Шизофрения

синдром по Смулевичу). Бредовая система основана на первоначальном факте, в

дальнейшем первоначальный факт дезактуализируется и забывается. Далее

развивается паранойя (содержание идей уже не имеет ничего общего с

реальностью). Больной становится обстоятельным, говорит громким голосом,

аффективно напряжен, идеи не поддаются коррекции.

Если паранойя развивается у «органика», то бред дальнейшего развития не

получает.

Монотематический бред прогностически более благоприятен, чем политематический

бред.

Иногда паранойя развивается через этап тревоги, бредового настроения,

бредового восприятия. Такой бред более кататимный и проходит через этап

бредового катарсиса.

Для паранойи характерны определенные изменения личности. Больной становится

обстоятельным в том, что касается фабулы бреда, затем становится

обстоятельным во всем. Часто применяет уменьшительно-ласкательные слова.

Стеничен, убежден в правоте своего дела. Аффект монотонен. Меняется

активность больного. За этапом стеничности следует этап пассивности,

«паранойя борьбы» переходит в «паранойю совести» («пусть это останется на

«их» совести»). Меняется склад личности - больной ригиден, появляются черты

эмоционального дефекта. Больные становятся педантичными, что похоже на

педантичность эпилептика.

II вариант дебюта. Иногда  педантичность формируется на  основе

неврозоподобной симптоматики - навязчивостей. Быстро возникают ритуальные

действия, которые свято выполняются больным в определенной последовательности.

Нарушение последовательности или невыполнение ритуалов совершенно недопустимо

для больного. Перед возникновением навязчивостей как правило никакой

симптоматики не выявляется.

III вариант дебюта. Истерический  дебют. Истерические расстройства

однотипные. Психогенный повод для таких расстройств может быть очень мелким,

несущественным. Изменения личности - шизоидизация личности. Больные замкнуты,

однообразны, что не характерно для истериков.

IV вариант дебюта. Есть  вариант, когда навязчивости и  истерические

реакции возникают одновременно, объединяются. Считается, что подобное сочетание

вообще характерно для эндогенных процессов.

V вариант дебюта. Астено-ипохондрическое состояние, в структуре которого

имеют место сенестопатические расстройства. Вся симптоматика сочетается с

выраженной астенией - «астения без астении» - когда очень много жалоб и явная

несоразмерность между напряжением аффекта и астенией.

VI вариант дебюта. Болезнь  начинается с явлений деперсонализации. Чувства

расщепленности, отчужденности собственного «Я».

Если инициальный период длился несколько лет, то говорят о малопрогредиентной

шизофрении. Диагноз может быть изменен.

В дальнейшем присоединяются автоматизмы и развивается синдром Кандинского-

Клерамбо.

Если дебют заболевания был паранойяльным, то суть фабулы бреда остается в

структуре синдрома Кандинского-Клерамбо. Постепенно развивается симптом

Сегласа (или симптом «марионетки»).

На этапе синдрома Кандинского-Клерамбо болезнь может существовать в каком-

либо из двух вариантов:

Галлюцинаторный вариант когда в клинической картине преобладают

псевдогаллюцинации.

Параноидный вариант, когда в клинической картине преобладает бред воздействия.

На начальном этапе формирования синдрома Кандинского больной крайне тревожен,

возбужден, мечется, не находит себе места. По мере нарастания эмоционально-

волевого дефекта больной становится спокойнее, о своих переживаниях

рассказывает обыденно. Иногда встречается инвертированный вариант синдрома

Кандинского-Клерамбо - обычно фон настроения повышен, больной считает себя

способным воздействовать, узнавать чужие мысли и т.п. Часто это начало

парафренизации.

Далее следует парафренный этап болезни.

За параноидным вариантом обычно следует систематизированная парафрения. В ней

будет просматриваться фабула паранойяльного этапа и синдрома Кандинского.

Далее присоединяется бред величия. Такое развитие бреда впервые описано

Маньяном.

За галлюцинаторным вариантом обычно следует галлюцинаторная парафрения.

Возможно также развитие фантастической парафрении (в бреде величия возникают

фантастические переживания) и конфабуляторной парафрении (больной

рассказывает о нелепых фантастических событиях своей жизни без истинного

нарушения памяти).

Конечным этапом болезни является состояние с шизофазией, симптомом монолога.

Шизография может проявляться несколько ранее шизофазии. Такое состояние

сопровождается явлениями эмоционально-волевого дефекта и может длиться очень

долго.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения.

Характеризуется незначительной прогредиентностью, небольшим объемом

психопатологических нарушений.

При малопрогредиентной шизофрении всегда есть стержневой синдром, который

проходит через все заболевание и определяет форму болезни.

Если появляются аффективные расстройства - депрессия или мания, то

заболевание следует рассматривать в рамках приступообразно-прогредиентной или

периодической шизофрении.

Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении не глубокие, нерезко

выраженные,  не достигают полного дефекта.

Неврозоподобная малопрогредиентная шизофрения.

Для нее характерно появление навязчивостей и навязчивых страхов - фобий.

Навязчивости и фобии редко меняют свою фабулу, они более или менее

однообразны. Навязчивостей может быть много. Могут одновременно

сосуществовать взаимоисключающие по содержанию фобии, например, клаустрофобия

и агорафобия. Фобии «обрастают» множеством ритуальных действий. Через какой-

то значительный промежуток времени (15-20 лет) обсессии теряют свою

значимость. Ритуалы становятся самоценными. Ритуальные действия при

малопрогредиентной шизофрении в отличие от обычных ритуалов сложные, часто

носят нелепый характер, часто с вовлечением других людей. В дальнейшем

теряются признаки навязчивостей (т.е. прекращается борьба с ними,

утрачивается чуждость их для личности). Как правило, навязчивости не

трансформируются в бредовые идеи. Некоторые авторы допускают наличие

депрессии, но, как правило, депрессия вторична за счет фобий.

Первичных больных обычно начинают лечить транквилизаторами, если эффекта нет,

то переходят на нейролептики - стелазин, затем на галоперидол. Нейролептики

начинают назначать с малых доз. На фоне лечения обычно степень страха

снижается, но навязчивости не исчезают.

Ипохондрическая форма малопрогредиентной шизофрении.

Латентный период характеризуется общим соматическим дискомфортом - слабость,

головная боль, какие-то локальные неприятные ощущения. Отмечается

непереносимость психических и соматических нагрузок.

Манифестный период характеризуется формированием выраженных соматоформных

расстройств. Это сенестопатии, сенесталгии, необычные ощущения в области

сердца. Может быть нарушение походки, какая-то неустойчивость. Больные

жалуются на зыбкость почвы (это больные с внутренним головокружением).

Извращается акт дыхания. Отсутствует удовлетворенность вдохом. Могут

возникать ощущения каких-то перегородок между легкими. Это эндогенные

расстройства - первые зарницы деперсонализации (искажения собственного «Я» в

соматической сфере). В это время формируются страхи, внешне это проявляется в

тревоге. Больной рассказывает, что изменилась работа сердца, мозга и т.д.

Появляются вагоадреналовые расстройства (побледнение, повышение А.Д., сухость

во рту). Больные сосредоточены на работе внутренних органов, на

физиологических отправлениях. Внутренним миром таких больных становятся

размышления о собственном теле. Деятельность больных направлена на создание

условий для здоровья - выполнение назначений врача, соблюдение режима.

Отмечается эгоцентризм, сужение круга интересов. Больных не интересуют другие

люди, отношения в собственной семье их тоже не интересуют. Больные ригидны,

оберегают себя от неблагоприятных внешних воздействий. Тяжесть состояния с

годами нарастает. Нарастает психическая астенизация. Нарушаются

коммуникативные функции. С целью охраны здоровья больные меняют стиль жизни.

Бросают умственную работу, предпочитают физический труд. Снижается уровень

социальной адаптации. Состояние определяется общим снижением психической

деятельности.

В некоторых случаях преобладают сенестопатии и занимают доминирующее

положение в клинической картине. Сенестопатии начинаются с верхних частей

тела и с течением болезни постепенно, спускаясь до ног, приобретают тотальный

характер. Сенестопатические ощущения носят нелепый характер (больные жалуются

на нарушения движений во всем скелете, на то, что что-то выворачивается в

костях, в мозге, что-то ворочается в черепе. Больные не могут ходить, требуют

провожатого. Бредовой переработки переживаний нет. Не появляется синдром

Кандинского-Клерамбо. Иногда могут появляться сверхценные идеи, не

достигающие степени бреда.

При этой форме шизофрении играют большое значение преморбидные свойства

личности.

Эта форма наиболее злокачественная из всех форм малопрогредиентной шизофрении.

Астеническая форма малопрогредиентной шизофрении.

Заболевают определенные личности - астеники. Начинается болезнь с

астенических жалоб - раздражительность, слабость, усталость, недомогание.

Больные много жалуются на эти явления. На самом деле астении нет. Больные

также создают себе определенный стиль жизни. Если ему предлагается работа,

больной тревожится справится ли он. Постепенно больной вырабатывает

определенную жизненную систему, о которой старается никому не

распространяться, но если настоять, то расскажет. Эти больные тоже становятся

ригидными, стараются не менять стереотип жизни. Если такой больной

удерживается в жизни, то терапевтические мероприятия не требуются.

NB! Ипохондрическую и астеническую  формы малопрогредиентной шизофрении

можно считать разновидностями неврозоподобной шизофрении.

Психопатоподобная форма малопрогредиентной шизофрении.

Характеризуется наличием шизоидной личности. Присутствуют все признаки

шизоидной психопатии. В отличие от психопатии есть прогредиентность, феномен

нарастающей шизоидизации личности. У таких больных своеобразный почерк,

своеобразное мышление - несколько витиеватое, неловкая походка. Движения

угловатые. Одежда странная. Встречаются патологические увлечения. У таких

больных своеобразный, непонятный для окружающих образ жизни. Постепенно такие

больные становятся чудаками.

Паранойяльная форма малопрогредиентной шизофрении.

Характеризуется  паранойяльным бредом, система которого со временем

расширяется. По фабуле это бред преследования, изобретательства,

реформаторства, бред ревности, любовный бред, бред иного происхождения и др.

Если присоединяется другой бред по фабуле, то прогностически это худший

вариант.

Приступообразные варианты течения шизофрении.

Периодическая (рекуррентная, возвратная) шизофрения.

Характеризуется наличием шизоаффективных приступов, которые имеют склонность

к повторению с четко очерченной фазностью и наличием интермиссий. Приступы

могут останавливаться на любом этапе своего развития. Последним определяется

клинический вариант периодический шизофрении.

На ранних этапах развития шизоаффективного приступа появляется определенный

набор симптомов.

I Этап соматовегетативных  расстройств с изменением аффективной  сферы.

Преобладают соматовегетативные расстройства - это упорные головные боли,

повышение АД, потливость, сухость кожи, бессонница. Аффект очень неустойчив.

Эпизодически появляется то экзальтация, то слезы. Это этап амбулаторный и

длится около шести месяцев.

II Этап бредового настроения.

Наступает усложнение клинической картины. Появляется страх, особенно если

имеет место депрессия, смутное беспокойство, тревога, ожидание беды. Ночной

сон нарушается еще больше. Резко снижается работоспособность.

III Этап аффективно-бредовой  дереализации и деперсонализации.

Характеризуется растерянностью, больной не понимает, что с ним случилось и

что происходит вокруг. Развивается острый чувственный бред -

интерметаморфозы, метаморфозы, двойника, сипмтом Фреголи, манихейский бред

(синдром Капгра). В поведении больного наблюдается недоумение, вопросительный

характер речи. Нарушается ориентировка в месте и в лицах (бредовая

дезориентировка). Обстановка и собственная личность расцениваются по

бредовому. Идет дальнейшее усложнение симптоматики. Как правило больного

госпитализируют на этом этапе.

IV Этап фантастической  бредовой дереализации и деперсонализации.

На этом этапе все начинает приобретать фантастический характер. Появляются

кататонические расстройства в виде возбуждения, субступора или ступора с

восковой гибкостью и наличием фантастического бреда.

V. Этап автоматизмов.

На этом этапе появляются автоматизмы. Больные считают, что о них говорят по

радио, телевизору, транслируют их мысли, потому что они связаны с какой-

нибудь иностранной разведкой.

VI. Этап галлюцинаторно-фантастической  бредовой дереализации и деперсонализации.

Развивается онейроидное помрачение сознания. Больные как при сновидениях