психастенического, паранойяльного типа), длительным трудноразрешимым психотравмирующим воздействиям, связанным с болезнью, и особенностям реакции личности на болезнь. Влияние личностных и психогенных факторов может неблагоприятно сказываться на течении основного заболевания, что, в свою очередь, нередко усиливает выраженность реакций личности на болезнь, т.е. образуется своеобразный порочный круг, приводящий к патологическому формированию личности.

Патологическое развитие личности соматического больного может  иметь невротический регистр - невротическое развитие или патохарактерологический - патохарактерологическое (психопатическое) развитие. При этом в одних случаях невротическое развитие может предшествовать патохарактерологическому, а в других - патохарактерологические черты личности формируются на фоне неблагоприятного течения соматического заболевания за счет закрепления определенного модуса поведения с нарастанием гетерогенных чуждых личности характерологических свойств при отсутствии невротических симптомов. В последнем случае доминирующая роль принадлежит, вероятно, соматогенным (биологическим) факторам.

Среди наиболее распространенных синдромов патологического развития личности, обусловленного соматическим заболеванием, выделяетсяипохондрическое развитие в виде таких его вариантов, как сенесто-ипохондрическое, астено-ипохондрическое, депрессивно-ипохондрическое, истеро-ипохондрическое, обсессивно-ипохондрическое и паранойяльно-ипохондрическое развитие. Кроме того, В.Я.Семке (1999) описал такие типы патохарактерологического развития личности, как астеническое, эксплозивное, истероформное и мозаичное.