Шизофрения

ШИЗОФРЕНИЯ

Это хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся нарастающей диссоциацией (расщеплением) психических функций с образованием своеобразного дефекта. Заболеваемость от 0,4 до 1,2 на 1000 населения. Эти цифры поддерживаются на одном уровне постоянно. Достоверных половых отличий в заболеваемости нет. Однако, непрерывно текущие и злокачественные формы чаще встречаются у мужчин. Приступообразными вариантами шизофрении чаще болеют женщины. Заболеваемость в возрасте до 7 лет в три раза выше у мальчиков, чем у девочек. В подростковом возрасте заболеваемость одинаковая. В инволюционном возрасте чаще заболевают женщины. Пик заболеваемости падает на возрастной период 15 - 30 лет.

ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ

1852 г. Морель описал понятие dementia praecox (раннее слабоумие). Это состояние быстро нарастающего слабоумия при некоторых психозах, возникающих в юношеском возрасте. Морель рассматривал это состояние в рамках теории дегенерации. Морель избрал описательный, а не нозологический подход к dementia praecox.

1863 г. Кальбаум описал кататонические психозы.

1874 г. Ученик Кальбаума - Геккер описал гебефрению.

1882 г. В.Х. Кандинский описывает  идиофрению.

1891 г. С.С. Корсаков выделил  остро возникающий психоз под  названием дизнойя.

1891 г. Маньян описывает хронические бредовые психозы с исходом в

своеобразное слабоумие.

1898 г. Э. Крепелин проанализировал все эти заболевания и выделил особое

заболевание - dementia praecox с характерными чертами:

1. начало в детском  и подростковом возрасте.

2. непременный исход в  слабоумие.

Э. Крепелин при выделении dementia praecox стоял на нозологической позиции.

1911 г. Э. Блейлер использовал психологический подход к изучению больных

dementia praecox и выявил некоторые особенности их психической жизни, которые встречаются в подавляющем большинстве случаев. Это диссоциация психических процессов, т.е. независимость друг от друга, психические функции существуют как бы сами по себе. Э. Блейлер назвал этот феномен «схизосом», т.е. расщеплением. Им был придуман неологизм «схизофрения» или шизофрения для обозначения заболевания, ранее называвшегося dementia praecox. К наиболее типичным проявлениям схизиса Э. Блейлер относил аутизм, амбивалентность, амбитендентность, дереализацию, деперсонализацию, шперрунг.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

При шизофрении встречаются подавляющее большинство симптомов и синдромов, описанных в общей психопатологии. Таким образом, будет конструктивным перечислить те симптомы и синдромы, которые не относятся к клинике шизофрении.

К шизофреническим симптомам не могут быть отнесены:

1. Психоорганический синдром (включая расстройства памяти, состояния

интеллектуального недоразвития, состояния врожденного и приобретенного

слабоумия).

2. Судорожный синдром.

3. Синдромы расстройств  сознания за исключением онейроидного помрачения сознания.

Острота приступа при шизофрении определяется степенью выраженности

продуктивных симптомов. В состоянии ремиссии же на первый план выступает негативная симптоматика.

ШКАЛА ПРОДУКТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИМПТОМОВ

(по степени утяжеления)

Продуктивные симптомы

1. невротические и неврозоподобные симптомы

2. дереализационно- депресонализационный   синдром

3.   иллюзии

4. бредовые синдромы

5.   псевдогаллюцинации

6.   галлюцинации

7. синдромы помрачения  сознания

 Негативные симптомы

 

1.   астенизация личности (постоянная утомляемость)

2.   чувство измененности собственного «Я»

3.   «личностные сдвиги»

4. изменение личности  по типу  «Фершробен» или «чудаковатость»  

5.   эмоциональная редукция

6.   психэстетическая пропорция (по Кречмеру) или феномен дерева - стекла (по   Ганнушкину)

7.   нарастающий аутизм

8.   редукция энергетического потенциала (по Конраду)

9. формальные расстройства мышления: ментизм, разорванность, шперрунг и др.

10.   распад речи и явление шизофазии

11.   формирование апатико-абулического состояния

Патогномоничных симптомов, т.е. имеющих абсолютное диагностическое значение,для шизофрении не описано. Диагноз строится на выявлении особенностей заболевания, выделенных         Э. Крепелином и Э. Блейлером. Это

специфические личностные изменения (негативные симптомы) и явления

дискордантности психики.

Особенности клиники шизофрении заключаются в следующем:

1. Для шизофрении характерны  псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации  не

характерны, однако встречаются в крайне редких случаях.

2. Для шизофрении характерны  вербальные галлюцинации. Зрительные  галлюцинации

не характерны, однако встречаются в крайне редких случаях и свидетельствуют о

выраженной остроте психотического состояния.

3. Синдром психического  автоматизма Кандинского-Клерамбо предпочтительно

встречается при шизофрении и имеет важное диагностическое значение. В редких

случаях синдром Кандинского-Клерамбо встречается при органических болезнях

мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Классификация В.А. Снежневского (расширительная концепция шизофрении).

В основу классификации положен тип течения заболевания.

Снежневский выделяет три типа течения шизофрении:

1. Непрерывный тип течения.

2. Приступообразно-прогредиентный или шубообразный тип течения.

3. Периодический (рекуррентный, возвратный) тип течения.

Разница между приступообразно-прогредиентным и периодическим типами течения

заключается в том, что при приступообразно-прогредиенном типе после каждого

перенесенного приступа отмечаются заметные изменения личности, как бы

ступенеобразное снижение личности. При периодическом типе течения заметные

изменения личности появляются лишь после пятого приступа, а межприступный

период отличается высоким качеством ремиссии, что позволяет называть его

интермиссией.

Клинические формы и варианты в рамках непрерывного типа течения:

Ядерные формы

1. Простая форма.

2. Кататоническая форма

3. Гебефреническая форма

4. Юношеская параноидная  шизофрения

Другие формы

5. Параноидная шизофрения (выделяют бредовый и галлюцинаторный  варианты).

6. Малопрогредиентная шизофрения (выделяют неврозоподобный и

психопатоподобный варианты)

Клинические формы и варианты в рамках приступообразно-прогредиентного типа

течения:

1. Параноидная форма

2. Депрессивно-параноидная форма

3. Острая паранойя

4. Остро возникающий синдром  Кандинского-Клерамбо

5. Люцидная кататония

6. Амбулаторные сдвиги

Клинические формы и варианты в рамках периодического типа течения:

1. Циклотимическая форма

2. Циркулярная форма

3. Депрессивно-параноидная форма

4. Онейроидно-кататоническая форма

5. Гипертоксическая шизофрения (фебрильная шизофрения или смертельная кататония)

Наиболее благоприятный тип течения - периодический. Наиболее тяжелый

непрерывный тип течения (ядерные формы). При приступообразных типах течения

возможны спонтанные ремиссии. При непрерывном типе течения возможны только

лекарственные ремиссии, необходима постоянная терапия. В случае отмены

лечения симптоматика вновь обостряется.

Описание клинических вариантов в рамках непрерывного типа течения:

Ядерные формы

Для ядерных форм шизофрении характерно следующее:

1. Быстро меняет структуру  личности. Характеризуется ранним  началом (в

основном в подростковом возрасте), как правило, с негативной симптоматики,

быстрым снижением энергетического потенциала, эмоциональной парадоксальностью

(феномен «дерева и стекла»)

2. Определенные расстройства  мышления (паралогическое мышление, рефлексия,

которая носит нелепый характер).

3. Малая курабельность больных.

4. Раннее формирование  шизофренического дефекта. Через 2-3 года течения

заболевания больной начинает вести «растительный образ жизни».

5. Выражен полиморфизм  симптоматики.

6. Неразвернутость симптоматики.

7. Невозможность реабилитационных  мероприятий (трудоустройство, обучение).

Простая форма (психопатоподобная).

Начало в 13-17 лет. На первый план выступают изменения личности. За короткий

срок теряется личностная индивидуальность. Быстро наступает падение

работоспособности. Подростки начинают больше времени тратить на выполнение

домашних заданий, но большого эффекта это не приносит. Часто врачи и педагоги

объясняют это пубертатным сдвигом, но в дальнейшем больные совсем не могут

учиться. Академические отпуска не дают результата. Иногда такие больные

начинают увлекаться каким-нибудь делом (синдром несвойственных увлечений) или

разработкой абстрактных проблем (синдром философской интоксикации). Все эти

увлечения оказываются непродуктивными. Больной ничего не усваивает из того,

что изучает. Иногда подобные увлечения становятся стереотипными. Например,

посещения кино или театра становятся стереотипными. Затем присоединяются

эмоциональные расстройства. Больные становятся «чужими» в семье, не имеют с

родными никаких связей. Имеет место феномен «дерева и стекала». Часто

отмечается грубое психопатоподобное поведение с агрессией, которая

направлена, как правило, на ближайших родственников. Собственные поступки не

вызывают эмоциональных переживаний. Постепенно больные перестают следить за

порядком в жилище, за одеждой. Становятся грязные, запущенные. При этом

бывают нерезко выраженные аффективные нарушения на уровне циклотимических.

Появляется расторможенность влечений. При субдепрессиях - дромомания,

дипсомания. При гипомании сексуальная, пищевая расторможенность.

Психопатоподобное поведение становится все более грубым. На поздних этапах

могут появляться рудиментарные бредовые идеи. Психотическая симптоматика

полиморфна и фрагментарна, длится от нескольких часов до нескольких суток.

Позднее может появляться люцидно-кататоническая симптоматика.

Гебефреническая форма.

Начинается в 13-17 лет с негативных симптомов - изменений личности, падения

энергетического потенциала, эмоционального снижения. На фоне этих негативных

симптомов развивается гебефренический психоз. Если появляется кататоническая

симптоматика, то в виде возбуждения или субступора. Все симптомы не достигают

вершины, сглаженные. У таких больных могут быть соматические стигмы -

субфебрильная температура тела, землисто-желтый цвет кожи. Повышается

билирубин (стигмы длятся около недели). Гебефрения описана Геккером, поэтому

эта форма шизофрении называется Геккеровской формой. Экзогенные вредности

(алкоголизация, травмы головы) ускоряют течение заболевания. Наличие

кататонических симптомов указывает на злокачественность психоза.

Кататоническая форма (люцидная кататония).

Начало наиболее часто в 14-17 лет. На фоне нарастающих изменений личности

возникает кататонический психоз часто с мышечным оцепенением, в результате

последнего быстро развиваются контрактуры, которые плохо разрабатываются.

Юношеская параноидная шизофрения.

Начинается в 17-18 лет с негативной симптоматики, на фоне которой появляется

продуктивная симптоматика - неврозоподобная, психопатоподобная, бредовая и

галлюцинаторная.

n   неврозоподобная симптоматика - наиболее часто это навязчивости. Они

разнообразны, быстро и легко меняют свое содержание. Быстро присоединяются

ритуалы. Ритуалов становится много, в них начинают вовлекаться другие люди.

За тем навязчивости блекнут, дезактуализируются, остаются одни ритуалы.

n   психопатоподобные расстройства характеризуются склонностью к воровству,

алкоголизации, сексуальной распущенности, бродяжничеству. Поведение крайне

антисоциально. Больные бездеятельны, воруют деньги у близких, лживы. Иногда

внешний облик больного может производить впечатление дурашливого.

В ряде случаев болезнь может начинаться с паранойяльной симптоматики.

Бредовые идеи по детски несостоятельны. Часто встречаются дисморфоманические

идеи. Больные считают себя некрасивыми, стараются исправить свои мнимые

недостатки, начинают худеть и т.д. Часто возникают бредовые идеи обыденного

содержания - «плохо относятся родные», «хотят от него избавиться».

Встречаются ипохондрические бредовые идеи - «болен туберкулезом, сифилисом»,

в качестве причины болезни выдвигается какая-либо нелепая причина, например,

занятие онанизмом. Затем после периода тревожного возбуждения с идеями

преследования, отношения развивается синдром Кандинского-Клерамбо.

Галлюциноз, часто встречающийся в клинической картине, течет очень долго и

плохо поддается лечению. Иногда встречаются включения кататонической

симптоматики или дурашливости. Далее развивается парафрения. Парафрения носит

характер экспансивной, затем развивается галлюцинаторная парафрения, а затем

конфабуляторная парафрения.

Конечное состояние характеризуется шизофазией, переходяшей в инкоггеренцию, в

которой эпизодически звучат обрывки парафренного бреда.

Другие формы непрерывного типа течения.

Параноидная шизофрения.

I вариант дебюта. Начинается  с паранояльного бреда. Первые проявления

болезни бывают в виде сверхценных идей. Больной сосредоточен на этих идеях,

постоянно анализирует реальные факты. В дальнейшем формируется целая система

умозаключений, которая носит реальный характер. Система сверхценных

умозаключений характеризуется целым рядом предположений, доказывающих

сверхценные идеи. С этого момента формируется сверхценный бред (параноический