Шизофрения

видят сказочные фантастические события. Переживания обычно захватывают

космос, какие-то другие миры. Структура аффективного синдрома исчерпывается

депрессией со ступором и негативизмом или манией с импульсивным поведением.

Внутренняя жизнь таких больных очень богата. При исчезновении галлюцинаторно-

фанастической бредовой дереализации и деперсонализации больные рассказывают о

своих переживаниях. Явлений конградной амнезии нет, как при нарушениях

сознания по степени выключенности.

Развитие приступа может остановиться на любом из этих этапов.

Чем типичнее развивается приступ, тем лучше прогноз.

Если приступы исчерпываются депрессиями, это говорит об очень благоприятном

течении заболевания. При первых таких приступах обычно ставят диагноз

монополярного аффективного расстройства.

Если преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика, то прогноз хуже.

Если присоединяется синдром Кандинского-Клерамбо, то течение крайне

неблагоприятное, часто переходит в непрерывный тип течения.

Фебрильная шизофрения (смертельная кататония, гипертоксическая шизофрения).

Возникает на высоте онейроидно-кататонического шизоаффективного приступа в

рамках периодической шизофрении. Повышается температура тела до 38 гр., на ряду

с этим появляются соматические симптомы. Повышенная температура тела держится

от нескольких дней до 1 месяца. Характер лихорадки крайне неправильный. В

утренние часы температура, как правило, выше, чем в вечерние. Это легкий

приступ фебрильной шизофрении. Иногда на фоне онейроидно-кататонического

приступа также повышается температура тела, возбуждение меняет характер и

становится похожим на аменцию. При аментивноподобном возбуждении аффект более

стойкий, чем при обычной аменции. При аментивноподобном возбуждении

кататонические симптомы текут по своим законам на протяжении всего периода

аментивноподобного возбуждения. При аментивноподобном возбуждении высказывания

больных носят фантастический характер, а при аменции высказывания конкретные.

При истинной аменции сначала развивается помрачение сознания, а затем

кататония. При шизофрении сначала кататонические симптомы, а затем

аментивноподобное возбуждение. При аментивноподобном состоянии нет такого

помрачения сознания, как при аменции. При аментивноподобном состоянии

помрачение сознания онейроидное. Температура тела достигает очень значительных

цифр 38-400 С. Продолжительность такой лихорадки не более двух

недель. Появляется землисто-желтый цвет кожи, снижается вес тела. Появляется

лихорадочный блеск глаз. Губы становятся сухими, язык обложен белым налетом.

Развиваются обильные кровоподтеки. Затем развивается хореоподобное возбуждение,

которое характеризуется ритмическим подергиванием мышц головы, шеи, рук, груди.

Это возбуждение развивается на фоне аментивноподобного возбуждения,

сочетающегося с кататоническими симптомами. Температура тела увеличивается до

такой степени, что уже невозможно уловить ее верхних границ. Иногда температура

внезапно падает до субфебрильных цифр. Это неблагоприятный фактор. Внешний вид

больных похож на таковой при аменции.

Иногда первый приступ шизофрении может быть гипертоксическим. Обычно первый

приступ протекает легче, чем последующие.

Изменения гомеостаза при фебрильной шизофрении.

При онейроидной кататонии:

АД - повышается

t0 С - повышается

Лейкоциты - кол-во повышается

Лимфоциты - N

Мочевина - N

Билирубин - N

Остаточный Азот - N

При аментивноподобном возбуждении:

АД - может не изменяться

t0 С - крайне высокая

Лейкоциты - кол-во или в N, или снижается

Лимфоциты - кол-во повышается

Билирубин - повышается

Мочевина - снижается

Остаточный азот - повышается

При гиперкинезах:

АД - снижается

t0 С - крайне высокая

Лейкоциты - кол-во повышается

Лимфоциты - кол-во снижается

Билирубин - повышается

Мочевина - повышается

Остаточный азот - повышается

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении.

Для приступов приступообразно-прогредиентной шизофрении типична весьма

разнообразная продуктивная симптоматика, которая, как правило, сочетается с

аффективными расстройствами. Приступ может быть представлен любыми

психотическими симптомами за исключением тех, что не встречаются при

шизофрении. Клинический вариант болезни определяется ведущим в клинической

картине психопатологическим синдромом. Особенностью данного варианта шизофрении

является то, что после перенесенного приступа болезни отмечаются клинически

заметные изменения личности по шизофреническому типу (как то аутизация,

снижение энергетического потенциала личности, обеднение эмоций и ослабление

воли). Иногда подобные изменения личности возникают без предшествующего психоза

или следуют за стертой не развернутой продуктивной симптоматикой. Подобные

состояния называются амбулаторными сдвигами.

Классификация шизофрении в соответствии с Международной классификацией болезней

10-го пересмотра (эклектическая, прагматическая концепция шизофрении).

Классификация шизофрении в МКБ-10 значительно отличается от той, что принята

в отечественной психиатрической школе не только разделением форм заболевания,

но и диагностическими подходами. В связи с этим следует обратить внимание на

следующее.

В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав

граждан при ее оказании» диагноз психического расстройства должен

формулироваться и шифроваться на основании Международной классификации

болезней. С 1 января 1999 г. введена в действие на территории РФ

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс V

«Психические и поведенческие расстройства и расстройства поведения» (F00-F99)

МКБ-10 практически полностью построен по аналогии с классификацией

психических расстройств DSM-IV-R Американской Психиатрической Ассоциации и

отличается от последней лишь в деталях. Введение в действие классификации

МКБ-10, по мнению значительного числа психиатров сыграла весьма неоднозначную

роль в развитии отечественной психиатрии. Следует признать, однако, что

взгляды отечественных психиатров, основанные на официально принятой

нозологической концепции, главенствующие до введения  МКБ-10 сегодня являются

анахронизмом. Существует мнение, что это достаточно затруднительное и в

теоретическом и в этическом плане, положение возможно исправить разработав

национальную классификацию психических болезней, которая могла бы

существовать параллельно с официальной классификацией МКБ-10. К сожалению,

национальной классификации душевных болезней до настоящего времени не

существует.

F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

/F20/ Шизофрения

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и

характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или

сниженным аффектом. Как правило сохраняется ясное сознание и интеллектуальные

способности, хотя с течением времени могут появляться некоторые когнитивные

нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные

функции, которые придают здоровому человеку чувство своей индивидуальности,

неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли,

чувства и действия как будто становятся известными другим или ими

разделяются. В таких случаях может развиваться разъяснительный бред, будто

существуют естественные и сверхъестественные силы, которые воздействуют,

часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут

рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые

галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также

часто нарушается: цвета или звуки могут оказаться необычно яркими или

качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться

более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность

также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к

мысли, что повседневные ситуации обладают необычным, чаще зловещим значением,

которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным

нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты

какой-либо общей концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной

психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые

более адекватны для данной ситуации. Таким образом мышление становится

нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей

и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных

появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с

капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут

проявляться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические

расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями

поведения и постепенным с нарастающим развитием странных идей и поведения.

Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим

образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В

некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях,

выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины

заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более

позднему началу болезни.

Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей

целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются

важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к

движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям;

бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения

больного или обсуждения его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов,

исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной

социальной культуры и совершенно нереальны по содержанию, такие как

идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о

сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или

об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации, любой сферы, которые сопровождаются нестойкими

или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального

содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут проявляться

ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут

привести к разорванности или несообразности в речи, или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или

восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор;

з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи,

слаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к

социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть

очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической

терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что

проявляется утратой интересов, не целенаправленностью, бездеятельностью,

самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Диагностические указания:

Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум,

одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего

к группе а)-г), или двух симптомов из д)-и), которые должны отмечаться на

протяжении большей части эпизода длительностью один месяц и более. Состояния,

отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от

того, находился больной на лечении или нет) должны быть квалифицированы как

острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2x) или

перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного

периода.

Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становиться очевидным, что

продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на

протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся:

утрата интереса к работе, социальной деятельности, к своей внешности, к

гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой

степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания,

критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к

вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному

непсихотическому этапу.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных

или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не

предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные

симптомы развиваются одновременно,  равномерно представлены, следует ставить

диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-), даже если бы шизофренические

симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать